神经外科疾病查房

2018年10月12日
DSA术后的并发症



再出血 脑血管痉挛 脑梗塞 穿刺部位血肿 下肢动脉栓塞
2018年10月12日
DSA术后护理-1

严密观察意识.瞳孔.肢体活动状况,监测生命 体征,并记录。拔管后股动脉加压包扎止血， 有2KG沙袋压迫止血。观察足背动脉博动情况 及足背皮肤温度。并观察术侧下肢血液循环、 皮肤色泽温度、穿刺部位有无渗血，血肿。 当脚趾发麻或颜色发紫，说明包扎过紧，应 通知医生协助医生适当放松固定量，当有渗 血时说明包扎过松，需加压包扎。血液循环 观察的指标为趾体色泽、趾温。
2018年10月12日
动脉瘤破裂出血的抢救-2
8、按医嘱用药，如速尿、DXM、镇静剂等。 9、准备好穿刺用物，协助医生行脑室外穿 刺引流。 10、如发现有呼吸功能不全或呼吸骤停，立 即给简易呼吸器辅助呼吸，同时通知麻醉 科行气管插管，给机械通气。 11、再次评估患者意识有无好转，瞳孔是否 缩小，生命体征是否平稳。 12、积极完善术前准备。

2018年10月12日
蛛血的临床表现


脑膜刺激征阳性 颅内压增高表现 继发脑动脉痉挛的表现 严重时可因脑疝、脑干损害而致死。
2018年10月12日
DSA的时机选择

DSA的时机： ①据调查第二次出血，在一周以内者占31 ％，两周以内者占51％，出血后2-3周照 影，必定有一部分病人死于再出血。 ②出血后3天内脑血管造影并发症发生率 最低，但造影阳性率稍低，出血后4天造 影并发症开始增加，2-3周最高，因此， 只要病情较好，蛛网膜下腔出血后3-24小 时内进行脑血管造影。
2018年10月12日
病人病史
现病史：入院时意识清，双瞳孔等大等圆2.5mm， 对光反应灵敏，诉头痛头晕，无恶心呕吐，四肢 活动自如。入院后取平卧位（绝对卧床休息）， 鼻导管3L/min吸氧，心电监护，血氧饱和度监测。 医嘱：特级护理，半流质饮食，鲁米那镇静，丙 戊酸钠抗癫痫，PAMBA止血，尼莫地平针预防血管 痉挛等治疗。于3月10日在介入室行DSA检查，过 程顺利。DSA检查结果示：前交通动脉瘤。做好术 前准备，于3月13日在全麻下行前交通动脉瘤夹闭 术，术毕于14点42分返回病房，全麻已清醒，头 部敷料干结，硬膜下引流管引流少许淡血性液， 四肢活动好，留置导尿。术后给PAMBA止血，丽扶 新抗炎，丙戊酸钠预防癫痫，尼莫地平针预防血 管痉挛等治疗。于3月14日拔除尿管，小便自解， 大便2～3天解一次。于3月18日拔除左额硬膜下引 流管。改II级护理。
2018年10月12日
DSA术前护理-1

心理护理：介入治疗不同于外科手术治 疗，又不同于内科保守治疗，这是一种 有创治疗在护理方面有其特殊性，患者 对其感到陌生，对如何手术、手术效果、 术中如何配合、术后注意事项等一无所 知。术前护士仔细讲解手术方式及术后 注意事项具体指导以打消患者思想顾虑， 与家属共同做好心里准备。
脑血管痉挛的防治-1
早期手术清除积血: 药物治疗: 罂粟碱（PPV）. 钙离子通道阻滞剂. 血管紧张素转化酶抑制剂. 自由基清除剂. NO合成促进剂



2018年10月12日
脑血管痉挛的防治-2 3H治疗
（Hypertension.Hypervolenia.Hemodi lution)
2018年10月12日
尼莫地平不良反应
不良反应:蛛网膜下腔出血者应用尼莫地平治疗 时约有11.2%的病者出现不良反应。最常见的不良 反应有： （1）血压下降，血压下降的程度与药物剂量有关。 （2）肝炎。 （3）皮肤刺痛。 （4）胃肠道出血。 （5）血小板减少。 （6）偶见一过性头晕、头痛、面潮红、呕吐、胃肠不适 等。 此外，个别病人可发生碱性磷酸酶(ALP)、乳 酸脱氢酶(LDH)的升高，血糖升高以及个别人的血小 板数的升高。
2018年10月12日
动脉瘤破裂出血的抢救-1
1、迅速评估：意识、瞳孔、生命体征、肢体活 动等。 2、初步判断为动脉瘤出血。 3、立即给25％的甘露醇250ml快速静滴，同时 呼叫医生。 4、向患者或家属做好心理护理。 5、抬高床头15-30° 6、充分给氧，保持呼吸道通畅，头偏向一侧， 有痰液时及时吸尽痰液及口腔分泌物。 7、心电监护
血管内治疗:经皮脑血管成形术
（PTA）
2018年10月12日
动脉瘤夹闭术后并发症

