小腿及足部皮肤软组织缺损皮瓣应用体会

小腿及足部皮肤软组织缺损皮瓣应用体会
郑庆桂;程代薇;彭德飞;杜娇;严晓寒;肖向阳;李自力;赵桂香
【摘要】近年来,小腿及以远皮肤软组织缺损越来越多见,特别是小腿中下段及足部的皮肤软组织缺损后,常可致肌腱、骨、关节等的外露,为创面修复增加了难度,需根据损伤部位、程度、面积及是否合并有肌腱、骨等外露来选择不同的方法进行修复.我科应用不同种类的皮瓣对各种原因所致的16例小腿及以远皮肤软组织缺损进行修复,效果较满意,现将研究结果总结报告如下.
【期刊名称】《贵州医药》
【年(卷),期】2011(035)010
【总页数】2页(P904-905)
【作者】郑庆桂;程代薇;彭德飞;杜娇;严晓寒;肖向阳;李自力;赵桂香
【作者单位】遵义医学院,563002;遵义医学院,563002;贵州省人民医院整形烧伤显微外科,贵阳550002;遵义医学院,563002;贵州省人民医院整形烧伤显微外科,贵阳550002;遵义医学院,563002;贵州省人民医院整形烧伤显微外科,贵阳550002;遵义医学院,563002;贵州省人民医院整形烧伤显微外科,贵阳550002;遵义医学
院,563002;贵州省人民医院整形烧伤显微外科,贵阳550002;遵义医学院,563002;贵州省人民医院整形烧伤显微外科,贵阳550002;遵义医学院,563002;贵州省人民医院整形烧伤显微外科,贵阳550002
【正文语种】中文
【中图分类】R622+.1
近年来，小腿及以远皮肤软组织缺损越来越多见，特别是小腿中下段及足部的皮肤软组织缺损后，常可致肌腱、骨、关节等的外露，为创面修复增加了难度，需根据损伤部位、程度、面积及是否合并有肌腱、骨等外露来选择不同的方法进行修复。

我科应用不同种类的皮瓣对各种原因所致的16例小腿及以远皮肤软组织缺损进行修复，效果较满意，现将研究结果总结报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例16例，其中男10例，女6例，年龄5～80岁，平均35岁。

损伤部位
及原因：小腿热压伤2例，小腿慢性溃疡4例，足部电烧伤3例，外伤后胫骨外
露5例、肌腱外露2例，皮肤软组织缺损范围为3cm×3cm至18cm×10cm。

1.2 修复方法
股前外侧游离皮瓣修复4例，背阔肌游离皮瓣修复3例，邻接双蒂皮瓣修复1例，邻位筋膜皮瓣修复2例，腓肠神经营养血管皮瓣修复4例，隐神经营养血管皮瓣
修复2例。

供瓣区处理：直接拉拢缝合10例，拉拢缝合加全厚皮或中厚皮片移植6例。

2 结果
本组16例患者中，14例创面Ⅰ期愈合；1例股前外侧皮瓣游离移植者因感染全部坏死，由于患者拒绝再行皮瓣转移修复手术，经换药肉芽生长后植皮消灭创面；1例腓肠神经营养血管皮瓣因血供障碍远端出现部分坏死，经修剪坏死皮瓣、换药，肉芽生长后补充植皮愈合。

对其中13例随访2个月至半年显示，2例腓肠神经营养血管皮瓣，3例股前外侧游离皮瓣，3例背阔肌皮瓣，均出现外观轻度臃肿。

其中3例臃肿皮瓣经1～2次修整后皮瓣外观好，其余皮瓣臃肿患者均认为外观无大碍而拒绝修整。

所有随访患者皮瓣色泽正常、张力好，下肢无感觉、功能异常。

患
者对术后效果均较满意。

3 典型病例
病例1：男患，31岁，车祸伤致右足背皮肤软组织缺损伤并感染；右侧第1～5跖骨开放性骨折并骨损缺。

右足背约12cm×10cm的软组织缺损，入院行创面持续负压引流术，感染控制后行右足创面扩创，左旋股外侧动脉嵌合皮瓣游离移植：皮瓣面积15cm×10cm，并以旋股外侧动脉降支的骨膜支及肌支分别携带髂骨及阔筋膜移植。

