腹腔镜完全腹膜外补片植入术的临床体会

腹腔镜完全腹膜外补片植入术的临床体会
张敏剑;吴浩荣;谷春伟;吴伟兵;陈刚
【摘要】Objective:To summarize the clinical application experience of the laparoscopic totally extraperitoneal prosthesis (TEP). Methods:There was a retrospective anlysis on the clinical data of 22 patients with inguinal hernia including 17 cases of indirect inguinal hernia,5 cases of direct inguinal hernia,and 4 cases of bilateral hernia who underwent TEP from Feb. 2008 to Apr. 2010. Results: All the operations were performed successfully. The mean operating duration was 52 minutes for unilateral hernia and 98 minutes for bilateral hernia. The mean postoperative hospital stay was 3. 5 days,5 cases of scrotum hematoma occurred. There was no recurrence and chronic pain for followed-up 6-18 months. Conclusions:The procedure of TEP is feasible,safe,effective for inguinal hernia and its worth widely popularizing.%目的:总结腹腔镜完全腹膜外补片植入术在腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)中的应用价值及经验.方法:回顾分析2008年2月至2010年4月22例患者行TEP的临床资料,其中斜疝17例,直疝5例；双侧疝4例.结果:21例手术获得成功,1例因游离腹膜前间隙时分破腹膜改行经腹腔腹膜前补片植入术.手术时间单侧平均52 min,双侧平均98 min,术后平均住院3.5d,5例术后发生阴囊血肿.随访6～18个月,未见复发及慢性疼痛.结论:TEP安全可行,腹腔干扰少,较少分离即可完成双侧疝修补,值得推广应用.
【期刊名称】《腹腔镜外科杂志》
【年(卷),期】2012(017)001
【总页数】3页(P71-73)
【关键词】疝,腹股沟;疝修补术;腹腔镜检查;病例报告
【作者】张敏剑;吴浩荣;谷春伟;吴伟兵;陈刚
【作者单位】太仓市中医医院,江苏太仓,215004;苏州大学附属第二医院;苏州大学附属第二医院;太仓市中医医院,江苏太仓,215004;太仓市中医医院,江苏太
仓,215004
【正文语种】中文
【中图分类】R656.2+1
成人腹股沟疝的腹腔镜修补术式主要有:腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)、经腹腔腹膜前补片植入术(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)和完全腹膜外补片修补术(total extraperitoneal prosthesis，TEP)。

3种术式的修补原理基本一致，均以修补耻骨肌孔为目标，仅路径不同。

TEP不进入腹腔，具有腹腔干扰少、手术费用低、较少分离即可完成双侧疝修补、原发与复发性疝且手术长期效果较佳，已逐渐成为腹腔镜腹股沟疝修补术的首选术式。

2008年2月至2010年4月我们共为22例患者行腹腔镜TEP，效果良好。

现报道如下。

1 资料与方法
1．1 临床资料本组22例均为男性患者，27～76岁，平均51岁。

其中单侧疝18例，双侧疝4例;斜疝17例，直疝5例。

1．2 手术方法均气管插管全身麻醉，患者取头低足高位。

脐下缘偏患侧做1．5 cm切口，避开中线。

切开前鞘，显露并牵开同侧腹直肌，显露后鞘，用手指钝性
分离，穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持10～14 mmHg，置入30度腹腔镜，用镜推法扩大腹膜前间隙。

直视下依次于脐下4～5 cm及患侧腹直肌外侧缘与两髂前上棘连线交点分别穿刺5 mm Trocar，游离的腹膜前间隙应足够大，以能放入10 cm×15 cm补片。

如为直疝，可直接回纳疝囊;如为斜疝，打开精索内筋膜才能找到疝囊，剥离时应轻柔，避免损伤精索血管和输精管。

进入阴囊的较大疝囊可结扎后横断，远端旷置。

术中止血不彻底，牵拉时可致小出血点回缩至腹股沟管内，导致积液和血肿。

疝囊剥离后可清楚见到腹膜反折线，尽量向头侧游离腹膜边缘，为放置补片留出空间，一般要求达髂前上棘水平。

分离疝囊后将补片置于腹膜外间隙，并将其与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌腱固定;缓慢放出腹膜外间隙的气体。

如为双侧疝，同法处理对侧，放置的两块补片在中线处重叠。

2 结果
21例手术获得成功，1例因游离腹膜前间隙时分破腹膜改行 TAPP。

单侧疝手术时间40～120 min，平均52 min;双侧疝手术时间 80～150 min，平均98 min。

术中出血量15～60 ml，术后2～6 d出院，平均3．5 d。

5例术后发生阴囊血清肿，4例经穿刺抽液治疗后消失，1例自行吸收消失。

无一例发生切口感染。

术后随访6～18个月，无慢性疼痛及复发。

3 讨论
腹外疝是普通外科最常见的疾病之一，其中以腹股沟疝发病率最高，据欧美国家流行病学资料统计，腹股沟疝发病率为0．1% ～0．5%。

传统腹股沟疝修补术是将腹股沟管周围不同组织结构高张力缝合，以修补腹壁薄弱或缺损，术后患者会产生局部牵扯感，康复慢且伴有疼痛。

传统手术复发率为10%～15%［1］。

腹外疝的手术基础是基于对人体局部解剖及病理状态下相应变化的认识。

Fruchaud关于腹股沟的解剖理论，仍是目前疝修补术的基础。

Fruchaud强调肌耻骨孔开口的重要性。

他指出，肌耻骨孔内界是腹直肌鞘外缘，上界是腹内斜肌和腹横肌下缘，外界
是髂腰肌，下界为耻骨，此区域被腹股沟韧带跨越并分割，精索和髂股血管横贯其中，内侧有腹横筋膜覆盖，无肌肉和腱膜支持。

