常用镇静药PPT课件
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• 赵振，姜利.ICU镇静药物的选择：苯二氮卓还是非苯二氮卓, [J].医学与哲 学,2013, 34(491）：10~12
理想的镇静药
• 无呼吸抑制 • 具有镇痛作用 • 起效快，可滴定，清除
半衰期短
• 镇静的同时保持定向力 • 无药物之间的相互作用 和可唤醒 • 反复使用无药物的蓄积 • 给药方便 • 价格便宜
定义
试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
8
ICU镇静镇痛指南（2013）推荐
既往指南推荐短期镇 对于接受机械通气的成年ICU 静可考虑使用苯二氮卓， 患者，建议使用非苯二氮卓类 而长时间镇静建议使用 (镇静药物（异丙酚或右美托咪 异丙酚 定而不是苯二氮卓类药物（咪 无论镇静时间长短， 达唑仑或劳拉西泮以改善临床 新指南不再推荐使用苯 预后(+1A)。 二氮卓类药物，转而推 荐异丙酚或右美托咪啶
• • • • • [ 10] Li olios A , Gueri t JM , S cholt es JL, et al.Propofol Infusi on Syndrom e Associ at ed wi th Sh ort-Term Large-Dose Infu sion During Surgical Anes th esia in an Adul t [ J] .Anes th Analg , 2005 , 100(6):1804-1806 . [ 12] Vasil e B , Rasul o F , Candiani A , et al.The path oph ysiology of propofol infusion syndrome :a simple name f or a complex syndrom e[ J] .In tensive Care Med , 2003 , 29(9):1417-1425 . [ 13] Chondrogiannis KD, Si on ti s GC , Koulou ras VP , et al.Acu te lung injury probab ly associat ed w ith infu sion of propofol emul sion[ J] . Anaesthesia , 2007 , 62(8):835-837 [ 16] Plotz FB , Waalkens HJ , Verkade HJ , et al .Fat al side ef fect s of cont inuous propof ol in fu si on in chi ldren may b e relat ed t o malignan t hy perthermia[ J] .Anaesthesia and Int en sive Care , 1996 ,24 :724 . [ 17] Kam PC , Card on e D .Propof ol infu sion sy ndrome[ J] .Anaesthesia, 2007 , 62(7):690-701
躁动与镇静
Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation 既往指南推荐使用所 Scale, RASS)和镇静躁动评分 有经过验证的镇静评分 量表 (Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静 新指南仅推荐使用 质量与深度最为有效和可靠的 SAS或RASS 工具(B)。
17
丙泊酚输注综合征
• Liolios等[ 1] 报道了1 例42 岁男性患者,行脑干海绵状 血管瘤手术时接受9 mg/(kg ·h)的丙泊酚输注3 h ,术后 以2.3 mg(kg · h)剂量输注20 h , 同时接受了大剂量甲 泼尼龙治疗后, 患者出现了明显的乳酸血症和中度肾功能 损害以及横纹肌溶解。 • 多发生于小儿或重症成年人患者, 可能与患者的疾病危重 程度、合用儿茶酚胺和糖皮质激素、大剂量的输注丙泊酚 [ 2] 等因素有关
ＩＣＵ镇静药物的选择： 苯二氮卓还是非苯二氮卓
• 2013年美国危重症医学会新发布的镇静、镇痛、谵妄治疗 指南中指出，苯二氮卓类镇静药物的使用是ICU重症患者 谵妄发生的独立危险因素，推荐ICU镇静优先采用非苯二 氮卓类镇静药物以改善临床预后。 • 大量的研究表明，以右美托咪定为代表的非苯二氮卓类药 物相比苯二氮卓类镇静药，能明显缩短重症患者机械通气 时间、ICU住院时间、减少ICU费用，并减少ICU谵妄的发 生。 • 然而事物总有两面性，ICU镇静不只是单凭药物调整便能 顺理成章完成的事情。相比依据指南盲从简单的停用某种 药物，建立完整的疼痛、躁动、谵妄评估系统，制定个体 化镇静计划，保证机械通气有效性显得更为重要。
安定
丙泊酚 吗啡
0.02~0.10
