第一章 《伤寒论》中十篇结构解析及398条串解 ppt课件

也。
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2.2.1先表后里
例1：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴 欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。三十二。用前方。 [170]
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例2：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。 不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜 大黄黄连泻心汤。二十六。泻心汤用前第十七方。 [164]
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下后脉复沉 里证脉沉而数，下后脉浮者，当得汗解。今不得汗，后二 三日，脉复沉者，膜原余邪复瘀到胃也，宜更下之。更下后， 脉再浮者，仍当汗解，宜白虎汤。
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伤寒之邪，自 毫窍而入；时疫之邪，自口鼻入。伤寒感而即发， 时疫感久而后发。伤寒汗解在前，时疫 汗解在后。伤寒投剂可使立汗；时疫汗解，俟其内溃，汗出自然， 不可以期。伤寒解以发汗 ，时疫解以战汗。伤寒发斑则病笃，时疫发斑则病衰。伤寒感邪在 经，以经传经；时疫感邪 在内，内溢于经，经不自传。伤寒感发甚暴，时疫多有淹缠二三日， 或渐加重，或淹缠五六 日，忽然加重。伤寒初起，以发表为先，时疫初起，以疏利为主。 种种不同。
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太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。[1] 太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。[2] 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。[3] 伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。[4] 伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。[5] 太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱 浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者， 微发黄色，剧则如惊癎，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。[6] 病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。 以阳数七，阴数六故也。[7] 太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则 愈。[8] 太阳病欲解时，从巳至未上。[9] 风家，表解而不了了者，十二日愈。[10] 病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热 在骨髓也。[11]
河北北方学院中医学院
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一 伤寒论撰写结构
1.撰写结构清晰。 伤寒论撰写时有严密的次序，条文之间有严格的关系，后世错简后，这方面的信息有许多 就丢失了。只有宏观上把握整体结构，才能知道该条处于该位置的具体含义。
一本书就是一个治疗体系，即外感内伤分治，深浅次第不同的体系。这是中医药物治疗学 的基石。内经的法天则地将人体置于宏观的宇宙中，而伤寒杂病论则将关注点落实到人体的 生理病理变化与方药的治疗关系上，对于其他治疗手段则不是很注重。 1.1先论后方。 1.2论有次序。 1.3治有深浅。 此种写法之意义： 1.掌握外感病治疗体系。 2.治学上为解决条文疑义提供线索。
若真血不足者，面色萎黄，唇口刮白，或因吐血崩漏，或因产后亡血过多，或因肠风脏毒所致，感邪虽重， 面目反无阳色，误用承气速死，以营血愈消，邪气益加沉匿也。
若真阳不足者，或四肢厥逆，或下利清谷，肌体恶寒，恒多泄泻，至夜益甚，或口鼻冷气，感邪虽重，反
无发热燥渴苔刺等证，误用承气，阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行，轻则渐加萎顿，重则下咽立毙，若
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其所同者，伤 寒时疫皆能传胃，至是同归于一，故用承气汤辈，导邪而 出。要之，伤寒时疫，始异而ห้องสมุดไป่ตู้同也 。夫伤寒之邪，自肌表一迳传里，如 浮云之过太虚，原无根蒂，惟其传法，始终有进而无退 ，故下后皆能脱然 而愈。时疫之邪，始则匿于膜原，根深蒂固，发时与营卫交并，客邪经由
之处，营卫未有不被其所伤者，因其伤，故名曰溃。然不溃则不能传，不 传邪不能出，邪 不出而疾不瘳。时疫下后，多有未能顿解者，何耶？盖疫 邪每有表里分传者，因有一半向外传，则邪留于肌肉，一半向内传，则邪 留于胃家。邪留于胃，故里气结滞，里气结，表气因而不通，于是肌肉之 邪，不能即达于肌表，下后里气一通，表气亦顺，郁于肌肉之邪，方能达 于 肌表，或斑或汗，然后脱然而愈，伤寒下后无有此法。虽曰终同，及细 较之，而终又有不同者矣 。
真阴不足者，自然五液干枯，肌肤甲错，感邪虽重，应汗无汗，应厥不厥，误用承气，病益加重，以津液枯
涸，邪气涩滞，无能输泄也。凡遇此等，不可以常法正治，当从其损而调之，调之不愈者，稍以常法治之，
治之不及者，损之至也。是故一损二损，轻者或可挽回，重者治之无益，乃至三损四损，虽卢、扁亦无所施
矣，更以老少参之；少年遇损，或可调治；老年遇损，多见治之不及者，以枯魄独存，化源已绝，不复滋生
问题： 感冒兼心衰（先稳定心衰，再治感冒） 瘟疫兼四损（温疫论见下页）
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四损不可正治
凡人大劳、大欲、及大病、久病后，气血两虚，阴阳并竭，名为四损。当此之际，忽又加疫，邪气虽轻， 并为难治，以正气先亏，邪气自陷，故谚有云∶伤寒偏死下虚人，正谓此也。
盖正气不胜者，气不足以息，言不足以听，或欲言而不能，感邪虽重，反无胀满痞塞之证，误用承气，不 剧即死。以正气愈损，邪气愈伏也。
?若真阳不足者或四肢厥逆或下利清谷肌体恶寒恒多泄泻至夜益甚或口鼻冷气感邪虽重反无发热燥渴苔刺等证误用承气阳气愈消阴凝不化邪气留而不行轻则渐加萎顿重则下咽立毙若真阴不足者自然五液干枯肌肤甲错感邪虽重应汗无汗应厥不厥误用承气病益加重以津液枯涸邪气涩滞无能输泄也
第一章
《伤寒论》中十篇结构解 析及398条串解
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下后脉浮 里证下后，脉浮而微数，身微热，神思或不爽，此邪热浮于肌表， 里无壅滞也。 虽无汗，宜白虎汤，邪从汗解。若大下后或数下后， 脉空浮而数，按之豁然如无，宜白虎汤加 人参，覆杯则汗解。下后 脉浮而数，原当汗解，迁延五六日脉证不改， 仍不得汗者，以其人 或自利经久，或素有他病先亏，或本病日久不痊，或反复数下，以 致周 身血液枯涸，故不得汗，白虎辛凉除肌表散漫之热邪，加人参 以助周身之血液，于是经络润 泽，元气鼓舞，腠理开发，故得汗解。
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少阴之为病，脉微细，但欲寐也。[281] 少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。 若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白也。 [282] 病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。[283] 少阴病，咳而下利。谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。[284] 少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。[285] 少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。[286] 少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽 烦，下利必自愈。[287] 少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治。[288] 少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治。[289] 少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。[290]