腹股沟疝患者存在腹横筋膜缺损。

利用自身组织修补有张力，是疝复发的主要因素。

20世纪70年代Lichtenstein
等［2］提出了“无张力”疝修补术概念，在全世界产生共鸣。

Stoppa等［3］提出人工补片置于腹膜前重建腹壁，以修补复杂性和复发性腹股沟疝。

基于这些经验和原则，人们采用腹腔镜治疗腹股沟疝。

其中心原则是利用巨大补片彻底加强肌耻骨孔，以避免斜疝、直疝及股疝发生，在腹股沟疝修补术式中复发率最低，由传统手术的10% ～15%降至0．4% ～3．2%［4］。

在开展TEP的实践中，我们积累了以下经验:(1)手术禁忌证为:有下腹部手术史或放疗史，嵌顿疝，疝块直径＞20 cm。

开展初期，巨大阴囊疝、难复性疝，特别是滑疝，经验不足的术者会有一定困难，可选择直疝或未进入阴囊的斜疝施术。

(2)腹
膜外间隙的分离。

TEP由于操作空间小，因此，建立腹膜外间隙是手术成功的关键。

过浅，易进入腹横筋膜前层与腹直肌之间，此间隙容易出血，且腹壁下血管位于视野下方，影响手术操作;过深，易致腹膜撕裂，腹膜上浮致操作空间变小，本组1
例即因腹膜破裂被迫中转TAPP。

目前，初步建立腹膜外间隙的方法主要有:用吸引器头塑料外套分离改用气囊分离和用手指和腹腔镜头初步分离［4］等。

我们用镜头对准耻骨联合方向进入Retzius间隙，此时可见特征性蜘蛛网样疏松结缔组织，此过程应防止推进过深导致进入腹腔或过浅而进入皮下。

初步用镜身推出Retzius 间隙后，用钝、锐结合法继续彻底分离Retzius间隙，暴露耻骨联合、耻骨结节和患侧Cooper韧带，注意有无疝块越过Cooper韧带进入Hesselbach三角。

沿Cooper韧带向外分离，距耻骨联合约5 cm处可见异常闭孔动静脉即Corona Mortis血管，以及位于其前上的股环，注意探查股环有无股疝。

继续向外分离，
可见Cooper韧带被直行向下外的髂外动静脉遮盖，顺髂外血管向上较易见到腹
壁下动静脉，腹壁下血管与髂外血管之间即是斜疝疝囊或腹膜。

紧贴腹壁下血管后
面在血管与斜疝疝囊或腹壁间轻柔分离，逐渐进入Bogrus间隙。

游离疝囊近端及腹膜反折，彻底分离Bogrus间隙，外侧达髂前上棘水平，向头侧游离疝囊及腹膜反折，距腹壁下血管根部即内环口的游离距离应＞5 cm，这以能有足够范围放置
补片。

腹膜前间隙的游离要求是可放入10 cm×15 cm补片。

(3)补片的放置。

补
片需展开铺平，内侧超过耻骨联合约1 cm，外侧达髂前上棘下方，向下覆盖Copper韧带以下1 cm，切实覆盖耻骨肌孔，补片外下角紧贴腰大肌，保证补片
未浮在腹膜反折之上。

如为双侧疝，两块补片需在中线处重叠。

(4)引流管的放置。

根据术野渗出情况决定是否放置引流，一般阴囊巨大疝、复发疝、渗血较多和初期开展的TEP最好在耻骨联合后放置腹膜外引流管，24～48 h后拔除，必要时可留置72 h。

(5)术后并发症的预防。

血清肿发生率为1．3% ～1．9%，预防的关键
是沿间隙分离和电凝止血，术后沙袋局部压迫12 h。

如疝囊较大或渗血较多，除
电凝止血外，放置引流管可有效地预防阴囊血清肿及腹股沟血清肿的发生。

原则上血清肿采取保守治疗，小的血清肿多可自行吸收，如有症状或持续存在，可穿刺抽吸及理疗。

本组5例患者发生阴囊血清肿，均经保守治疗成功。

神经损伤是严重
的并发症。

腹腔镜疝修补术最易损伤的神经是生殖神经的股支和股外侧皮神经，股神经损伤较少见，术中应避免在疼痛三角内钉合或缝合。

本组无一例发生术后疼痛。

TEP采用较少分离即可完成双侧疝修补术，术后恢复正常活动快，并具有并发症少、术后患者疼痛轻、康复快、复发率低等优点［5］，值得推广应用。

参考文献:
【相关文献】
［1］吴肇汉．无张力疝修补术——疝修补手术的新趋势［J］．中国实用外科杂志，2001，
21(2):65．
［2］ Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al．The tension-free hernioplasty ［J］．Am J Surg，1989，157(2):188-193．
［3］ Stoppa RE，Petit J，Henry X．Unsutured Dacron prosthesis ingroin hernias ［J］．Int Surg，1975，60(8):411-412．
［4］ Richards SK，Vipond MN，Earnshaw JJ．Review of the management of recurrent inguinal hernia［J］．Hernia，2004，8(2):144-148．
［5］路夷平，张能维，李凯，等．腹腔镜下腹股沟疝修补术的临床应用与术式选择［J］．腹腔镜外科杂志，2008，13(1):41-43．
［6］ AI-Sahaf O，AI-Azawi D，Fauzi MZ，et al．Totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair is a safe option in patients with previous lower abdominal surgery ［J］．JLaparoendosc Adv Surg Tech A，2008，18(3):353-356．。