1.00~3.00 0.03~0.2 0.50~4.00 1~3mg/h
常用药物比较
药物
咪唑安定 芬太尼 丙泊酚 瑞芬太尼
起效时间 峰值时间
2-3min 1min 30-60s 30-60s 5-10min 5-15min 2-5min 1-3min
持续时间
30-120min 30-120min 10min 3-10min
常用镇静药ห้องสมุดไป่ตู้
内容
• ICU镇静镇痛指南2013 • 常用镇静药的特点 • 丙泊酚输注综合征
躁动
是一种伴有不停动作的易 激惹状态，或者说是一种伴随 着挣扎动作的极度焦虑状态。 在综合ICU中，70%以上 的患者发生过躁动。
躁动的原因
疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自 身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。 药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及 其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的 常见原因。
•
丙泊酚输注综合征的发生机制
• 干扰线粒体的呼吸链，线粒体ATP 生成减 少, 能量供需平衡失调, 最终致心肌或外周 肌肉坏死[ 11-12] 。
• • [ 11] Wolf A , Weir P , S egar P, et al.Impai red f at ty acid oxidat ion in propofol infusion syndrome [ J ] . Lancet , 2001 , 357 (9256):606-607 . [ 12] Vasil e B , Rasul o F , Candiani A , et al.The path oph ysiology of propofol infusion syndrome :a simple name f or a complex syndrom e[ J] .In tensive Care Med , 2003 , 29(9):1417-1425 .
• 抗焦虑
• 血液动力学平稳
镇静、镇痛常用药物
咪唑安 定 呼吸功能稳定
右美托咪 定
丙泊酚
阿片类
√
催眠
遗忘 抗焦虑
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √
√ √ √
镇痛
镇静期间可唤醒
镇静、镇痛常用药物
常用药物的负荷剂量与维持剂量参考 kg-1· h-1） 药物名称 负荷剂量（mg/kg） 维持剂量（mg· 咪唑安定 0.03~0.30 （0.1-0.2） 0.04~0.20
• [ 2] Bordes J , Meaudre E , Asenci o Y, et cti c acidosis as sociated w ith p ropof ol during general anaesthesia f or neurosu rgery [ J] .Ann Fr Anesth Reanim , 2008 , 27(3):261-264 .
消除半衰期
2-3h 3-7h 2.5min 3-10min
苏醒时间
137min
23min
14
镇静、镇痛常用药物
安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量 相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼 吸抑制和血压下降。 安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可 用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安 定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半 衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延 长。
镇静、镇痛常用药物
丙泊酚 最大优点：起效快，作用时间短，容易控制。 最大缺点：呼吸循环抑制 用于颅脑损伤患者：抗惊厥，减少脑血流、降低颅内压 （ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用；停药后清醒 快，利于进行神经系统评估。 经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h
据临床反应5－10分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.5－3.0
ICU镇静镇痛指南2013
对于成年ICU患者维持轻度镇静可 镇静目标明确为轻度镇静， 以改善临床预后（如缩短机械通气时 而之前的指南仅提出需要根 间及ICU住院日）(B)。 据患者情况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应， 但并不增加心肌缺血的发生率(B)。
