“分消走泄”法在湿热病治疗中的应用

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待正气得续，又与邪争，则又发热， 所以恶寒与发热往来交替出现。足少 阳经行于胸胁部，邪郁少阳，经气不 利，所以胸胁为胀满所苦。少阳枢机 不利，木不疏土，脾胃升降失司，所 以静默不欲饮食。木郁化热、化火， 母病及子，上扰心神，则心烦。木郁 乘土，胃气上逆，则喜呕。胆热上蒸， 胆汁上溢，则口苦。胆热伤津，则咽 干。胆火循经上扰于目，则眩。
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如温胆汤之走泄”，短短一句话，理、 法、方、药俱备。因为湿热病的病变 机理是湿邪阻滞三焦，上下气机不通， 所以治疗采用分消走泄之法，以祛除 湿邪，宣通上、中、下三焦气机。分 消走泄法中的“消”字与“泄”字， 是指消除湿邪，使之泄出体外。“分” 字，则是指出祛湿之法并非一条途径， 而是要因势利导，从不同部位给湿邪
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通过三焦的气化功能可以使阳气和水 液敷布周身，直达腠理，以充养人体。 手、足两少阳经虽有所分工，但又密 切相关，气机表里出入条达，则上下 升降通畅；气机上下升降通畅，则表 里出入条达，二者相辅相成，相互为 用。如果气机出入障碍，则升降必然 阻滞；反之，气机升降阻滞，则出入 也必然发生障碍。气机的出入与升降 之间的关系，可以用“╬”字来表示，
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叶氏为什么用“亦如”二字把他们联 系起来呢？关于这个问题，叶氏在文 中未作解释,而清代的何秀山在《通俗 伤寒论》蒿芩清胆汤的按语中阐发颇 为深刻，他说：“足少阳胆与手少阳 三焦合为一经。其气化，一寄于胆中 以化水谷，一发于三焦以行腠理。若 受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆 中相火乃炽。”这段话是讲，胆经与 三焦经同属少阳，所以“合为一经”。
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都不外以疏利调和气机，解除滞障为
目的。具体而言，在和解法的大范围 内，和解表里法适用于足少阳胆的病 变，分消走泄法适用于手少阳三焦的 病变。这是因为，两少阳经虽然有共 同主司气机升降出入的密切联系，但 毕竟又有手少阳与足少阳之分，在病 变过程中，气机失常又有偏于表里出 入失常与偏于上下升降失常的区别。
上六味，咀，以水八升，煮 取二升，分三服。阳经也”，以此方主治“胆虚
寒”证。 但是，其证其方以胆虚寒立
论似颇为费解，所以后世医学家对此
方的运用颇有发挥。宋代陈言（无择）
在其所
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著的《三因极一病证方论》中对孙氏原 方有所改动，仍然名为温胆汤，其方剂 组成是：
半夏 竹茹 枳实面炒，各二两 陈皮三两 甘草一两，炙 茯苓一两半
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所说的“具流动之品可耳”。综上所 述，分消走泄法，是指用祛湿行气的 药物，因势利导，使弥漫于三焦的湿 邪分道而消，泄出体外。
叶氏文中所说的“杏、朴、 苓等类”，是列举因势利导祛除三焦 湿邪的代表药物。杏仁苦温，降肺气 而作用于上焦，使肺气行则水道通； 厚朴苦辛温，燥湿行气，宣畅中焦； 茯苓甘淡平，健脾利湿，导湿邪下行，
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是不通便而大便通，不利尿而小便利， 不发汗而汗出。由此可见，小柴胡汤 是手、足少阳同治而偏重于和解足少 阳表里之半的代表方剂。
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三、分消走泄法的代表方剂 ——温胆汤
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外感湿热邪气而致的湿热病， 初起多以湿邪为主，呈湿热裹结，热 蕴湿中之态。因湿性粘腻，氤氲弥漫， 阻滞气机，所以容易导致三焦气化失 权，水道不通的病变，其治疗当然应 从祛除湿邪，通利三焦水道入手，所 以叶氏提出“此则分消上下之势”的 治法。至于具体方药的运用，他又明 确指出“如近时杏、朴、苓等类，或
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疏调足少阳胆经气机的表里出入为主， 又兼顾手少阳三焦经气机的上下升降。 《伤寒论》第230条说，服用小柴胡汤 之后，可使“上焦得通，津液得下，胃 气因和，身濈然汗出而解”。这是因为， 服用小柴胡汤后，足少阳胆经气机表里 出入条达，从而使手少阳三焦经气机上 下升降通畅，则上焦宣通，中焦和畅， 津液四布，其下行则大便可解，小便通 利，其发布于腠理则濈然汗出。