用钢丝及克氏针将髂骨与第一跖骨固定，将阔筋膜分成束状，分别修复1～5足趾伸肌腱。

缝合供瓣区植皮。

术后3个月行皮瓣修薄术，随访5个月，外形及功能良好。

病例2：男患，39岁，车祸伤，左腓骨及外踝开放性骨折术后、右胫骨平台骨折术后。

左小腿下三分之一段前、外、后侧见半环形18cm×10cm皮肤缺损伴肌腱外露，因创面较表浅，遂选择皮下脂肪较少的右侧胸背动脉穿支皮瓣游离移植。

设计皮瓣面积为22cm×14cm，在背阔肌表面逆行掀起皮瓣，找到自肌肉表面进入皮肤的较大皮动脉并仔细将其在背阔肌中分离出来（保留血管周围部分肌盘）直到胸背动脉穿支处。

供瓣区直接拉拢缝合。

皮瓣完全成活，随访2个月，外形功能良好。

4 讨论
4.1 皮瓣的选择
除了邻近的皮瓣，小腿皮神经血管营养岛状皮瓣、腓动脉穿支岛状皮瓣转移修复［1］和股前外侧皮瓣、肩胛皮瓣、背阔肌皮瓣游离移植较为常用［2］。

在处理中我们体会到，小腿及足软组织量较少、张力大，而需要皮瓣修复的创面又常常位于软组织最为紧张薄弱的胫前、跟后区，所能切取的邻近皮瓣面积小而转移困难，除3例小面积创面（最大不超过4cm×7cm）使用邻接、邻位皮瓣外均采用岛状皮瓣或游离皮瓣修复。

对小腿后侧、内侧软组织无损伤者我们首选腓肠神经营养血
管皮瓣或隐神经营养血管皮瓣，如其供区受损则选择游离皮瓣，对较深或伴有肌腱、骨缺损的创面采用肌皮瓣及携带骨／肌腱／筋膜的复合组织瓣。

在游离皮瓣中我们体会到以股前外侧皮瓣和背阔肌肌皮瓣／胸背动脉穿支皮瓣较为适宜：一是这两个皮瓣的血管口径与小腿受区的胫前或胫后动脉接近；二是供区相对隐蔽且切取难度不大，尤其是背阔肌肌皮瓣／胸背动脉穿支皮瓣血管蒂变异较少而显露容易；三是切取灵活性大，既可单独切取皮瓣也可联合切取骨、肌肉、肌腱及筋膜，还可依据不同穿支将皮瓣“分割与拼接”。

4.2 皮瓣应用体会
4.2.1 腓肠神经营养血管皮瓣皮神经营养血管皮瓣本质上是一种特殊类型的穿支皮瓣。

穿支血管外径、数量决定相应皮瓣灌注量和成活面积［3］，但切取时并不强调显露穿支，仅以穿支发出部位来决定旋转点位置即可。

本组4例腓肠神经营养
皮瓣均采用外踝上腓动脉穿支血管为蒂，皮瓣切取面积为12cm×3cm～
20cm×7cm。

其中1例皮瓣长7cm，宽4cm，蒂长7cm，蒂宽3cm者术后出现皮瓣远端三分之一坏死。

此皮瓣长宽比尚未达到5∶1即发生了远三分之一坏死，与董忠根等［4］报道不符。

由于该患者有糖尿病，考虑可能与其存在血管病变有关。

2例术后皮瓣轻度肿胀，经加压包扎后皮瓣全部存活。

该皮瓣优缺点：皮瓣血管蒂恒定变异少，皮瓣营养血管网血供多源性，动脉供血可靠。

不需要牺牲重要主干动脉，不损害主要神经，可以吻合神经恢复受区感觉，必要时还可同时切取肌腱复合移植。

皮瓣的切取简捷，成功率高。

缺点是损失腓肠神经的感觉，在小腿后方遗留较长的瘢痕。

隐神经血管营养皮瓣的优缺点与腓肠神经营养血管皮瓣类似。

4.2.2 股前外侧皮瓣该皮瓣具有应用灵活的特点。

特别是拥有2支以上肌间隙或肌皮动脉穿支者。

可采用“分割与拼接”法将较大的皮瓣化整为零，缩小供瓣区宽度以便直接缝合。

本组4例中有2例利用第一、二穿支将皮瓣在纵轴上分成两块皮瓣，在受区再横向并列缝合修复呈近方形的创面，而供区创面较狭长而直接缝合关
闭（如直接设计成方形皮瓣则因过宽而不能缝合）。

