冠心病介入术后4s管理

【学术新秀】张守彦谈：冠心病PCI术后的“4S”管理
冠心病为心血管疾病中常见病和多发病，经皮冠状动脉介入治疗(,PCI)为不可或缺的血运重建方式，有越来越多的患者接受PCI治疗。

随着手术规范化操作及
疗效的肯定，PCI术后的康复管理已成为关注重点。

但在一味追逐利益的医疗体制下，临床上仍很多医院和医生仅仅只关注PCI手术操作的本身，而忽略了或
者根本无暇顾及PCI术后的康复管理。

事实上患者在PCI术后一段时间逐渐趋
于稳定进入了慢性心血管疾病的康复时期，以后的时间甚至终生都是我们医生所要关注的，以真正实现从医院到家庭（H2H）的全程关爱。

众所周知，现在购买汽车越来越流行，品质好的汽车吸引顾客或者说对顾客
真正负责的公司都会有4S店，为顾客在购买汽车后提供终身完美的售后服务。

汽车服务4S店是一种以“四位一体”为核心的经营模式，包括整车销售（Sale）、零配件（Sparepart）、售后服务（Service）和信息反馈（Survey）。

它拥有统一的外观形象，统一的标识贺统一的管理标准，具有渠道一致性和统一的文化理念，4S店在提升汽车品牌、汽车生产企业形象上的优势是显而易见的。

4S店会认真地告知每一位顾客何时需要保养和维修，并且在车主已经快遗忘保养日期时，还会电话通知或短信告知提醒我们尽快保养。

然而我们作为医院或医生，在临床对一个非常危重的患者PCI之后，住院期间效果很好，多数医生在出院时只是
口头告知患者需要坚持用药和定期随访。

但是会存在下列问题：一是患者依从性较差，尤其在没有症状时更是放弃了服用任何药物，直至心脏事件再次发生而丧命或再次住院；二是部分患者尤其是老年人在服用阿司匹林或者氯吡格雷等抗凝药物后出现消化道出血就诊于消化内科，而消化内科的医生在处理消化道出血时并不和心血管内科医生结合，擅自停用所有抗栓药物，导致心脏事件的发生；三是很多患者在PCI术后处于焦虑或抑郁状态，没有人很够早期识别，导致患者
非常痛苦，等等。

针对上述诸多问题，我们心血管内科在仿效汽车4S服务的基础上，对PCI术后的患者提出了4S服务的理念，即拯救患者（Save）、督导
用药和双心服务患者（Service）、信息反馈和建立观察表格（Survey ）、医患双方满意（Satisfactory）。

一、拯救患者（Save）阶段—院内管理
Save主要是指PCI术后的院内管理。

住院期间患者多数属于中高危患者，病情比较紧急，为患者施行PCI，使病情转危为安，属于拯救患者(Save)。

PCI院内管理重点在于早期发现导管穿刺部位并发症，可能出现的造影剂肾病以及抗血小板药物引起的血小板减少，评估术后胸痛等问题。

1．血管穿刺部位并发症
目前PCI术多采取经股动脉和桡动脉穿刺，股动脉穿刺处并发症的发生率
约2-6％，包括血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘（AVF）形成以及腹膜后出血。

