经淋巴结行MR淋巴管成像的初步实验研究

经淋巴结行MR淋巴管成像的初步实验研究
潘海鹏;劳群;费正华;杨丽;周海春;赖灿
【摘要】目的初步探讨经淋巴结MR淋巴管成像的可行性.方法新西兰大白兔8只,每只兔充分麻醉后直视下找到两侧腘窝最大的淋巴结分别注射0.2～0.3ml钆双胺,扫描冠状位三维扰相梯度回波序列(fast low angle shot,fl3d-cor),此后每隔
5min重复一次扫描;分别评价腰淋巴干及胸导管的显示情况.结果 8例腰淋巴干全程均明显强化,均表现为下端与结节状的淋巴结相连,其中5例显示与其上端膨大的乳糜池相连;管径不均匀,约1～ 2mm,而且信号强度改变较明显.7例可见部分胸导管强化,其中4例显示范围＞3个椎体高度,另3例不足3个椎体高度.强化的淋巴结及腰淋巴干、乳糜池等结构强化非常明显,通过后重建图像可明确显示它们互相连通.结论两侧腘窝淋巴结注射钆双胺MRL能较好地显示腰干淋巴管,而胸导管只能节段显示,还需进一步探索以提高胸导管显示情况.%Objective To demonstrate the feasibility of intranodal contrast material-enhanced MR lymphangiography (MRL) with popliteal lymph node injection of Gadodiamide.Methods A T1 weighted three-dimendional (3D) fast low angle shot (fl3d)sequence was utilised before and after administer Gadodiamide to undertake MRL.Gadodiamide (0.2-0.3ml per rabbit) was administered in the left and right popliteal lymph node in 8 rabbits,and then undertake MRL in 1.5T MRI system every 5min.Results The lumbar lymphatic trunk can be detected in all 8 rabbits,and parts of the thoracic duct can be detected in 7 rabbits.The enhanced lymph nodes,lymphatic trunk and cisterna chyli can be detected easily,which connect with each other in multiple planar reconstruction (MPR) imaging.Conclusion The
lumbar lymphatic trunk can be detected very well with popliteal lymph node injection of MRL,but we have to do more to detect the thoracic duct better.
【期刊名称】《医学研究杂志》
【年(卷),期】2017(046)010
【总页数】4页(P72-75)
【关键词】磁共振成像;淋巴管造影术;钆双胺;实验研究
【作者】潘海鹏;劳群;费正华;杨丽;周海春;赖灿
【作者单位】310014 杭州市儿童医院放射科;310014 杭州市儿童医院放射科;湖
州市妇幼保健院放射科;浙江大学医学院附属儿童医院放射科;浙江大学医学院附属
儿童医院放射科;浙江大学医学院附属儿童医院放射科
【正文语种】中文
【中图分类】R8
乳糜胸在儿童中相对少见，但它可引起严重呼吸困难，甚至导致营养不良及免疫缺陷[1]。

虽然大多数乳糜胸患者经保守治疗可好转，但对于保守治疗失败，并且胸
导管漏出点能很好地被显示的患者，利用经皮胸导管栓塞术(TDE)疗效很好而不良反应极少；如果胸导管漏出点不能很好显示，经胸腔镜行胸导管结扎是标准治疗方法[2～4]。

另外，由于胸导管的变异较多，如乳糜池缺失、完全性左位乳糜池及胸导管、丛状胸导管等可影响经皮胸导管栓塞术(TDE)的操作[5，6]。

因此，术前清
楚显示胸导管对于对于难治性乳糜胸患者手术方式的选择非常重要。

但由于直接淋巴系统造影有较多缺点，现已逐渐被淘汰；而间接淋巴核素显像因空间分辨率不高，
限制了其显示胸导管的能力[7]。

故临床需要有一种无创、高效的胸导管成像方法。

本研究利用经淋巴结途径注射钆双胺行MR淋巴管成像(MRL)技术探讨对兔胸导管的成像效果。

1.研究对象:健康成年新西兰兔8只，来自于浙江省中医院大学动物中心，雌性4只，雄性4只，体重
2.00～2.72kg(2.27±0.21kg)。

MR扫描前至少禁食4h。

实
验遵从浙江大学实验动物中心的动物伦理规定以及美国国立卫生研究院关于《实验动物照护和使用》条例。

2.仪器与试剂:采用1.5T 西门子(Avanto) MR扫描机，腹部8通道线圈2个；改
装的注射器：在临床用1ml注射器针头处套入一1.5cm长的头皮针套管，使其露出约3mm针头尖端；用于淋巴结注射，以防进针过深穿出淋巴结。

