理赔基础概述.ppt

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索赔资料的获取
※ 理赔申请书、保险事宜代办委托书—公司客服部门领取 ※ 门、急诊病历、处方和门诊医疗费用收据—医生、门诊收费处 ※ 住院费用收据、住院费用结算清单及用药明细—住院处 ※ 诊断证明—主治医生，需单独出具 ※ 病理等检查报告—门诊治疗在检验科，住院治疗在病历中 ※ 意外事故证明—意外事故处理机构出具，如交警部门、公安部门 ※ 死亡证明—由公安部门或二级以上医院出具 ※ 户口注销证明—公安机关户籍管理部门 ※ 丧葬证明—承办丧葬事宜的殡葬机构 ※ 被保险人与受益人或继承人关系证明—公安机关、公证机关 ※ 残疾诊断证明或鉴定书—法医鉴定中心或公司指定的医院
※ 在保险期间内被保险人发生车祸死亡，经核实被 保险人属无照驾驶，按照公司条款应属于责任免 除，拒付保险金。
※ 受益人声称并举证营销员未讲解责任免除等条款 内容，最终导致公司协议赔付。
警示
公司要追究业务员 及其相关人员 的责任
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索赔单证
申请项目
应备资料编号
资料内容
疾病住院医疗 1、2、3、4、6、7、14
住院津贴
1、2、3、4、6、7、14
意外住院医疗 1、2、3、4、6、7、8、14
意外医疗门诊 1、2、3、4、7、8、14
重大疾病
1、2、3、4、5、7、14
伤残或烧伤 1、2、3、4、8、13、14
意外身故
1、2、3、8、9、10、11、12、14
疾病身故
1、2、3、4、9、10、11、12、14
1.保险合同、缴费凭证 2.理赔申请书（出险经过） 3.被保险人身份证明 4.诊断证明 5.病理等检查报告 6.住院费用原始收据、住院医疗费用结算
清单及用药明细 7.门、急诊病历、处方和门诊医疗费用原
始收据 8.意外事故证明 9.死亡证明 10.户口注销证明、丧葬证明 11.受益人或继承人身份证明 12.被保险人与受益人或继承人关系证明 13.残疾诊断证明或鉴定书 14.保险事宜代办委托书
※ 关于签名 营销员必须面见被保险人，应该当面见到被保险人或其 监护人亲笔签名，任何人不得代签。
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提醒客户出险及时通知保险公司
※ 当知道客户发生保险事故时，首先了解保险 事故的时间、地点、原因、处理状态，提醒 客户相关注意事项，并及时通知保险公司。
※ 出险后客户一般都比较着急，营销员首先要 安慰客户，并清晰、准确的提醒客户需要注 意的事项，为将来理赔和后期服务打好基础。
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理赔索赔时效
《中华人民共和国保险法》第二十六条规定：
※ 人寿保险的被保险人或受益人对保险人请求给付保险 金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使 而消灭。
※ 人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人，对保 险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险 事故发生之日起二年不行使而消灭。
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理赔基础知识 理赔流程 营销员注意事项 案 例
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其他人员代签名案
※ 被保险人王某在我司投保人生安康重大疾病 保险，保额15万元
※ 在保险期间内，王某乘坐朋友的汽车发生车 祸，经抢救无效死亡。经核实被保险人投保 时是非本人签名，最终拒付保险金。
，代签无效
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客户未如实告知案
※ 被保险人张某在我司投保住院医疗费用保险，保额1 万元；
※ 在保险期间内，张某因糖尿病住院治疗。经核实被保 险人已经患有糖尿病多年，在投保时未如实告知，最 终拒付保险金。
损害了客户利 益
影响了公司品 牌
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营销员未讲解责任免除案
※ 被保险人罗某在我公司投保人保寿险人生无忧意 外伤害保险，保额：50000元。
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帮助客户办理理赔
※ 面对理赔，客户往往会不知所措，营销员要 帮助客户搜集材料、确定权利人、指导其填 写理赔申请书、授权委托书，并及时将理赔 材料送交公司。
※ 营销员既是客户利益的维护者，也是保险公 司的第一核赔人，是保险公司与客户之间沟 通交流和材料传递的桥梁。
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医疗费用分割
※ 客户在多家单位可以报销时，其有权利首先到任何 一家单位进行赔偿。在保证客户利益的前提下，营 销员应建议客户首先到医保、工作单位或其他保险 公司理赔。
※ 重大伤亡案件一定要及时通知保险公司。 ※ 死亡案件必须在尸体火花前通知保险公司。 理赔通知电话：
4008895518
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便于指导客户就诊医 院的选择、药品检查 的注意事项。
便于指导客户收集理赔 材料和及时提出理赔申 请