临床上，轻微淤血和小血肿较常见，一般不需要特殊处理。

肿块较大提示血肿或假性动脉瘤形成，应该行血管超声检查。

股动脉血肿多可自愈而无需特殊治疗，大血肿或有持续症状（低血压或心动过速）者应行外科手术。

假性动静脉瘤的血管多普勒超声显示穿刺部位存在瘤腔，有通道与动脉相连，内有往复性血流信号；
患者表现为腹股沟疼痛，穿刺部可闻及血管杂音。

动静脉瘘超声显示穿刺动脉血液进入邻近的静脉腔内，极少数患者出现高心输出量性心衰症状。

多数假性动脉瘤和动静脉瘘可经加压包扎治疗促其闭合。

如果经过加压包扎治疗无效在或合并感染者，考虑行血管修补术治疗。

腹膜后出血较少见，是一种严重的血管并发症。

常常由针头穿漏腹股沟韧带以上处血管的结果，血液进入到腹膜后，导致腹部及后背部疼痛，而在腹股沟无明显血肿形成。

腹膜后出血量常较大，早期难以发现，常在出现血压下降，即使快速补液也不能维持才有怀疑。

临床医生对于PCI术后出现严重的背部及腰部疼痛应警惕此并发症的发生。

但部分患者也可能只表现为血液大量丧失而没有疼痛的症状，因此对于持续低血压者也应警惕。

PCI术后腹膜后出血的并发症＞0.5％。

腹部B超或计算机断层成像（CT）有助于明确诊断。

小的腹膜后出血应立即给于升压药物及补液输血等对症治疗，同时在腹股沟韧带上方的动脉穿刺点处压迫止血。

大的腹膜后出血需要手术抽液和血管修补。

桡动脉穿刺术后假性动脉瘤和AVF的发生率很低；也应警惕骨筋膜综合症的发生和及时处理。

2．造影剂肾病与血小板减少相关的实验室检查
（1）血清肌酐
PCI术后2～5天应注意检查患者的肾脏功能。

目前多选择使用非离子型造影剂，发生造影剂肾病的几率相对较低。

但是对于老年人、糖尿病患者和基线肾功能异常的患者还需要警惕造影剂肾病的危险。

造影剂肾病的血清肌酐水平在PCI 术后2-5天达峰值，经治疗后多于2周内恢复至基线水平。

然而，对那些术前肾功能较差的患者仍有发展至终末期肾衰，需要透析治疗的可能。

水化是目前最为广泛应用、行之有效的的减少造影剂肾病的治疗方法。

一般在PCI术前和术后各12小时内，以1.0～1.5ml/kg.h滴速维持补液12小时，保持尿量在75～125ml。

尽量选择低渗或等渗的非离子型造影剂。

临床研究及荟萃分析均表明，PCI术前给予N-乙酰半胱氨酸和足量的水分能够预防造影剂肾病的发生。

另外，有研究证实，在造影之前给予大量水和碳酸氢盐也有助于预防造影剂肾病的发生。

（2）血小板计数
用于检测血小板减少症（thrombocytopaenia）。

血小板减少症是肝素和糖蛋白(GP) IIb/IIIa应用的少见并发症。

应用GP IIb/IIIa后应常规检查血小板计数。

PCI术后并不总是需要肝素应用，而且在大多数病人中Gp IIb/IIIa 也只持续到术后18小时。

如果怀疑有重度药物诱导的血小板减少症，应尽早停药。

在18小时内停药的患者，并且能够常规监测血小板计数，一般PCI相关的药物诱导的血小板减少症极为少见。

如果发生了血小板减少症，也需要与介入医生商讨后才能明确是否需要停用波立维和阿司匹林。

3．早期胸痛的评价
PCI术后胸痛是临床医生常见的问题。

约50％的患者术后出现某种程度的胸痛。

其病因谱从可能为对支架的良性感知到高度危险的急性冠脉支架内血栓。

心电图(ECG)是评价PCI术后早期胸痛的重要检查手段，而且急性冠脉支架内血栓形成的ECG改变与心肌梗死相同。

支架植入后持续的轻微胸痛而ECG正常者基本可以排除缺血原因所致。

对于怀疑有心肌缺血的患者，除ECG检查外，还应该动态观察CK或CK-MB。

欧洲心脏病学会和美国心脏病学会(ACC)推荐，在PCI术前和术后6h,8h,24h连续检查CK或CK-MB，有助于发现小面积心肌
梗死。

对于CK-MB大于正常上限3倍的患者，应按照急性心肌梗死处理。

另有一部分术后早期胸痛是由于焦虑或抑郁引起，应注意识别。

二、督导用药和双心服务（Service）
Service是PCI术后患者管理的核心。

包括定期督导患者控制危险因素和二级预防用药、心理评估（双心服务）、药物不良反应的监测、心血管事件的监测。

1. 定期督导患者控制危险因素和二级预防用药
①综合评价PCI术后患者危险因素：指导患者进行生活方式改变，包括控制体重，增加体力活动，减少饮酒，限盐，增加新鲜蔬菜，水果及低脂膳食的摄入量。

