青州3.18跑道入侵事件分析V6

责任机长 A类教员
PM
11032
5225
5
5
机长 A类教员
PF
6780
2452
1
4
副驾驶 B类副驾 观察员
-
-
2
4
驶
原因分析
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4
L
L
4.2 机组与机组 CRM
左座 /A类教员 航线带飞 第1次飞清州
右座/ A类教员 4-5次清州飞行经历
B类副驾驶 第2次飞清州
原因分析
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在座机组之间 职权梯度平缓
NOSIG=
原因分析
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2
E
L
2.1 环境与机组/管制
✓ A319
B3滑行道上有片状低雾，等待线附近的灯光无法辨识，当发现B738时，他
们观察到跑道边灯位于驾驶员座位后端
✓ B738
由于雾，在接地前无法看到24R跑道的末端。当接地滑跑，离开跑道入口的 片状雾后，他们才看到A319，并采取避让措施。由于雾，B738机长表示无 法确定B738与A319有足够的间隔
事件经过
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时间均为UTC，内容选取自韩国ARIAB/AIR1603报告
A319越过等待线13秒后， B738在距离24R入口约 2000英尺接地
事件经过
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时间均为UTC，内容选取自韩国ARIAB/AIR1603报告
13:11:02 A319 右座责任机长发现着陆滑跑的B738，瞬间 最大行程刹车，3秒内刹停飞机。
机组之间相互熟悉 降低警惕性
两人技术等级相同 机组之间过度相信 和依赖，导致对飞行 标准要求降低
执行SOP不到位 偏离正常SOP
整体情景意识降低 风险控制意识降低 犯错几率增加
原因分析
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观察员与在座 机组梯度过陡
过度相信两位 教员的决定
不敢将自己的想法 勇敢的说出来
失去观察员独立观察判 断的作用，无法发现错 误
✓ 韩国《空中交通服务程序》3-1-4 （MOLT2015-410/23）
在有离场航空器已经滑进非预定跑道时，地面管制员必须通知塔台管制员， 当塔台管制员无法目视航空器时候，地面管制员必须告知移交前飞机的位置
✓ 清州机场AIP
离场航空器在B3联络道应该换频联系塔台
原因分析
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1
S
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1.2 管制与程序
“当准许一架航空器向指定起飞跑道滑行时，应给出起飞跑道、特定滑行路线。 当需要航空器在跑道外等待或在其他滑行中特定点等待时，应给出等待指令”
选自韩国 ARAIB/AIR1603报告
原因分析
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1
S
L
1.2 管制与程序
✓ ICAO Doc4444（《空中导航服务：空中交通管理程序》）
机场管制员必须对机场附近区域内及飞入的航班以及运行区内车辆和人员保 持持续监视。这个监视必须通过目视观测获得，在能见度低时可以辅以可用雷达”
模拟视频
4
模拟视频
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事件经过
6
时间均为UTC，内容选取自韩国ARIAB/AIR1603报告
13:03 CZ8444航班，在频率121.875，清州地面CJJ GND 获得推出开车指令
13:06
KE1958航班， 在频率134.4 JWN GCA 指挥下， 建立24R ILS （ JWN GCA为 RKTI空军基地进近，该基地距
事件经过
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时间均为UTC，内容选取自韩国ARIAB/AIR1603报告
B738机组询问塔台，为什么有飞机侵入跑道。
塔台管制员答复，A319是在地面管制移交给塔台之前，自 己进入跑道的，似乎B738刚滑过，A319就进入了跑道。
后续塔台指挥 B738继续滑行，掉头后由B3 脱离。 A319继续沿24R 滑行，由于24R RVR变差，最终改用 06L起飞。
防止跑道侵入
4 控制运行风险
运用风险分析 控制运行风险
3 梳理人员资质
运行资质排查 运行资质培训
41
感谢聆听！
13:08:49 进近告诉KE1958机组，自己承担着陆风险。 KE1958 答复 收到。
事件经过
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时间均为UTC，内容选取自韩国ARIAB/AIR1603报告
13:08:44 CZ8444机组向清州地面申请滑出 清州地面发布指令
“CZ8444， RWY 24R taxi via B3 altimeter 29.87”
13:11:04 A319机组采取动作2秒后， B738机组发现A319, B738机组使用方向舵向左机动避让。
13:11:08 两机在24R跑道B3道口正切而过。
事件经过
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时间均为UTC，内容选取自韩国ARIAB/AIR1603报告
A319侵入跑道约15米
B738向左侧避让约6米
事件经过
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离清州机场RKTU约30海里，后简称进近）
事件经过
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时间均为UTC，内容选取自韩国ARIAB/AIR1603报告
13:08:00 进近发布指令, 同意 KE1958落地， 跑道 24R， 地面静风。
13:08:04 进近提醒KE1958机组，清州RVR目前450米 询问机组意图 ，KE1958机组表示，机场能见 继续进近。
时间均为UTC，内容选取自韩国ARIAB/AIR1603报告
13:11:07 清州地面管制在118.725发布指令 “CZ8444 contact tower”
13:11:17 进近在133.4 给KE1958 发布指令 KE1958 contact tower 118.7
13:11:24 两架飞机同时试图联系清州塔台118.7 造成无线电干扰。
访谈内容节选自韩国ARAIB/AIR1603报告
原因分析
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2
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2.2 运行环境与机组
✓ 清州机场
•军民合用机场，由韩国空军和韩国国土运输部共同管理 •南航《运行手册》将其划分为B类机场，对机组有运行资质要求
原因分析
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2
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热点
L
2.2 运行环境与机组
原因分析
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3H
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3.1 机场设施/设备与人
历史回顾：1977.03.27特纳里夫岛空难
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What happened?