脑血管痉挛：发生率为9﹪－71.2﹪。 术后癫痫：发生率为23.6﹪。 其他：精神症状.运动障碍.脑水肿.颅内血 肿.感染.消化道出血.失语.电解质紊乱及 下肢静脉血栓等。 ----总之,术后并发症是复杂的,多种多样 的。
C(PKC)、K+通道活性的改变参与了血 管痉挛形成的主要过程。
2018年10月12日
脑血管痉挛的临床表现

意识障碍加深，表现为清醒转为昏迷等。

颅内压增高征；头痛加重，恶心，呕吐，视 神经 水肿。
局灶性体征：不同程度的偏瘫，失语，偏感 觉障碍等，其它高12日
2018年10月12日
动脉瘤概述
动脉瘤的概念：脑动脉内腔的局限性 异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出。 病因： 先天性因素 动脉硬化 感染 创伤 其他
2018年10月12日
动脉瘤好发部位
2018年10月12日
形态分类


囊性或浆果样动脉瘤(99%) 先天性 后天退行性改变 原因不明 炎症 梅毒性 外伤性 夹层性 梭形动脉瘤(动脉硬化性动脉瘤、蛇形动脉瘤） （1％） 另外还有按大小和部位分类
2018年10月12日
动脉瘤破裂的诱发因素

剧烈运动 ，情绪活动，便秘，剧烈咳嗽， 分娩，性活动，外伤，动脉硬化，高血压， 癫痫发作，饮酒等均会引起再出血。
2018年10月12日
动脉瘤破裂再出血的预防
1. 2.
3.
4.
5. 6.
指导患者绝对卧床休息2-3周，提供生活护理， 床上大小便，抬高床头20-30°，保持环境安静。 清醒病人做好心理护理，让患者保持情绪稳定， 避免激动，注意保护性言语。 指导患者戒烟酒，多进新鲜蔬菜、水果等粗纤 维饮食，保持大便通畅，必要时按医嘱使用缓 泻剂，避免高压灌肠。 血压控制：适当降低血压（降低原血压10％-20 ％，有高血压的患者降低原血压30％-35％）， 按医嘱准确使用降压药。 按医嘱使用镇静剂、镇痛剂、镇咳及抗癫痫药。 做好安全护理，防止外伤。
2018年10月12日
DSA术后护理-2



病情允许嘱患者多饮水，以促进造影剂的 排出，勿饮牛奶以防胀气。 注意观察有无造影后的并发症的出现如脑 梗塞.脑血管痉挛.动脉瘤再破裂。 不定时巡视病人及时发现问题及时报告医 生
2018年10月12日
动脉瘤的检查和诊断




腰椎穿刺 SAH的直接证据 现仅用于有警兆症状而CT阴性病人 CT、CTA 诊断SAH、判断大体位置 诊断动脉瘤（>5mm)及载瘤动脉 MRI、MRA SAH1周后MRI优于CT MRA可发现>3mm的动脉瘤 DSA 目前是最有价值的检查 应全脑血管造影 有假阴性 SAH3天内造影并发症最少
2018年10月12日
动脉瘤治疗方法
非手术治疗:

控制性低血压 降低颅内压 脑脊液引流
外科手术治疗 血管内介入治疗
手术治疗:


2018年10月12日
脑血管痉挛的原因
SAH后造成 CVS的发病机制目前尚 未完全清楚,其主要原因可能是SAH后血液 释放出血管活性物质,如氧合血红蛋白 (Oxy-Hb)、五羟色胺(5-HT)、血栓烷 A2(TXA2)、组织胺等刺激血管,造成血管痉 挛而Oxy-Hb在其中起主要作用,一氧化氮 (NO) 、内皮素-1(ET-1)、蛋白激酶
2018年10月12日
动脉瘤夹闭术后护理




心理护理 饮食护理 体位护理 引流管护理 症状护理 潜在并发症护理
2018年10月12日
尼莫地平注射液药理毒理

尼莫地平是一种Ca2+通道阻滞剂。正 常情况下，平滑肌的收缩依赖于Ca2+ 进入细胞内，引起跨膜电流的去极化。 尼莫地平通过有效地阻止Ca2+进入细 胞内、抑制平滑肌收缩，达到解除血 管痉挛之目的。
2018年10月12日
分类
按直径大小 小于0.5cm 0.6—1.5cm 1.6—2.5cm 大于2.5cm

