侧脑室引流术注入尿激酶生理盐水等量置换法治疗脑室出血32例临床观察

侧脑室引流术注入尿激酶生理盐水等量置换法治疗脑室出血32例临床观察
发表时间：2010-12-06T10:23:06.670Z 来源：《中外健康文摘》2010年第32期供稿作者：任忠慧[导读] 随着CT的普及应用，使临床医生能对脑室出血作出迅速的诊断，较缺血性脑血管意外更易达到早期治疗之目的。

任忠慧 (吉林省松原市长岭县医院神经外科 131500)
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2010）32-0157-01 1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月～2009年11月我院行侧脑室引流术及注入尿激酶治疗脑室出血病人共32例。

其中男24例，女8例，年龄40～89岁，平均年龄61岁。

入院时均有不同程度的意识障碍、偏瘫等体征，行头颅CT扫描证实:原发性脑室出血2例;脑出血继发脑室出血30例，其中基底节血肿20例，丘脑血肿9例，小脑血肿3例。

CT扫描均可见双侧侧脑室，第3、4脑室不同程度积血，其中可见明显脑室铸型18例，占56%（18/32），瞳孔不等大，CT可见中线结构移位，脑疝表现4例，占12%（4/32）。

术前意识状态按V级评分[1]分级为Ⅱ～V 级，其中V级8例。

从发病至手术时间为7～72h。

1.2 治疗方法在积极脱水，预防感染，预防上消化道出血，营养脑神经等保守治疗的同时，在床边行侧脑室穿刺引流术。

1.2.1 选择穿刺侧脑室（1）双侧脑室均扩大常因3、4脑室积血引起，此时穿刺优势半球侧脑室（右侧）;（2）双侧脑室积血铸型，则选择双侧;（3）血肿侧脑室受压缩小，健侧脑室扩大，则引流健侧。

1.2.2 穿刺方法全部32例病人采用侧脑室前角引流术。

因前角大易刺中，无脉络膜丛则出血机会少，便于应用。

术前30min用20%甘露醇125ml脱水降低颅内压，推入手术室，烦躁不安的病人需先用安定或氯丙嗪镇静，行常规消毒、铺巾后取双侧侧脑室常规穿刺点(发际后2cm中线旁开2cm)，5%利多卡因局麻后，用手术刀划开一小口，钝性分离皮下肌肉和软组织，纱布压迫止血，锥穿颅骨后用锐利穿刺套管刺破硬脑膜，再用脑穿刺针刺入脑室前角，拔出针芯后可见血性脑脊液涌出，用带侧孔内径为4mm的硅胶管置入侧脑室，退出脑穿刺针，固定硅胶管，接引流瓶持续引流，待颅压缓慢平稳降至正常后，用0.9%生理盐水250ml+肾上腺素1mg反复冲洗脑室系统，最后侧脑窒注入0.9%生理盐水5ml+尿激酶2万单位夹闭接引流管返回病房，引流袋置于平头高15cm处。

4h后行开放引流，每日8h一次注入0.9%生理盐水10ml+尿激酶2～3万单位，夹闭4h后行开放引流，。

1.2.3 术后用脑脊液+生理盐水等量置换，微创术后第二天开始为患者行脑脊液生理盐水等量置换术，取侧卧位，低头，屈膝，腰背垂直于床面，取L3、4椎间隙为穿剌点，行常规腰穿术。

穿剌成功后，先测颅压，当颅压大于3kPa时，可以开放脑室引流管或快速静点20%甘露醇125～250ml，待颅压控制在3kPa以下后，半堵缓慢放出血性脑脊液5ml，缓慢注入0.9%的生理盐水6ml，保留3～5min，再缓慢放出血性脑脊液5ml，再注入生理盐水5ml。

如此反复，一般置换4～8次，最后注入地塞米松5mg。

治疗结束时测颅压，如低于正常，可适量再注入生理盐水至正常颅压，一般每1～3天一次，直至放出的脑脊液颜色变淡，变清亮为止。

一般共置换3～6次即可。

2 结果
本组资料32例中治愈或好转25例，占80%（25/32），其中5例于术后24h内意识转清。

治疗无效死亡者7例，约占20%（7/32），均为入院时病情危害，意识状态均为V级，出血量大，超过70ml，其中4例已有脑疝形成，3例中枢性高热，1例合并应激性上消化道出血，于术后第2～5天死亡。

生存25例出院前查头颅CT未见有进行性脑室扩大梗阻性脑积水者。

所有病例均未因注入尿激酶而出现抽搐、再次出血或全身性出血、颅内感染等不良反应。

3 讨论
脑室出血发病急、症状、体征重，病人一般很快被送入医院。

随着CT的普及应用，使临床医生能对脑室出血作出迅速的诊断，较缺血性脑血管意外更易达到早期治疗之目的。

本组资料大部分脑室出血是由于高血压脑出血破入脑室所致，原发性的脑室出血只占3例。

据报导脑室出血自然吸收消失约3周，保守治疗的效果差，死亡率高。

根据脑脊液的组成、分泌、循环的特点及脑室出血产生的一系列生理病理变化，大量脑室出血发生后，血液迅速进入脑室系统并波及全脑室，血液凝固收缩引起脑室铸形。

同时脑脊液因血液的侵入，脑脊液中的细胞数迅速增加，脑脊液自身的压力也随着增高，整个脑室系统的压力也骤然升高，从而抑制了脑脊液的正常分泌，脑脊液的分泌减少。

有的学者视这种现象为大脑自动调节机制的一种代偿作用[1]，但这种代偿的空间是有限的，脑脊液缓慢的分泌必将导致脑室内压力进行性升高，脑室系统进一步扩我们采用微创颅脑双侧侧脑室前角穿剌引流术就是为了快速清除侧脑室内积血，及时降低脑室内及脑脊液自身的压力，并增加脑水肿组织与脑脊液之间的压力梯度，从而达到恢复侧脑室脉络丛分泌脑脊液的正常生理功能的目的。

而定时开放引流侧脑室内血性脑脊液又可使分泌的脑脊液稀释和冲刷侧脑室内残余积血并把它们引流出体外，达到缓慢平稳地降低颅压并控制颅压，使扩张的脑室系统回缩至正常，脑水肿减轻，脑干、丘脑不受压，枕骨大孔疝不能形成的目的。

我们同时采用脑脊液生理盐水等量置术是在可控的颅压条件下在脑脊液循环通路的下端开一出口，侧脑室内流动的血性脑脊液凭借着自身压力及循环通路上、下的压力梯度将第三、四脑室内积血推向出口并排出体外。

随着第三、四脑室内瘀血的清除、梗阻的消除，第三、四脑室脉络丛分泌脑脊液正常生理功能又重新得以恢复，脑脊液循环的正常生理通路重新得以建立，而阻塞蛛网膜颗粒的血块也会被循环流动的脑脊液稀释、冲刷并排出体外，这样蛛网膜颗粒吸收脑脊液功能也得以恢复。

所以我们认为微创颅脑侧脑室前角穿剌引流术加脑脊液生理盐水等量置换术治疗脑室出血(全脑铸形)理论基础充分，临床应用简便安全，疗效确切肯定，临床推广使用意义深远。

参考文献
[1] 涂通今.急症神经外科学[M].北京:人民军医出版社,1995:56-57.。