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患 者调整镇静药物剂量维持轻度而非深 度镇静(+1B)。
mg/kg.h
丙泊酚输注综合征
• Bray在研究了18 例儿童病例后提出了“丙泊酚输注综合 征”( propofol infusion syndrome，PRIS) 这一概念， 指长期大剂量应用丙泊酚而引发的以代谢性酸中毒、高脂 血症、心力衰竭伴肝脏肿大并最终导致死亡的综合征 • PRIS的主要临床特征是乳酸酸中毒、横纹肌溶解、心力 衰竭、高钾血症、高脂血症及难治性心动过缓致心脏骤停 [ 2] 。
丙泊酚输注综合征的预防
• Antonios Liolios , MD[ 10] 研究表明PRIS 与丙泊酚使用呈 现剂量相关性, 故在临床上应慎重长时间大剂量使用丙泊 酚。 • 对长时间使用丙泊酚的患者严密监测其肌酸激酶、乳酸、 电解质及血气分析结果, 乳酸尿是丙泊酚输注综合征的早 期症状, 故一旦发现乳酸尿应该立即停止输注丙泊酚[ 12-13] 。 • 早期补充碳水化合物可有效预防PRIS 发生, 成年人碳水化 合物储备教儿童多, 故发生PRIS 的几率较儿童低[ 16] • PRIS 的发生与丙泊酚输注的速度、剂量和持续时间密切 相关, 所以临床上应避免大于4mg ·kg-1 ·h-1 速度持续超 过48h 输注丙泊酚[ 17] 。
• [ 1] Liolios A , Guerit JM , ScholtesJL, et al.Propof ol Infusion syndrome associated wi th short-term large-dose infusion during surgical anesthesia in an adult [ J]. Anesth Anal 2005, 100 :1804-1806. [2] Kang TM .Propofol infusion syndrome in cri tically ill patients [ J]. Ann Pharmacother, 2002 , 36(9):1453-1456.
Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS） 分值 描述
7 危险躁动 挣扎 6 5 4 3 2 1 非常躁动 躁动 安静合作 镇静 非常镇静 不能唤醒 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
PRIS的治疗
• 首先停止丙泊酚的输注, • 心肺联合治疗维持血流动力学稳定, 纠正酸 中毒, • 通过血透或血液过滤增加丙泊酚及其代谢 产物的排泄[4] 。
• [ 4] C orb et t SM , Mon toya ID , Moore FA . Propof ol-related infusion syndrome in int ensive care patient s[ J] .Pharmacotherapy 2008 , 28(2):250-258 .
理想的镇静药
• 无呼吸抑制 • 具有镇痛作用 • 起效快，可滴定，清除
半衰期短
• 镇静的同时保持定向力 • 无药物之间的相互作用 和可唤醒 • 反复使用无药物的蓄积 • 给药方便 • 价格便宜
定义
试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
8
ICU镇静镇痛指南（2013）推荐
既往指南推荐短期镇 对于接受机械通气的成年ICU 静可考虑使用苯二氮卓， 患者，建议使用非苯二氮卓类 而长时间镇静建议使用 (镇静药物（异丙酚或右美托咪 异丙酚 定而不是苯二氮卓类药物（咪 无论镇静时间长短， 达唑仑或劳拉西泮以改善临床 新指南不再推荐使用苯 预后(+1A)。 二氮卓类药物，转而推 荐异丙酚或右美托咪啶
• • • • • [ 10] Li olios A , Gueri t JM , S cholt es JL, et al.Propofol Infusi on Syndrom e Associ at ed wi th Sh ort-Term Large-Dose Infu sion During Surgical Anes th esia in an Adul t [ J] .Anes th Analg , 2005 , 100(6):1804-1806 . [ 12] Vasil e B , Rasul o F , Candiani A , et al.The path oph ysiology of propofol infusion syndrome :a simple name f or a complex syndrom e[ J] .In tensive Care Med , 2003 , 29(9):1417-1425 . [ 13] Chondrogiannis KD, Si on ti s GC , Koulou