试剂：陆眠宁、3%戊巴比妥钠溶液、美蓝、钆双铵及生理盐水。

3.经淋巴结注射模型的制作:所有动物均于大腿部肌注陆眠宁(0.06mg/kg)，待其无法站立后经耳缘静脉注射3%戊巴比妥钠溶液(0.5ml/kg)，充分麻醉后双侧后肢足背备皮、消毒。

麻醉后平扫前于双足背皮内各注射0.1ml亚甲蓝，平扫结束后把
兔子移出扫描室，切皮并寻找两侧蓝染的腘窝淋巴结。

直视下左手用血管钳轻轻固定淋巴结，右手用改装注射器沿淋巴结最大径方向进针后缓慢注射造影剂(约0.2～0.5ml/min)，见淋巴结膨胀，表面有少许液体渗出时停止注射，每个淋巴结注射
量约0.2～0.3ml，双侧注射完毕后移回扫描室立即扫描。

4.MR扫描:把兔子仰卧放于MR扫描床上，两侧后肢拉直并用沙袋置于其膝盖上
及身体两侧使其固定，两个腹部线圈串联使用使扫描野能包括兔子下肢及胸腹部。

扫描序列及参数：冠状位三维扰相梯度回波序列(fast low angle shot，fl3d-cor)：TR 4.05ms，TE 1.58ms，层厚0.4mm，体素1.1mm×1.0mm×0.4mm，三维
块内共80层，扫描方向大致与脊柱平行，确保主动脉及其周围结构位于扫描野内。

钆双铵注射完成后立即扫描，此后每隔5min扫描1次fl3d序列。

根据兔子麻醉
情况，注射造影剂后扫描时间为35～90min。

5.图像处理:所得fl3d图像经最大信号强度投影(MIP)及多平面重建(MPR)处理。

1.盆壁淋巴结:所有兔可见盆壁淋巴结明显强化，呈结节状表现，注射后扫描即见
明显强化，最大信号强度达717.33～994.50，强化持续时间大于30min，其中3例于15～20min信号开始降低，另5例于30～40min时信号降低，表现为强化
的结节灶缩小、信号减弱。

2.腰淋巴干:8例腰淋巴干全程均明显强化，最大信号强度范围为615.83～858.00,均表现为下端与结节状的淋巴结相连，其中5例显示与其上端膨大的乳糜池相连。

随扫描时间不同，腰淋巴干可表现为断续线样高信号或连续线状高信号，但管径不均匀，管径约1～2mm，总体显示纤细；而且信号强度改变较明显，8例于注入
造影剂后5min扫描即见腰淋巴干全程呈明显高信号；3例于15～20min信号开
始降低，4例于30～40min时信号略降低，另1例于50min时信号略降低。

3.胸导管:7例可见部分胸导管强化，最大信号强度范围为321.75～521.58,其中2例位于腹部乳糜池上方，2例位于胸部膈肌脚上方、降主动脉右后缘，另3例腹部及胸部均可见强化的胸导管；其中4例显示范围大于3个椎体高度，另3例不足
3个椎体高度。

强化的淋巴结及腰淋巴干、乳糜池等结构强化非常明显，通过后重建图像可明确显示它们互相连通(图1、图2)。

胸导管(thoracic duct，TD)是全身最大的淋巴管，其收集双下肢、盆部、腹部、
左半胸部、左上肢和左半头颈部的淋巴进入血循环，引流体内约75%的淋巴液，
流量约1～2L/d[8, 9]。