小型 一般型 大型 巨大型
2018年10月12日
2018年10月12日
前交通动脉瘤 裂出血破示意图
2018年10月12日
2018年10月12日
动脉瘤图片
前交通动脉瘤
2018年10月12日
2 局灶体征 大动脉瘤常产生压迫症状，偏瘫，动眼神经麻痹 及梗阻性脑积水。
2018年10月12日
动脉瘤临床表现-2
3 脑缺血及脑动脉痉挛 动脉痉挛是颅内动脉瘤破裂后造成脑缺 血的重要原因，此外瘤内血栓脱落或蔓 延到载瘤动脉出现脑梗塞和一过性脑缺 血。病例人可出现不同程度的神经功能 障碍，偏瘫，失语，深浅感觉减退，失 明，精神症状等。
2018年10月12日
尼莫地平用法用量及注意事项


用法用量 ：病人体重<70kg,按每小时0.5mg给药, 2 小时后如无不适,可增至1mg,体重>70kg,按每小时 1mg给药,2小时后如无不适,可增至2mg。 注意事项 ：（1）脑水肿及颅内压增高患者须慎用。 （2）尼莫地平的代谢产物具有毒性反应，肝功能损 害者应当慎用。 （3）本品可引起血压的降低。在 高血压合并蛛网膜下隙出血或脑卒中患者中，应注 意减少或暂时停用降血压药物，或减少本品的用药 剂量。 （4）可产生假性肠梗阻，表现为腹胀、肠 鸣音减弱。当出现上述症状时应当减少用药剂量和 保持观察。 （5）避免与β-阻滞剂或其他钙拮抗剂 合用。
2018年10月12日
DSA术前护理-2
术前一天备皮双测股动脉周围30CM2以上 术前禁食水4H（除降糖药外可口服其他药 用少量水） 术前练习床上排尿 术前应询问女病人月经情况

2018年10月12日
DSA手术当天
在接到手术通知后除测量生命体征 外还要测量病人足背动脉搏动情况及皮 肤温度并记录，嘱病人排空膀胱。护士 陪同患者一同前往导管室并带好患者的 CT及MRI片子、病历及沙袋。
2018年10月12日
蛛血概述
蛛血的概念： 指由多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血 管破裂、出血进入蛛网膜下腔引起的原发性SAH。 病因： 先天动脉瘤最常见 脑血管畸形居第二位 高血压动脉硬化性动脉瘤，脑底异常血管网 （Moyamoya病） 血液病，各种感染所致的脑动脉炎，肿瘤破坏血 管，抗凝治疗的并发症等。
前交通动脉瘤破裂后的 SAH 病 人 CT 、 DSA 、 3DMRA图像
2018年10月12日
动脉瘤临床表现-1
临床表现： 1 颅内出血
多数病人呈单纯性蛛网膜下腔出血，表现为突发 头痛，呕吐，意识障碍，癫痫样发作及脑膜刺激 症。WILLIS动脉环后的动脉瘤出血时，头痛可仅 位于枕部，可出现眩晕，复视，一过性黑朦，共 济运动失调及脑干症状。
神经外科 疾病查房
2018年10月12日
病人信息



姓 名：xxx 年 龄：39岁 性 别：男 出生地：浙江省缙云县 职 业：农民 民 族：汉 婚 姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属 入院日期：2008-3-7 12:40
2018年10月12日
病人病史

主诉:反复头痛头晕半月，加重3天伴晕厥1次 现病史：患者半月前突感枕项部持续性胀痛， 伴头晕，无意识障碍，卧床休息后头痛减轻， 转为双侧眶周及右侧额顶部顿痛，头晕明显， 伴恶心无呕吐；次日起出现呕吐胃内容物数次， 喷射状，量较多。到当地诊所“输液”（具体 治疗不详）并自服草药约一周后头痛头晕逐渐 缓解；今晨突发意识丧失，伴双眼上翻、牙关 紧闭、四肢强直，持续十余分钟后自行缓解， 醒后感头痛头晕明显，并有畏光感，无寒战发 热，无再发昏迷；今上午为进一步诊断治疗， 转来我院急诊室。查CT提示“蛛血”，急诊以 “蛛网膜下腔出血，颅内动脉瘤伴破裂？”于 3月7日收入院。
2018年10月12日
病人病史


体温3月13日-3月14日最高38℃，患者胃纳差给吗 丁啉10mgTID口服，现体温正常，脉搏、血压正常。 意识清，双瞳孔等大等圆2.5mm，对光反应灵敏， 偶有头晕，无头痛无呕吐，四肢活动自如。取半 卧位休息，床上活动。睡眠好，情绪稳定。无不 良嗜好。各项血化验检查正常。 3月15日复查头颅CT示：前交通动脉瘤夹闭术后改 变。 既往史：慢性胃炎、腰椎间盘突出、前列腺肥大。 经济状况：农保，经济困难。 家庭支持系统：患者由母亲.妻子.姐姐照顾。