医周丨新生儿胆红素居高不下伴呼衰、肺动脉高压，如何力挽狂澜战胜死神？

医周丨新生儿胆红素居高不下伴呼衰、肺动脉高压，如何力挽
狂澜战胜死神？
编译/李媛
新生儿黄疸、呼吸窘迫和肺动脉高压都是NICU常见的问题，重症新生儿治疗非常棘手。

而当一个新生儿同时出现几种重症，作为医生的你应该如何处理呢？
一名孕34周2的孕妇因胎心异常行剖宫产，男婴1分钟Apgar 评分6，5分钟Apgar评分8，在产房接受正压通气，因低氧呼衰转入NICU。

实验室检查和心脏超声显示混合性酸中毒、高胆红素血症（出生12h总胆14.9mg/dL，出生18h总胆19.8mg/dL、直胆2.81mg/dL，网织红细胞比例13.6%，ALT 62U/L，AST 450U/L）、肺动脉高压。

下一步应该如何治疗呢？
1.机械通气
2.体外膜肺
3.肺表面活性剂
4.吸入一氧化氮
5.正性肌力药物
6.米力农/西地那非
7.光疗
8.换血治疗
9.IVIG
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新生儿呼吸支持哪家强？
患儿转入NICU后接受了气管插管和机械通气，并升级为高频振荡，最终使用了ECMO。

普通吸氧是新生儿最常见的呼吸治疗技术，由于早产儿视网膜病获得越来越多的重视，新生儿吸氧需要严格注意指征和监控。

新生儿吸氧指征为有呼吸困难表现，呼吸室内空气时SpO2低于正常范围（部分人认为是85%，也有人认为是89%）。

应以最低FiO2维持
PaO2 50~70mmHg，SpO2 90~95%。

无创呼吸主要用于治疗新生儿呼吸窘迫综合症、早产儿呼吸暂停、新生儿湿肺和气管插管后应用。

早产儿肺容量功能残气量较小，肺泡容易萎陷，患儿出现呼吸困难、呻吟、三凹征、青紫。

如果普通吸氧不能维持正常SpO2，或仍有呼吸困难，肺部X线表现为透亮度降低、细颗粒阴影、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全等，可改用无创呼吸支持。

如果无创呼吸支持不能维持正常，或仍有呼吸困难表现，应改用机械通气。

肺出血、心跳呼吸骤停等危重症一旦发生，应立即进行气管插管和机械通气。

体外膜肺氧合（ECMO）是一项复杂的生命支持技术，可以显著降低新生儿低氧性呼吸衰竭的病死率。

ECMO是有创操作，一般在常规治疗方法无效时进行。

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如何处理新生儿持续肺动脉高压？
患儿在NICU因严重肺动脉高压使用了吸入一氧化氮，心脏超声显示动脉导管右向左分流，卵圆孔未闭存在双向分流。

患儿先加用最大剂量的多巴胺和多巴酚丁胺，结合血管加压素和肾上腺素，并且先后使用了米力农和西地那非。

新生儿持续肺动脉高压（PPHN）是指生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，胎儿型循环过度至正常成人型循环发生障碍，心房或动脉导管血液右向左分流，出现严重低氧血症。

