临床路径在白内障手术治疗中的应用与评价

临床路径在白内障手术治疗中的应用与评价
江一峰;祝延红;汪曦;邹海东;朱明明
【摘要】目的评价白内障手术治疗临床路径的实施效果及其应用价值.方法制定并实施标准化的白内障手术治疗临床路径,分析并比较临床路径组(n=57)和对照组(n=57)白内障手术治疗的住院医疗费用、平均住院日以及治疗效果的变化.结果与对照组相比,临床路径组检查费和手术费没有明显差异,而药物费、床位费和住院医疗总费用显著降低(P＜0.01)；平均住院天数从2天减少到1天.两组术眼视力在术后均得到明显改善,但差异无统计学意义.结论白内障手术治疗临床路径对于降低住院医疗费用、缩短住院时间、加快床位周转和保证手术质量均具有明显作
用.%Objective To evaluate the effect and the value of a clinical pathway for cataract surgical management. Methods A standard clinical pathway of cataract surgical management was established and put into practice. Then the changes of hospitalization expenses, average hospitalization days and treatment effects of surgery were analyzed between clinical pathway group (n = 57) and control group (n = 57). Results Compared with control group, hospitalization expenses in clinical pathway group were significantly reduced including the fee for drugs,room and board. While the fee for inspection and surgery was similar between the two groups. Average hospitalization days were shortened from 2 days to 1 day in clinical pathway group. The eyesight was similarly raised after the surgical management in the two groups. Conclusions A clinical pathway for cataract surgical management could obviously reduce hospitalization expenses,shorten average hospitalization days and ensure surgery quality.
【期刊名称】《复旦学报（医学版）》
【年(卷),期】2011(038)006
【总页数】3页(P505-507)
【关键词】临床路径;白内障;手术治疗;医疗费用
【作者】江一峰;祝延红;汪曦;邹海东;朱明明
【作者单位】上海交通大学附属第一人民医院科教处上海200080;上海交通大学附属第一人民医院科教处上海200080;上海交通大学附属第一人民医院科教处上海200080;上海交通大学附属第一人民医院科教处上海200080;上海交通大学附属第一人民医院科教处上海200080
【正文语种】中文
【中图分类】R197.3
我国医疗卫生服务体制正面临着医疗费用不断上涨、群众医疗负担日益加重的严峻形势。

群众“看病难，看病贵”问题日益突出，并已受到社会广泛关注。

因此，以“减缓医疗费用上涨速度，缓解群众医疗负担”为目的的医疗付费制度改革以及随之产生的医院内部运作过程改革，对于目前我国医疗卫生服务事业的发展显得尤为重要。

临床路径（clinical pathway）是一种针对“预先支付”医疗付费系统而产生的标准化的临床医护工作管理模式［1－2]，它通过多专业人员合作，使医疗服务对象从入院到出院都依据既定的最恰当的诊疗计划接受照顾，从而保障医疗质量并控制医疗费用［3－4]。

本文通过制定标准化的白内障手术治疗临床路径，分析实施临床路径后住院医疗费用、平均住院日以及医疗效果等指标的变化，评价白内障手术治疗临床路径的实施效果及其应用价值，为明确白内障疾病的诊治成本提供数据基础，为制定白内障疾病的病种费用补偿标准提供参考依据，并为推广白内障治疗的临床路径提供参照标准。

资料和方法
研究对象随机选取2009年4月1日至7月1日间在上海交通大学附属第一人民医院眼科就诊并拟手术的57名白内障患者作为临床路径组，并选择相同性别、相近年龄（年龄差≤5岁）、相同基础疾病、相近术前视力、拟选用相同晶体植入物的患者，采取1∶1配对的方式作为对照组。

为减少医务人员的选择偏倚，每对患者安排同时期（1周内）手术，并由同一组医护人员进行术前、术中、术后的各项医疗护理操作。

对现有白内障手术治疗的诊疗流程进行优化，制定白内障手术治疗临床路径；相关医护人员接受临床路径的宣教和培训后，在患者知情同意的基础上对临床路径组患者实行临床路径化管理，对照组患者则实行现有诊疗流程的管理［5]。