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1.1先论后方
先论后方的结构要求在治疗上与论相应。全篇是一个整体。 比如伤寒，中风，治疗在后面。
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1.2论有次序
相当于总论性质。包括定义，转属，恢复，转剧。 所有疾病宏观上的三种趋向（具有普遍的指导意义）： 转属：未愈但发生转归。 恢复：向愈。 转剧：恶化。
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2.2.2表里同治
例1：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。方十八。 [155]
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例2：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不 止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。方二十五。 [163]
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2.2.3先里后表
虚证： 例1：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。五十二。 用前第五十一方。[102] 伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救 里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表 宜桂枝汤。四十五。用前第十二方。[91] 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。方三十九。[177]
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少阴病欲解时，从子至寅上。[291] 少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，至一作足。灸少阴七壮。 [292] 少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。[293] 少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者， 是名下厥上竭，为难治。[294] 少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。[295] 少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死。[296] 少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。[297] 少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死。一作吐利而躁逆者死。[298] 少阴病六七日，息高者，死。[299] 少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐 者，死。[300]
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二.伤寒杂病论在中医临证思维 培养中的作用
三个层面的作用 1.战略上。 2.战役上。 3.战术上。
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1.战略上
对待外感病内伤病方面，《伤寒杂病论》提出外感内伤先 后问题。对这一问题的研究与探讨早在两千年前就开始并形成 了正确的治疗观。 而现代医学对这一问题至今仍没有清晰的论述，更不用说 应用于临床实际了。
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C.条内由轻到重
伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁 下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。方二十。[157] 伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹 中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病 不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆， 故使硬也。甘草泻心汤主之。方二十一。[158]
太阳少阳并病举例： 太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者， 当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语、脉弦， 五日谵语不止，当刺期门。八。[142] 太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆 不下，其人心烦。 [150] 太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝 俞，慎勿下之。三十三。[171]
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实证： 本发汗而复下之，此为逆也 ，若先发汗 ，治不为逆 。本先 下之而反汗之，为逆， 若先下之 ，治不为逆。90条
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内壅不汗 邪发于半表半里，一定之法也。至于传变，或出表，或入里，或 表里分传，医 见有表复有里，乃引经论，先解其表，乃攻其里，此 大谬也。尝见以大剂麻黄连进，一毫无汗 ，转见烦躁者何耶？盖发 汗之理，自内由中以达表。今里气结滞，阳气不能敷布于外，即四 肢未 免厥逆，又安能气液蒸蒸以达表？譬如缚足之鸟，乃欲飞升， 其可得乎？盖鸟之将飞，其身 必伏，先足纵而后扬翅，方得升举， 此与战汗之义同。又如水注，闭其后窍，则前窍不能涓 滴，与发汗 之义同。凡见表里分传之证，务宜承气先通其里，里气一通，不待 发散，多有自 能汗解。
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1.1外感病与内伤病治疗先后的基本原则
夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。 宏观上要有清晰的原则。所以疾病首先要进行如此的分类。
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2.战役上
要分清主次先后，即将人体分析出一个至数个方证，依据 一定的原则进行先后处理。
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2.2治疗举例
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1.3治有深浅
在疾病的治疗上是有非常精确的微细差别的，这是辨治论治精细 化的要求。 现在只讲辨证论治，其实更加精细。 从前到后 A.全篇由轻到重。 B.节间由轻到重。 C.条内由轻到重。
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A.全篇由轻到重
由太阳至厥阴
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B.节间由轻到重
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论的基本结构
定义 本病来路 治法禁忌 自愈（欲愈，可治） 欲解时 阳复
死证（难治） 治疗
太阳病 1，2，3， 4，5 6 7，8 9 10
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少阴病 281 282，283 284，285，286 287，288，289，290 291 292，293
294，295，296，297， 298，299，300