PPHN的治疗目的是尽快降低肺血管阻力，维持体循环血压，纠正右向左分流，改善氧合。

因此治疗首先要根据血气分析纠正酸中毒，必要时扩容，同时可以使用多巴胺3~10μg/（kg·min）和/或多巴酚丁胺3~10μg/（kg·min）。

同时需要维持PaO2在60~80mmHg左右，PaCO2 35~45mmHg，氧饱和度90%~95%。

自20世纪90年代中期开始，吸入一氧化氮成为PPHN最有效的治疗方法，可以使肺血管平滑肌舒张。

随机对照研究显示，吸入NO 治疗30~60分钟后，肺动脉压明显下降，血氧饱和度和动脉血氧分压
显著改善，对ECMO的需求减少。

然而也有20%~30%的患儿反应不佳，少数病例停用后会出现反跳。

雾化吸入NO供体可在肺内局部产生一氧化氮，扩张肺血管而不影响体循环血压，目前研究最多的是硝酸甘油和硝普钠。

吸入NO主要用于足月儿或晚期早产儿PPHN，FiO2>60%，PaO2<50mmHg，SpO2<85%，氧合指数>25，心超显示心输量正常，存在右向左分流者。

一般使用3~5天，逐渐减量。

不良反应包括高铁血红蛋白血症、凝血功能障碍，因此需要同时进行相应的监测。

一些降低肺动脉高压药物也可以扩张肺血管平滑肌，但是同时体循环动脉也会受到影响，因此需要监测循环血压。

西地那非、米力农是治疗PPHN的常用药物。

新生儿使用西地那非的要发动力学及安全性需要进一步研究。

部分使用米力农的患儿出现脑室内出血，但是否与药物相关尚不明确。

最后，对重症PPHN患儿可以使用ECMO治疗，可明显降低病死率。

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出生后几小时即出现的黄疸又该如何治疗？
出生24小时内出现的黄疸，首先考虑母婴血型不合引起的溶血，其次为共轭你感染、隐匿性出血或败血症。

本患儿检查所见提示存在溶血导致的非结合胆红素升高。

溶血导致的高胆红素血症一般在出生24小时之内出现，最常见的原因是母亲ABO和Rh血型不合。

非免疫性溶血的病因包括血红蛋白病、红细胞膜缺陷、红细胞酶缺乏、红细胞增多症和头颅血肿等。

新生儿溶血的治疗一方面要预防严重贫血和低氧带来的影响，同时要尽量避免高胆红素血症所致的胆红素脑病。

光疗可以将非结合胆红素转化为毒性较小的水溶性的光致异构体，通过胆道或尿液排出。

光疗对结合胆红素无效，因此胆汁淤积性黄疸的新生儿不建议使用光疗。

结合胆红素升高的新生儿如果接受光疗，会出现皮肤灰粽色改变，称为新生儿青铜综合征。

如果血清总胆红素水平光疗后没有降低，且达到了换血疗法指征。

ABO和Rh溶血新生儿使用IVIG可以减少换血疗法的需求。

图1 不同小时龄新生儿开始光照疗法的胆红素水平（mg/dL），三条曲线由上到下分别为低危（胎龄38周及以上，无危险因素）、中危（胎龄38周及以上伴有危险因素或胎龄35-37周无危险因素）、高危（胎龄35-37周伴有危险因素）
图2 不同小时龄新生儿开始交换输血的胆红素水平（mg/dL），三条曲线由上到下分别为低危（胎龄38周及以上，无危险因素）、中危（胎龄38周及以上伴有危险因素或胎龄35-37周无危险因素）、高危（胎龄35-37周伴有危险因素）
本患儿首先接受了换血疗法，同时使用了2次IVIG。

之后，患儿接受密集光疗，由于直胆升高（最高10.88mg/dL）出现了铜人综合征，伴肝细胞损伤。

进一步检查未见血型不合和其他溶血病因，感染筛查结果均为阴性。

患儿母亲病史显示孕期过量接触樟脑（萘环类毒物），考虑患儿的溶血、肝损伤为慢性中毒所致，而萘环类中毒的推荐治疗为双容量交换输血。

经过长时间的NICU治疗，患儿缓慢恢复，并在2个半月时出院，出院后继续支持治疗，目前生长发育正常。

资料来源
[1] Mitali Sahni, Yanick Vibert, Vineet Bhandari and Ogechukwu Menkiti. Newborn Infant With Mothball Toxicity Due to Maternal Ingestion. Pediatrics originally published online May 7, 2019;
[2] 胡亚美, 江载芳, 申昆玲等.《诸福棠实用儿科学》（第8 版）（北京：人民卫生出版社）。