ras VP , et al.Acu te lung injury probab ly associat ed w ith infu sion of propofol emul sion[ J] . Anaesthesia , 2007 , 62(8):835-837 [ 16] Plotz FB , Waalkens HJ , Verkade HJ , et al .Fat al side ef fect s of cont inuous propof ol in fu si on in chi ldren may b e relat ed t o malignan t hy perthermia[ J] .Anaesthesia and Int en sive Care , 1996 ,24 :724 . [ 17] Kam PC , Card on e D .Propof ol infu sion sy ndrome[ J] .Anaesthesia, 2007 , 62(7):690-701
躁动与镇静
Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation 既往指南推荐使用所 Scale, RASS)和镇静躁动评分 有经过验证的镇静评分 量表 (Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静 新指南仅推荐使用 质量与深度最为有效和可靠的 SAS或RASS 工具(B)。
17
丙泊酚输注综合征
• Liolios等[ 1] 报道了1 例42 岁男性患者,行脑干海绵状 血管瘤手术时接受9 mg/(kg ·h)的丙泊酚输注3 h ,术后 以2.3 mg(kg · h)剂量输注20 h , 同时接受了大剂量甲 泼尼龙治疗后, 患者出现了明显的乳酸血症和中度肾功能 损害以及横纹肌溶解。 • 多发生于小儿或重症成年人患者, 可能与患者的疾病危重 程度、合用儿茶酚胺和糖皮质激素、大剂量的输注丙泊酚 [ 2] 等因素有关
ＩＣＵ镇静药物的选择： 苯二氮卓还是非苯二氮卓
• 2013年美国危重症医学会新发布的镇静、镇痛、谵妄治疗 指南中指出，苯二氮卓类镇静药物的使用是ICU重症患者 谵妄发生的独立危险因素，推荐ICU镇静优先采用非苯二 氮卓类镇静药物以改善临床预后。 • 大量的研究表明，以右美托咪定为代表的非苯二氮卓类药 物相比苯二氮卓类镇静药，能明显缩短重症患者机械通气 时间、ICU住院时间、减少ICU费用，并减少ICU谵妄的发 生。 • 然而事物总有两面性，ICU镇静不只是单凭药物调整便能 顺理成章完成的事情。相比依据指南盲从简单的停用某种 药物，建立完整的疼痛、躁动、谵妄评估系统，制定个体 化镇静计划，保证机械通气有效性显得更为重要。
安定
丙泊酚 吗啡
0.02~0.10
1.00~3.00 0.03~0.2 0.50~4.00 1~3mg/h
常用药物比较
药物
咪唑安定 芬太尼 丙泊酚 瑞芬太尼
起效时间 峰值时间
2-3min 1min 30-60s 30-60s 5-10min 5-15min 2-5min 1-3min
持续时间
30-120min 30-120min 10min 3-10min
常用镇静药ห้องสมุดไป่ตู้
内容
• ICU镇静镇痛指南2013 • 常用镇静药的特点 • 丙泊酚输注综合征
躁动
是一种伴有不停动作的易 激惹状态，或者说是一种伴随 着挣扎动作的极度焦虑状态。 在综合ICU中，70%以上 的患者发生过躁动。
躁动的原因
疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自 身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。 药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及 其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的 常见原因。
•
丙泊酚输注综合征的发生机制
• 干扰线粒体的呼吸链，线粒体ATP 生成减 少, 能量供需平衡失调, 最终致心肌或外周 肌肉坏死[ 11-12] 。
• • [ 11] Wolf A , Weir P , S egar P, et al.Impai red f at ty acid oxidat ion in propofol infusion syndrome [ J ] . Lancet , 2001 , 357 (9256):606-607 . [ 12] Vasil e B , Rasul o F , Candiani A , et al.The path oph ysiology of propofol infusion syndrome :a simple name f or a complex syndrom e[ J] .In tensive Care Med , 2003 , 29(9):1417-1425 .