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叶天士在《叶香岩外感温热篇》 第7条说：“再论气病有不传血分，而 邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼 则和解表里之半，此则分消上下之势， 随证变法，如近时杏、朴、苓等类， 或如温胆汤之走泄。因其仍在气分， 犹可望其战汗之门户，转疟之机括。” 由文中所述“气病有不传血分，而邪 留三焦”可知其病变属三焦气分证。
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茯苓淡渗，健脾以升清，利尿以逐邪。
方中诸药配伍，行气机，祛痰湿，通
三焦而清胆热。方中的药物，以行气
化痰祛湿为主，治在手少阳三焦而不
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所以，少阳病的治法虽然都必须采用 和解法，但叶氏指出二者又有“和解 表里之半”与“分消上下之势”的不 同。因其证候有异，所以又应当在和 解法的大前提下灵活变通，也就是叶 氏所说的“随证变法”。
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二、和解表里法的代表方剂 ——小柴胡汤
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“彼则和解表里之半”，是伤 寒少阳病的治法，代表方剂是小柴胡 汤。《伤寒论》第96条说：“伤寒五、 六日，中风，往来寒热，胸胁苦满， 嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦 而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞 鞕，或心下悸，小便不利，或不渴， 身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。” 《伤寒论》第263条说：“少阳之为病， 口苦，咽干，目眩也。”
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少阳为人体气机升降出入的枢纽，所 以有“少阳为枢”之说。足少阳胆经 从横向主半表半里，为气机表里出入 之枢，它的气化功能是疏泄胆汁，参 与水谷的消化，同时胆的疏泄功能还 可以促进脾胃的消化吸收功能，即木 能疏土。手少阳三焦经从纵向贯通上、 中、下三焦，为气机上下升降之枢， 它是人体阳气和水液运行的通道，
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影响，出现气机升降出入失常的病证。 所以，治疗气机升降出入失常的手、 足少阳病变，都必须采用和解法。依 笔者之见，“和”，是指调和气机； “解”，是指解除滞障。所谓和解法， 就是调和气机，解除滞障的治法。和 解法的治疗范围相当广泛，有和解表 里、调和肝脾、调和胃肠、分消走泄、 开达募原等具体治法，但总体来说，
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从小便而驱。王孟英在叶氏这一条的 按语中说“杏仁开上，厚朴宣中，茯 苓导下”，就指出了这三味药合用， 可共奏通利三焦，分消走泄之功。不 过，笔者认为，王氏所说的“宣中” 的“宣”字，往往用于“宣肺”，在 这里不如称为畅中。其 “导下”的 “导”字，往往用于通导大肠，在这 里不如称为渗下。合而言之，杏、朴、
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郁实而不谧也；痰气上逆者，土家湿 热反乘而木不得升也。如是者，首当 清热及解利三焦。方中以竹茹清胃脘 之阳，而臣以甘草、生姜，调胃以安 其正，佐以二陈，下以枳实，除三焦 之痰壅，以茯苓平渗，致中焦之清气， 且以驱邪，且以养正，三焦平而少阳 平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁 而和者乎？
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《伤寒论》中的少阳病，是以足少阳胆 为主，但也涉及手少阳三焦。由条文 中可以看出，少阳病的临床特点不似 太阳病与阳明病有经证与腑证之分， 而是发病即呈经腑同病。往来寒热， 是因寒邪侵袭半表半里，导致足少阳 枢机不利，气机出入失常所致。正气 出表与邪争则发热，但少阳为稚阳， 与邪争则阳气伤而无力抗邪，以致邪 阻气机，正气不得出而恶寒，
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苓三药，有开上、畅中、渗下之功。 还应当看到，叶氏所指的这三味药， 是举例而言，临床使用可随证灵活变 通，不必拘泥，如开上也可以用苏叶、 藿香，畅中也可以用苍术、半夏、蔻 仁，渗下也可以用泽泻、薏苡仁等。
叶天士在条文中所说的“或
如温胆汤之走泄”这句话，明确地指
出了温胆汤是分消走泄法的代表方剂。
上锉散，每服四大钱，水一盏 半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食 前服。
陈氏之方在孙氏原方基础上加 茯苓、大枣而减生精品姜课件 之量，遂为后世所