评价指标通过对比住院医疗费用、平均住院日以及治疗效果的相关数据，对白内障手术治疗的临床路径进行成效和质量评价。

住院医疗费用包括检查费、手术费、药物费和床位费4项。

由于白内障手术晶体植入物是由患者根据其家庭经济状况自主选择，费用不具可比性，故将该项费用剔除。

平均住院日为各组出院患者总床日数与出院患者数之比。

治疗效果通过术后第1天患者术眼视力改善程度（标准化Log MAR视力表）来体现。

数据收集与分析住院医疗费用及平均住院日等数据通过医院HIS系统从患者住院病史首页采集；治疗效果相关数据通过实时跟踪患者采集获得。

所有数据均使用SPSS16.0软件进行统计学处理，除性别构成及伴随疾病百分比采用χ2检验外，
其余均采取成组配对的t检验法，P＜0.01为差异具有显著统计学意义。

结果
临床路径组与对照组患者的一般情况两组患者男女构成比均为18∶39。

临床路径组患者平均年龄为（70.2±10.8）岁，对照组患者平均年龄为（70.0±10.5）岁，
两组患者年龄差异无统计学意义。

临床路径组和对照组患者中，伴随全身疾病（高血压、糖尿病）者的百分比分别为38.6%和36.8%，伴随眼部疾病（高度近视、
黄斑变性、青光眼、眼外伤等）者的百分比分别为22.8%和24.6%，差异均无统
计学意义。

临床路径组与对照组住院医疗费用的比较临床路径组患者所花费的检查费和手术
费（不包括晶体植入物费用）与采用现有诊疗流程的对照组患者相比差异无统计学意义；而其药物费和床位费则显著降低（P＜0.01），分别下降了12.3%和62.9%（表1）。

同时，住院医疗总费用（不包括晶体植入物费用）也显著降低（P＜
0.01），临床路径组较对照组平均减少了164.7元，减少百分比为3.7%（表1）。

表1 两组住院医疗费用的比较Tab 1 The hospitalization expenses bet ween t wo groups （Yuan，±s）（1）vs.Contr ol gr oup，P＜0.01.
临床路径组与对照组平均住院日的比较采用现有白内障手术治疗的诊疗流程，患
者平均住院日为2天。

而采用临床路径管理，平均住院日减少到1天。

结果提示，临床路径的采用可以大幅度压缩白内障手术患者的平均住院时间，被压缩的不必要住院时间主要为等待手术和等待出院所消耗的时间。

临床路径组与对照组的治疗效果分析采用标准化Log MAR视力表对两组患者术
后第1天与术前的视力差进行比较，结果显示临床路径组与对照组患者的术眼视
力在术后均得到明显改善，但是改善程度差异无统计学意义，这与目前白内障的治疗方法相对简单而治疗技术已趋成熟有关。

讨论
以往研究结果表明，由于采取了最适当的标准化、规范化、程序化疾病诊治计划，临床路径的实施对于降低住院费用、缩短住院天数、减少医疗差异、保障医疗质量等方面具有明显效果［6－9]。

我们的研究同样发现，实施临床路径后，白内障手
术治疗的药物费、床位费以及住院医疗总费用均有不同程度降低，平均住院日减少一半，手术后患者视力均能得到有效改善。

对患者而言，尽管由于目前白内障诊断及治疗技术比较成熟，在检查费和手术费支出方面没有明显降低，并由此影响到住院医疗总费用支出的下降幅度较小，但是根据白内障患者年龄大、视力差、对家属陪护的依赖程度比较高的特点，白内障手术治疗平均住院日由2天下降到1天可
以使患者在陪护人员的支出方面大为减少，因此临床路径的实施对于降低白内障手术患者的总体疾病负担具有明显成效。

而对医院而言，实施临床路径后平均住院日的减少可以有效加快床位周转，在创造经济效益的同时满足了更多患者对于获得医疗服务的迫切需求，其解决“看病难”问题的社会效益十分显著。