• 抗焦虑
• 血液动力学平稳
镇静、镇痛常用药物
咪唑安 定 呼吸功能稳定
右美托咪 定
丙泊酚
阿片类
√
催眠
遗忘 抗焦虑
√
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镇痛
镇静期间可唤醒
镇静、镇痛常用药物
常用药物的负荷剂量与维持剂量参考 kg-1· h-1） 药物名称 负荷剂量（mg/kg） 维持剂量（mg· 咪唑安定 0.03~0.30 （0.1-0.2） 0.04~0.20
• [ 2] Bordes J , Meaudre E , Asenci o Y, et cti c acidosis as sociated w ith p ropof ol during general anaesthesia f or neurosu rgery [ J] .Ann Fr Anesth Reanim , 2008 , 27(3):261-264 .
消除半衰期
2-3h 3-7h 2.5min 3-10min
苏醒时间
137min
23min
14
镇静、镇痛常用药物
安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量 相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼 吸抑制和血压下降。 安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可 用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安 定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半 衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延 长。
镇静、镇痛常用药物
丙泊酚 最大优点：起效快，作用时间短，容易控制。 最大缺点：呼吸循环抑制 用于颅脑损伤患者：抗惊厥，减少脑血流、降低颅内压 （ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用；停药后清醒 快，利于进行神经系统评估。 经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h
据临床反应5－10分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.5－3.0
ICU镇静镇痛指南2013
对于成年ICU患者维持轻度镇静可 镇静目标明确为轻度镇静， 以改善临床预后（如缩短机械通气时 而之前的指南仅提出需要根 间及ICU住院日）(B)。 据患者情况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应， 但并不增加心肌缺血的发生率(B)。
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患 者调整镇静药物剂量维持轻度而非深 度镇静(+1B)。
mg/kg.h
丙泊酚输注综合征
• Bray在研究了18 例儿童病例后提出了“丙泊酚输注综合 征”( propofol infusion syndrome，PRIS) 这一概念， 指长期大剂量应用丙泊酚而引发的以代谢性酸中毒、高脂 血症、心力衰竭伴肝脏肿大并最终导致死亡的综合征 • PRIS的主要临床特征是乳酸酸中毒、横纹肌溶解、心力 衰竭、高钾血症、高脂血症及难治性心动过缓致心脏骤停 [ 2] 。
丙泊酚输注综合征的预防
• Antonios Liolios , MD[ 10] 研究表明PRIS 与丙泊酚使用呈 现剂量相关性, 故在临床上应慎重长时间大剂量使用丙泊 酚。 • 对长时间使用丙泊酚的患者严密监测其肌酸激酶、乳酸、 电解质及血气分析结果, 乳酸尿是丙泊酚输注综合征的早 期症状, 故一旦发现乳酸尿应该立即停止输注丙泊酚[ 12-13] 。 • 早期补充碳水化合物可有效预防PRIS 发生, 成年人碳水化 合物储备教儿童多, 故发生PRIS 的几率较儿童低[ 16] • PRIS 的发生与丙泊酚输注的速度、剂量和持续时间密切 相关, 所以临床上应避免大于4mg ·kg-1 ·h-1 速度持续超 过48h 输注丙泊酚[ 17] 。
• [ 1] Liolios A , Guerit JM , ScholtesJL, et al.Propof ol Infusion syndrome associated wi th short-term large-dose infusion during surgical anesthesia in an adult [ J]. Anesth Anal 2005, 100 :1804-1806. [2] Kang TM .Propofol infusion syndrome in cri tically ill patients [ J]. Ann Pharmacother, 2002 , 36(9):1453-1456.
Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS） 分值 描述
7 危险躁动 挣扎 6 5 4 3 2 1 非常躁动 躁动 安静合作 镇静 非常镇静 不能唤醒 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
PRIS的治疗
• 首先停止丙泊酚的输注, • 心肺联合治疗维持血流动力学稳定, 纠正酸 中毒, • 通过血透或血液过滤增加丙泊酚及其代谢 产物的排泄[4] 。
• [ 4] C orb et t SM , Mon toya ID , Moore FA . Propof ol-related infusion syndrome in int ensive care patient s[ J] .Pharmacotherapy 2008 , 28(2):250-258 .