对于此方的功用，清代罗美（东逸） 在《古今名医方论》中阐发颇为精详， 他说：“胆为中正之官，清静之府， 喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁， 盖东方木德，少阳温和之气也。若夫 病后，或久病，或寒热甫退，胸鬲之 余热未尽，必致伤少阳之和气，以故 虚烦惊悸者，中正之官以熇蒸而不宁 也；热呕吐苦者，清静之府以
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在伤寒少阳病的主症中，“嘿嘿不欲
饮食”、“喜呕”虽是胃气上逆的表
现，但究其机理，则是中焦痞塞，气
机升降失常所致。所以其或有症中可
见三焦气化不利，水道失于通调所产
生的诸兼症，如：三焦气滞，水饮蓄
结胁下，可见“胁下痞鞕”；水饮停
于心下，可见“心下悸”；三焦水道
不通，膀胱气化不利，可见“小便不
利”等。
胆热内扰，则虚烦惊悸不宁；胆热犯 胃，则热呕吐苦；土壅木郁，液聚成 痰，胃失和降，则痰气上逆。论其治 法，则“首当清热及解利三焦”。清 热，应当从足少阳胆入手；解利之法， 则是针对手少阳三焦而用。方中以苦 寒的竹茹为君，清热和胃，化痰止呕。 甘草、生姜为臣，调胃益气止呕。以 半夏、陈皮之辛温，配枳实之苦降， 辛开苦降，行气开郁，燥湿化痰，降 逆止呕。
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它标志着南北纵向和东西横向的两条 大道，其中任何一条道路发生了堵塞， 则另一条道路也会相应堵塞。如果外 感湿热邪气留恋于三焦，必然阻滞三 焦气机，导致上、中、下三焦气化受 阻而升降失常。手少阳三焦经气机升 降失常，则足少阳胆经气机的出入也 必然受阻而致胆失疏泄，郁而化热、 化火。由此可见，在病变过程中，手 少阳三焦与足少阳胆往往互相
“分消走泄”法 在湿热病治疗中的应用
北京中医药大学 刘景源
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分消走泄法，是治疗湿热病 的常用方法，自清代叶天士以降，后 世医学家在临床中多有发挥，至今仍 有效地指导着临床实践。笔者谨就个 人体会，对分消走泄法在湿热病治疗 中的临床应用剖析如下，以期与同道 共同探讨研究。
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一、叶天士关于和解表里法与 分消走泄法的论述
和即温也，温之者，实凉之也。若胆 家真畏寒而怯，属命门之火衰，当与 乙癸同源而治矣。”按罗氏之论，温 胆汤之主治证的临床表现有：虚烦惊 悸，热呕吐苦，痰气上逆。其病机是： 胆热内扰，加之脾胃湿热内蕴，土壅 木郁，则足少阳甲木之气不得升，进 而影响手少阳三焦，以致手足少阳同 病，气机升降出入失常。
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可以说，伤寒少阳病的病位在足少阳 胆，但又影响到手少阳三焦。
治疗伤寒少阳病的主方是小 柴胡汤，其方剂组成是：
柴胡半斤 黄芩三两 两 半夏半升（洗） 甘草（炙） （切）各三两 大枣十二枚(擘)
人参三 生姜
方中柴胡苦辛性平，专主少 阳，轻扬升散，疏气机而透表邪为君。
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黄芩苦寒，清泄少阳郁热为臣。柴胡 与黄芩君臣合力，透解半表之邪而清 泄半里之热，共奏和解表里之功。半 夏辛温，和胃降逆止呕。半夏与黄芩 相配，辛开苦降，开痞散结；半夏与 柴胡互伍，升降相因，调升降而畅三 焦气机。人参、炙甘草、生姜、大枣 既鼓胃气以拒邪深入，又扶正气以助 驱邪。这个方剂以和解表里，
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其治法是“分消上下之势”，所用方 药为“杏、朴、苓等类，或如温胆汤 之走泄”，所用药物都属祛湿之品。 从其证候与治法可知本条所说的应当 属湿热病。综合起来看，本条所讲的 应是三焦气分湿热证无疑。
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叶天士在文中提出，湿热病 “邪留三焦”的证候“亦如伤寒中少 阳病也”。这就是说，温病的三焦气 分湿热证，与伤寒病中少阳病的病机 有相同之处。其所论含义殊深，可以 说，叶氏在这里将少阳病的机理做了 高度而深入的概括。伤寒少阳病的病 位在足少阳胆，温病少阳病的病位在 手少阳三焦，二者病变部位并不相同，
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以出路，如治上焦应宣通肺气，一方 面通过肺的宣发功能使湿邪从表而出， 一方面通过肺的肃降功能使水道通调， 湿邪下行而入膀胱；治中焦应辛开苦 降，使湿从燥化；治下焦应淡渗利湿， 使湿邪从小便而驱。分消走泄的“走” 字，是行走之意，指用行气之品宣通 气机，使气行则湿走，就是叶氏在 《叶香岩外感温热篇》第11条
其
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论对中医药学理论颇有阐发。温胆汤 一方出自唐代孙思邈的《备急千金要 方·卷第十二胆腑·胆虚第二》，其 原文说：
“【胆虚寒】
左手关上脉阳虚者，足少阳
经也，病苦眩厥痿，足趾不能摇，躄
不能起，僵仆，目黄失精
，名
曰胆虚寒也。
治大病后，虚烦不得眠，此 胆寒故也，宜服【精品温课件 胆汤】方：
半夏 竹茹 枳实各二两 橘皮三两 生姜四两 甘草一两