由于胸导管呈长条状位于胸、腹腔，而且管径细小、变异多见，这些都使胸导管容易并发医源性损伤，如胸部、心脏、及头颈部手术所致的术后乳糜胸[5, 10]。

因此详细了解胸导管的解剖及变异有助于更好的施行胸导管结扎术或胸导管分流术，也能降低颈胸部手术时损伤胸导管的风险。

但目前尚缺乏针对胸导管的无创、高效的检查手段，尤其对于儿童患者。

超声及MRI可不用造影剂对胸导管进行无创成像。

刘勇等[11]对278例健康志愿者沿左颈静脉处进行高频超声观察，根据胸导管末端与颈静脉角交汇处的喷射状乳糜信号，胸导管成功显示率为96%。

但该方法局限于颈部，并且对于过于肥胖者及胸导管变异者显示不理想，对于婴儿超声探头放置于颈部有困难，显示不充分。

由于胸导管内淋巴液流动速度慢，利用MR脂肪抑制重水序列(FS-T2WI)可用于显示胸导管，其显示率为70%左右[12～14]。

FS-T2WI的优点包括：快速(约
15min)，无创，不需任何对比剂，安全；胸导管显示率高[15]。

但该方法也存在一些缺点，如不能反映反流或侧支循环等动态信息，存在由呼吸、胃肠蠕动及心血管搏动产生的伪影，器官内水的含量也可影响胸导管的显示[16]。

利用造影剂进行胸导管成像时造影剂的注射途径主要有直接淋巴管置管、皮内注射和淋巴结注射。

外周淋巴管置管注射碘油的直接淋巴管造影曾是淋巴管系统成像的金标准，但该方法耗时、创伤较大、置管难度大，尤其儿童外周淋巴管细小无法置管；而且有对比剂性肾病、肺栓塞等并发症，在很多地方已经被淘汰[17, 18]。

皮内注射造影剂时造影剂引流入真皮毛细淋巴管丛进入淋巴循环而显影，造影剂主要有荧光示踪剂、放射性示踪剂及钆剂。

大多数荧光示踪剂在组织深部时不能产生足够强的荧光信号，故该方法不适于术前胸导管成像[19, 20]。

皮内注射放射性物质的淋巴系闪烁造影技术能很好显示四肢淋巴管，但由于存在有辐射、分辨率较低等缺点，不能很好地显示胸导管[20]。

皮内注射钆剂MR淋巴管造影对淋巴水肿患者下肢扩张的淋巴管显示较淋巴系闪烁造影显示更清晰，但尚未报道用小分子钆剂MRL显示胸导管[21～23]；而且皮内注射钆剂需多点注射，痛感明显，尤其对儿童耐受性差。

1967年，首次报道经淋巴结穿刺淋巴管造影术(INL)，该方法不需要特殊设备也无需切开皮肤。

但应用该方法(INL)的后续报道很少。

经淋巴结注射非离子碘剂在透视下动态观察可清楚显示中央淋巴管，但该方法同样存在一些不足，如：该方法为
二维技术对中央淋巴管周围的解剖结构显示欠佳，强化程度较低，动态信息有限，还有电离辐射的问题。

经淋巴结MRL的报道也很少，Dori等[24]对5只猪、Krishnamurthy等[25]对6例临床怀疑中央淋巴导管病变的患者在超声引导下穿刺两侧腹股沟淋巴结行动态MR淋巴管造影，胸导管均可全程快速显示，显示清晰，并可反映淋巴液流动情况。

本实验所得结果表现为腰干显示良好(100%)，但胸导管显示情况欠理想，仅能节
段显示，不能全程显影。

考虑可能的原因有：(1)造影剂注射容量太小：兔子相对
于猪、人体积小，淋巴结也小，每个淋巴结注射0.2～0.3ml钆双胺的量与Krishnamurthy等[25]的5～10ml相差甚远。

Krishnamurthy等[25]通过稀释造影剂的方法使造影剂用量保持在0.1mmol/kg，但总注射量增加；所以以后我们
可以尝试增加注射量来提高胸导管的显示效果。

(2)未控制呼吸运动：本实验所有
检查均在自由呼吸条件下完成，而Dori等[24]及Krishnamurthy等[25]均在气管插管下进行。

因为考虑到如果今后该方法能够得到普及，为了该检查而进行气管插管不太符合伦理，所以笔者希望能在自由呼吸条件下得到较满意的结果。

(3)没用
B超定位穿刺淋巴结：本实验为初步实验，直视下穿刺淋巴结，为保证针尖位于淋巴结内，改装了注射器，淋巴结及腰干显示效果很好；但这样做的不足是操作相对麻烦，而且不能完全做到实时动态扫描。

(4)实验样本较小，无法较好统计腰淋巴
干及胸导管强化峰值时间。

综上所述，经淋巴结行动态MR淋巴管造影优势很明显(无辐射，操作相对简便，
造影剂相对安全，胸导管快速显影，能动态反映淋巴液流动情况)，很有发展潜力，但是还需要我们继续努力，如发现造影剂的最适用量、扫描序列的改良，使之能真正服务于临床。

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