对于吸烟患者，目标是彻底戒烟，并且避免吸烟环境。

对于继续吸烟的患者，帮助建立戒烟计划，必要时可考虑尼古丁替代药物治疗。

每周至少5次30～60 分钟的中度至强度的有氧运动（散步，慢跑，游泳或骑车等）锻炼。

对于近期内发生急性冠脉综合征或心衰的PCI术后患者，应该在医生监督下制定锻炼计划。

控制体重，使体重指数（BMI）在18.5 至24.9 kg/m2 之间。

起始目标是使体重较基线下降10％。

②结合药物控制血压及血糖水平：控制血压，使血压控制在140/90 mm Hg 以下。

对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，血压硬控制在130/80mm Hg以下。

血压超过上述目标值的患者，应该给予降压药物治疗，首选β阻滞剂和/或ACEI，如果仍未达标，可考虑加用钙离子拮抗剂。

糖尿病患者其目标糖化血红蛋白水平不超过7％，必要时在糖尿病专科医生指导下用药。

③抗血小板治疗：迄今共有四类药物被证实可以降低CAD患者的心血管事件发生率，分别是阿司匹林、β受体阻滞剂、ACE抑制剂和他汀类降脂药。

同时使用四种药物，则可以使患者获益更多，总的心血管事件危险性减少70％。

支架内血栓形成是PCI治疗的严重并发症，临床上虽不常见，但常常引起心肌梗死和猝死。

氯吡格雷在介入术前服用负荷剂量300mg，此后每日75mg。

氯吡格雷与阿司匹林长期联合应用可降低缺血性事件的发生率。

植入BMS者，氯吡格雷75mg/日应用至少1个月，如有出血危险，至少2周。

雷帕霉素涂层支架术后应用至少3个月，紫杉醇涂层支架术后至少6个月，如无出血风险，可应用至12个月。

阿司匹林在PCI术后每日75-100mg，终生服用。

④调脂治疗：他汀类药物是PCI术后调脂治疗的首选药物，可减少主要心血管事件的发生率和病死率。

冠心病PCI术后的患者为高危患者，其调脂治疗目标应使其LDL-C水平低于100mg/dL。

急性事件发生后，应视为极高危患者，调脂治疗目标应使其LDL-C水平低于70mg/dL。

⑤ACE抑制剂和β阻滞剂的应用：ACE抑制剂(ACEI)治疗能改善AMI以及心肌梗死后心功能障碍或心力衰竭患者的长期预后，减少死亡，延缓心力衰竭的进展。

β-阻滞剂作为CAD的二级预防，减少全因性死亡，CV 性死亡，复发的非致命性MI和猝死的发生率的证据充足。

对于所有诊断为MI，急性冠脉综合征，或左心室功能不全的CAD患者，在没有禁忌症的情况下，都应该使用β-阻滞剂改善预后。

对于诊断为冠心病或糖尿病患者，除非有禁忌症，也该长期应用β-阻滞剂治疗。

2.心理评估（双心服务）
PCI术后约1/3患者会存在不同程度的焦虑或抑郁障碍，定期对这些患者进行评估与识别，给予必要的指导和用药，会明显提高患者的生活质量。

3.药物不良反应监测
某些患者在用药一段时间后会出现不良反应，比如他汀类药物会引起肝功能异常和横纹肌溶解症，应定期监测肝功能。

抗血小板药物会引起消化道出血和血小板减少，应电话随访询问患者有无黑便或者将这些基本知识告知患者：每天应该注意观察大便颜色或皮肤有无瘀斑或牙龈出血等，定期化验血常规等。

钙离子拮抗剂会引起下肢浮肿、ACEI类药物会引起咳嗽等不良反应，告知患者基本用药知识，不至于当患者发生这些情况时到处求诊，从而导致误诊，走了很多弯路。

4.心血管事件的监测
PCI术后复发心肌缺血可能是再狭窄的结果，也可能是相同或不同冠脉病变进展的结果，也可能是各种原因导致的心脏耗氧量增加的结果。

临床上典型的再狭窄发生在PCI术后3-6个月左右，在12个月达平台期。

偶尔有进展迅速的再狭窄在术后1个月左右出现。

PCI术后12个月以后出现的心绞痛多为原有的动脉粥样硬化病变进展或出现新的病变而非发生了再狭窄。

另外，还需要注意有无心脏耗氧量增加引起的PCI术后胸痛，如贫血和主动脉瓣狭窄。

间歇性跛行患者在外周动脉血管成形术后活动能力的增加也会导致心肌耗氧的增加而出现胸痛。

如患者在PCI术后再次出现症状应及时告知患者就诊，进行进一步必要的检查。

三．信息反馈和建立观察表格（Survey ）
目前我们缺乏随访理念和行之有效的方式，很多患者PCI之后经常回到病房找到他的管床医生或主任进行随访，而管床医生或主任又正忙于查房或手术，对随访的病人敷衍了事，病人并没有得到很好的健康教育和随访效果。

我们对每一位PCI患者出院时建立档案，包括各种化验指标和手术记录、光盘，存放在心脏康复门诊档案室，患者就诊时直接到门诊接待，门诊有护士把每次随访的情况进行记录，医生进行心理评估和用药指导。

这样从根本上把病房医生解放出来，也是患者随访得到了良好的效果。

在信息反馈的基础上建立长期的观察表格，登记患者的心脏事件和用药、检查情况，形成很好的科研数据，为搞好临床流行病学方面的科研奠定了基础。

四．医患双方满意（Satisfactory）
PCI-4S服务的流程为:患者住院—PCI—Save(观察并处理住院期间并发症)—Service(督导用药和双心服务、评估药物不良反应、监测心脏事件的发生)——Survey(建立观察表格和科研数据)——Satisfactory(医患双方满意)。

出院时为患者发放随访卡片，如患者中间不能定期来院随访，科研护师会电话通知患者或用药督导。

经过这样的康复管理，真正使患者满意，减少患者心脏事件发生率；医生也有了科研数据，并且也是对科室品牌的树立起到了有益的作用，医生也满意度提高。