尽管临床路径在疾病诊疗的应用中拥有众多优点，也得到了医疗行业的广泛认可，但是要在全国各地各级医院全面开展各种疾病的临床路径，仍存在诸多限制。

第一是病种限制，由于对变异的控制和处理始终是临床路径实施的难点，因此临床路径比较适合如白内障等诊疗途径相对单一的疾病，对于一些诊断困难、治疗复杂、变异繁多的疾病，并不适合采用临床路径进行管理［10－11]。

第二是信息化限制，医院信息化程度的高低将直接影响到实施临床路径的相关部门、科室间的协调配合，比如医技科室检验、检查电子化报告的完整性和及时性与医院信息系统的采集和传递能力密切相关，而这恰恰又是临床路径有效实施的难点和瓶颈之一［12－13]。

第三是目前医疗付费制度的限制，按项目付费的后付费制度促使医院或科室为了利益最大化而尽可能地增加检验、检查项目以及药物使用，这与临床路径优化、规范诊疗流程，减少不必要检验、检查和用药的制定目标显然是背道而驰的［14]。

因
此临床路径要切实有效开展而非仅仅停留在研究阶段，必须得到医疗付费制度改革
的有力支撑。

此外，我们在实施白内障手术治疗临床路径的过程中发现，部分没有基础疾病和其他并发症的白内障患者，其诊断、检查、手术、复查和健康宣教完全可以通过门诊进行。

白内障手术治疗门诊化在医疗技术层面是完全可行的。

但是白内障疾病仅仅1～2天的住院时间可以大大缩短全院的平均住院时间，使得绝大多数医院难以放弃这一可以提升平均住院日绩效指标的住院手术项目。

因此，如何改革现有的平均住院日绩效考核方式，从而为推行白内障手术治疗门诊化消除障碍，并进一步降低该病的医疗费用和医疗成本，值得相关部门进行考虑和研究。

参考文献
［1]陈栋定，吴雁鸣，徐德志，等.临床路径的历史与现状［J].中国医院管理，2003，23（7）：17－19.
［2]黄葭燕，陈洁，陈英耀.临床路径的研究现况及特点［J].中国卫生质量管理，2006，13（5）：1－3.
［3]张正华，高居中.实施临床路径的意义和方法［J].中华医院管理杂志，2002，18（9）：513－515.
［4]张力斌.临床路径的组织实施［J].中国医院管理，2003，23（11）：23－24. ［5]江一峰，祝延红，邹海东，等.白内障手术治疗临床路径的制定与实施［J].医学与社会，2011，24 （2）：15－16.
［6]Chang CL，Cheng BW，Luo CM.Knowledge-based quality management and clinical pathways［J].Qualit y Manage in Healt h Care，2006，15 （1）：46－57.
［7]唐丽萍，宋涵.实施临床路径管理后10种常见疾病的费用比较［J].中国医院管理，2007，27（11）：31－32.
［8]黄葭燕，周武强，陈洁，等.临床路径在骨科实施与评估研究［J].中国卫生质
量管理，2006，13（5）：7－9.
［9]陆涯林，周松，傅俊良，等.临床路径在4种外科手术病人中的应用［J].中华医院管理杂志，2004，20（11）：663－665.
［10]杨天佳，石应康，莫春梅.设计和实施临床路径应注意的问题［J].中国医院，2009，13（12）：32－34.
［11]吴素玲，杨大锁.实施临床路径的相关问题思考［J].中国卫生质量管理，2007，14（4）：79－80.
［12]曲豪，陶红兵，郭淑岩，等.实施临床路径的宏观环境与微观管理的比较分析［J].中国医院管理，2009，29（8）：11－12.
［13]张帆，刘本禄.临床路径在我国医院管理中应用的现状与展望［J].中华医院管理杂志，2004，20 （7）：410－413.
［14]武广华，郑红.实施临床路径管理推进医保支付制度改革［J].中华医学杂志，2007，87（45）：3169－3170.。