17
原因分析
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H
SL
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Software --管制员/机组的操作
程序，机场运行规则等
Hardware -- 机场设施、设备，
E
机载设备等
Environment-- 天气环境，机
场运行环境
Liveware -- 管制员， 机组成员
标准指挥用语 飞机交接程序 飞机位置监控
ATC
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失去情景意识 偏离SOP
标准喊话缺失
机组错误理解指令 失去情景意识 两机不在同一个频率
夜间、低能见度 跑道等待线无灯光 立式跑道警戒灯不易观察
环境/设备
跑道侵入
改进措施
40
1 强化按章操作
学规章 知制度 懂手册 严落实
2 加强业务培训
CRM 培训 专题培训
原因分析
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1
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1.1 机组与程序
✓ A319《机组操作手册》-SOP：进入跑道的程序
TCAS TCAS 方式选择 ……………………………………TA或 TA/RA
进近航径
……………………………………无飞机
目视检查进近航径无飞机活动，并在ND上使用TCAS确认
原因分析
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1
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1.1 机组与程序
✓ A319机组 • 错误理解清州地面管制“RWY 24R taxi via B3 altimeter 29.87”的指令
• 虽然清州机场能见度低， 但是A319机组在进入跑道时未充分利用TCAS， 错 过了发现正在五边进近的B738
原因分析
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1.2 管制与程序
✓ 韩国《空中交通服务程序》（MOLT2015-410/23）
✓ JWN GCA进近管制
•指挥B738落地，并在接地后给出联系塔台的指令
原因分析
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2
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2.1 环境与机组/管制
✓ 天气实况
METAR RKTU 181247Z 22003KT 4000 BR NSC 07/07 Q1011 NOSIG=
METAR RKTU 181300Z 22002KT 3200 BR FEW000 SCT 200 07/07 Q1011
简介
1
姓名：卢凯 所飞机型：ERJ145/170/190 A320 B777机长/教员 南航安全监察部飞行运行监察经理 联系方式：LUKAI@
2 南航3.18清州跑道侵入事件分析
南航安全监察部
2017年6月
事件背景
3
2016年3月18日，南航A319飞机执行CZ8444清州至大 连航班任务。机组错误理解清州地面管制指令，在未获得进 入跑道许可的情况下进入跑道，与正在落地滑跑的一架大韩 航空飞机（B738/KE1958）发生危险冲突，造成一起严重跑 道侵入事件。
✓ 清州地面管制
• 给A319发布“RWY 24R taxi via B3 altimeter 29.87”的指令未包含等待 信息 •专注即将落地的B738,忽略了对A319滑行动态的监控 • A319进入B3联络道时候，未给出换频塔台的指令
✓ 清州塔台管制
•地面管制员口头交接A319时，依然关注落地B738的动态
原因分析
3讯语言的影响
•均非母语 •口音 •母语语法
✓ 职业背景
•军方管制人员 •A319-民用航空机组
✓ 标准差异
•FAA 7110.65W
•ICAO DOC 4444
4.1 管制员与机组
原因分析
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4.2 机组与机组
岗位 技术等级 分工
总经历 机长经历 航线经历 语言能力
原因分析
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2.1 环境与机组/管制
✓ 塔台管制
由于雾和夜晚的影响，能看到24R五边进近的B738，但是无法看到24R的 跑道入口，对于A319的位置，并不明确是否过了等待线
✓ 地面管制员
因为同样的原因， 也无法确认A319是否已经越过B3等待线，只是感觉 A319的位置似乎比平时的位置要靠近跑道
CZ8444右座机长复诵正确
事件经过
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时间均为UTC，内容选取自韩国ARIAB/AIR1603报告
24R
B3 滑行道
机组认为： ”可以由B3直接进入跑 道滑行“
事件经过
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时间均为UTC，内容选取自韩国ARIAB/AIR1603报告
13:10:45 A319以地速13节，无任何 停顿越过B3上的24R跑道等 待线 越过等待线16秒后， A319 开始左转
✓ 南航《运行手册》
3.26.1.3 滑行：如ATC告知飞机滑行到指定的起飞跑道或其他位置的指令 中没有包含在某处等待的内容，表示准许飞机穿越与滑行路线相交的所有跑道， 但不允许飞机在任何地点穿越指定的起飞跑道。
5.14.1.3 在进入跑道前，机组应该加强协作，注意观察，并确认ATC指令， 防止发生误入跑道事件。
✓ 滑行道标识
•滑行道设置有边灯、无中线灯
✓等待线标识
•联络道设有跑道等待线标识，无等待线灯光， 两侧设有立式警戒灯
原因分析
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3.2 飞机设施/设备与人
✓ RAAS（跑道意识和咨询系统）
本架A319未选装该系统
✓ TCAS（交通咨询及防撞系统）
A319机组在进入跑道前未按程序打开机载TCAS系统
即使发现错误，也不敢提 醒
原因分析
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4.3 管制与管制
✓ 管制交接
•进近管制员未及时移交B738飞机给塔台管制员 •地面管制员未及时移交A319飞机给塔台管制员
✓ 情景意识
•塔台和地面管制员均将精力放在落地的B738飞机
总结
机组
对ATC指令的理解 机载TCAS的使用
机组运行经验 机组实力搭配
原因分析
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1.1 机组与程序
✓ ICAO Doc4444 （ 《空中导航服务：空中交通管理程序》 ）
航空器在穿越跑道之前，必须先获得许可。
✓《民航公约》附件2（《航空规则》）3.2.2.7.2
除非得到机场塔台的许可，否则滑行的航空器必须在跑道的所有等待点等待
原因分析
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1.1 机组与程序