便于理赔件的 及时调查取证
及时理赔通 知的必要性
便于公司及时慰问、 探视客户
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公平原则：公 正的维护客户
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与保险公司的
正当权益。
效率原则：应尽最大可能及时准
确的完成理赔。
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保险法及保险行业的基本原则
※ 保险利益原则 ※ 最大诚信原则
在签订保险合同时或履行保险合 同过程中，投保人对保险标的必 须具有法律上承认的利益。 投保人对保险标的不具有保险利
益的，保险合同无效。
※ 近因原则
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申请保险金的权利人
包括被保险人、受益人、继承人、监护人、投保人。 ※ 被保险人生存，权利人为其本人。 ※ 被保险人身故，指定受益人的，权利人为受益人；
未指定受益人的，按照遗嘱分配保险金，没有遗 嘱的，权利人为其继承人。 ※ 权利人为未成年人时，由其监护人代理行使。 ※ 申请豁免保险费的权利人为投保人。
给付
核保会签
领款 7
理赔基础知识 理赔流程 营销员注意事项 案 例
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展业中注意事项
※ 营销员应告知客户的内容 详细解释条款内容，包括保险责任，责任免除，保险合 同失效、复效，医疗机构的要求，药品、检查项目的详 细解释。
※ 客户应告知保险公司的内容 如实填写告知事项，包括职业、财务状况、投保史、理 赔史、家庭状况，尤其是健康告知，一定要如实填写。
※ 客户在上一个单位报销后，由其出具费用分割单， 注明原始金额和本次报销金额。留存原始票据的单 位在复印件上加盖公章后与分割单一同交给客户， 以便于客户到下一个单位进行理赔。
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不轻易向客户承诺
理赔是一个专业性很强，责任重大 的工作。客户理赔通知时，营销员要热 情为客户服务，但在公司对赔案未作出 理赔决定之前，不能代表公司向客户做 任何承诺。属于保险责任的一定能够得 到赔付。
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公司认可的医院
※ 国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的 医院。不包括康复医院或康复病房、精神病院、 疗养院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治 疗中心、无相应医护人员或设备的二级或三级医 院的联合医院或联合病房。
※ 团体保险协议中约定的医院
意外伤害需急诊救治的不受此限，但经急救病情稳定 后，需转入我们认可的医院进行治疗。
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做好解释工作 ※ 理赔结论为拒付 公司没有充分的证据，是不会作出拒付结论的， 所以拒付案件客户肯定存在严重的违反相关法律 法规或保险合同的行为，营销员应向客户解释清 楚拒付原因及拒付依据，维护公司利益。 ※ 拒绝承保续期的短期险
短期险的保险期间一般为1年，合同到期后只有保 险人和被保险人双方都同意的情况下，才能继续 订立保险合同。客户目前的情况已经不符合我公 司的承保条件，所以拒绝承保续期的短期险。
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保险事故通知及要求
※ 投保人、被保险人或受益人在知道或应当知道保险事故发生 之日起 10 天内通知公司。否则，应承担由于通知延迟致使 我们增加的勘查、检验等项费用（因不可抗力原因导致的通 知延迟除外）。
※ 理赔通知内容包括：保险合同号，被保险人姓名，出险时间、 地点、原因、结果，就诊医院，联系人姓名及电话等。
※ 补偿原则 保险责任中所规定的危险事故引起
另一个或一连串事故，最终造成了
保险标的毁损灭失，从而最初的事
故发生到保险标的毁损灭失，其间并 无其他独立因素介入。
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理赔基础知识 理赔流程 营销员注意事项 案 例
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理赔流程
理赔调查
拒付 拒付通知书
出险通知 递交资料 理赔受理
审核理算 理赔签批 结论通知
理赔基础概述
业务管理部理赔处 陈义军 2008-7-16
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理赔基础知识 理赔流程 营销员注意事项 案 例
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实现保障
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1 理赔 创立企业品牌
防止骗赔 作用
和错赔
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规范经营
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从实原则：以事实为依据，以法律
人性化原则
法规及保险合同条款约定为依据。
：客户疏忽 从宽，恶意 欺诈从严。
理赔原则