还可利用不同分支形成携带骨、筋膜的复合组织瓣移植，如典型病例1利用旋股外侧动脉降支的骨膜支及肌支分
别携带髂骨及阔筋膜进行复合移植修复足背软组织、第一跖骨与多根伸趾肌腱缺损，恢复效果满意。

股前外侧皮瓣的另一优点在于可获得较长的血管蒂及可获得宽大、可靠的皮瓣（可达25cm×15cm），然而，旋股外侧动脉系统及其皮瓣穿支存在
多种变异［5］，故除参照解剖定点外，术前需用超声多普勒探查进行血管定位。

另一问题是股前外侧皮瓣较厚，移植修复小腿及足组织缺损后常需二期修薄。

4.2.3 背阔肌肌皮瓣及胸背动脉穿支皮瓣背阔肌肌皮瓣切取容易，血管蒂较长而口径较大且变异较少。

既可以切取皮瓣亦可去除穿支血管周围的以外的背阔肌制成胸背动脉穿支皮瓣。

2例有较深创腔者行背阔肌肌皮瓣移植，而1例表浅创面行胸背动脉穿支皮瓣移植。

胸背动脉穿支皮瓣皮下脂肪一般少于股前外侧皮瓣，非常适宜修复软组织较少的小腿下段。

这两种皮瓣供瓣区大都可直接缝合是其优点之一，本组有1例切取皮瓣宽度达14cm亦成功直接缝合（典型病例2）。

4.3 注意事项
4.3.1 术前设计皮瓣用多普勒听诊确定血管位置时，需考虑术中体位对血管位置的影响，模拟术中体位再次确认血管位置，确保穿支血管一定在皮瓣内。

4.3.2 皮瓣虽有一定抗感染能力，但游离皮瓣的血管吻合口处需避免受感染影响。

本组有1例行股前外侧皮瓣游离移植患儿在术后第3天逐渐出现皮瓣血运障碍，
手术探查见血管浸泡在脓液中，再度吻合后反复栓塞，最后皮瓣完全坏死。

对感染创面术前行创面持续负压引流可较快控制感染，骨外露、骨皮质血运不佳对皮瓣转移影响不大，有骨折内固定外露者一般不需去除。

4.3.3 术后观察及早发现血管危象及时处理可有效抢救部分游离皮瓣。

不同程度的静脉回流障碍比较常见，适当加压包扎为行之较为有效的处理方法。

行岛状皮瓣修复时，皮下隧道应足够宽大，以免血管蒂受压造成循环障碍。

对应用皮瓣进行移植
修复四肢皮肤缺损的患者，术后应用扩血管及解痉药物，局部制动及保温，严密观察皮瓣血运，防止和及时处理血管危象以及防止感染等，也是手术成功的关键。

参考文献
［1］魏在荣，王达利，王玉明，等.腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复小腿中上段皮肤缺损［J］.中国矫形外科杂志，2008，16：1118－1119.
［2］陈铿柴，益民.穿支皮瓣研究进展［J］.国际骨科学杂志，2008，29（6）：370－371.
［3］Bhattacharya V，Desh pande SB，Watts RK，et al.Measurement of perfusionpressure of perforators and its conelation with their internal diameter［J］.Br J Plast Surg，2005，58（6）：759－764.
［4］董忠根，魏建伟，刘立宏，等.腓肠神经营养血管皮瓣的长宽比对皮瓣部分坏死影响的157例分析［J］.中南大学学报（医学版），2010，7：754－760. ［5］侯春林，顾玉东，主编.皮瓣外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：596－605.。