外科感染相关脓毒血症治疗体会

严重脓毒症（ ）在上述的基础上病情加重，出现器官功能障碍、低灌注或低 血压。低灌注可出现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改变等。 低血压指收缩压<，或下降无其他低血压原因可循。
脓毒性休克（感染性休克 ）在的基础上感染持续加重，虽大量补液但仍发生 低血压；可出现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改变，即使用 血管活性药物或增加心肌收缩药物维持正常血压，仍存在组织低灌注表现。
感染期的有力的措施，也是原发病灶处理过 后的必需手段。
体会：脓毒症的处理
积极液体复苏支持治疗： 如本病例输注大量白蛋白：，连续天，持续
保证血管内胶体渗透压。
体会：脓毒症的处理
积极的对症治疗： 贫血：输注浓缩红细胞，凝血功能障碍：输
注新鲜冰冻血浆，适当的补液，保证充足尿 量。
体会：脓毒症的处理
外科感染相关的脓毒血症
治疗体会
病例回顾
袁××，女性 岁，因直肠癌手术后出现发热， 体温进行性升高，°，血常规提示白细胞 *×*。心率进行性加快，达次分。会诊后考 虑严重脓毒症，转重症监护治疗，因患者出 现腹痛，腹肌紧张，引流管引出粪性液体， 考虑产生脓毒症原因为肠瘘，后行腹腔冲洗 引流术肠造瘘术。
心脏指数>．／分钟／
动脉低氧血症(／<)
急性少尿(尿量<．／／小时)
肌酐增加≥． ／
凝血异常(>．或>秒)
异亮氨酸
血小板减少症(血小板计数<× ／)
血浆胆红素>／)
乳酸盐> ／
毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑

断， ， ()；
————脓毒血症的定义、流行病学和诊
对严重脓毒症或脓毒症引起的组织低灌注综合 征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即 开始复苏，而不应等到收入后再开始治疗。
通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无 低血压、但已有低灌注的患者。
最初内 对低灌注患者的复苏目标
①中心静脉压在～ ； ②平均动脉压≥ ， ③尿量≥·； ④中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥。
应停止机械通气的能力。
撤机试验自主呼吸试验
自主呼吸试验选择低压力支持和 的持续气道 内正压或用件。
最近研究表明，每日自主呼吸试验减少了机 械通气时间。
体会：脓毒症的处理
积极治疗原发病：如本例病人，原发病 为手术后肠瘘，粪便刺激导致严重腹膜 炎，引起脓毒血症。积极施行手术行腹 腔冲洗引流，粪便改道，术后持续负压 冲洗引流等措施。本病例中，患者心率 增快，给予冲洗后即刻可以减慢心率， 而可达龙、心律平亦未能达到此效果。
体会：脓毒症的处理
积极抗感染治疗： 广谱高效的抗感染治疗是保证患者通过急性
两个大的试验（包括内严重脓毒症）未 能证明使用多巴酚丁胺而使氧供超过正 常所带来的益处。
复苏的目标应该是达到充分氧供或避免 血流依赖性组织缺氧。
. 激素应用 大剂量激素应用?
对于严重脓毒脏或感染性休克，不应使用以上的皮 质激素。
两个随机、前瞻性临床试验(属级建议)和两个荟萃 分析的结论是：为治疗感染性休克或严重脓毒症而 使用大剂量皮质激素是无效或有害的。
积极营养支持： 胃肠功能恢复前肠外营养支持，保证足够的热卡及
氮源。胃肠功能恢复后及早肠内营养支持。如本病 人术后第日开始恢复肠内营养，首先以全流质开始， 给予葡萄糖盐水口服，此后逐渐加量。
体会：脓毒症的处理
积极中药介入： 本病例给予血必净静滴活血化瘀，益气扶正
祛邪。
讨论：定义
由于微生物入侵到正常无致病菌的身体部位引起的 系统疾病被定义为脓毒血症。这一定义特指微生物 感染疾病引起的临床综合征，区别于一些无菌状况 比如胰腺炎时发生的同样的临床综合征。
病例回顾
术后给予呼吸机辅助通气，腹腔持续冲洗负 压引流，泰能万古抗感染，大量白蛋白支持 维持血浆胶体渗透压、减轻组织水肿，大量 新鲜冰冻血浆补充凝血因子，浓缩红细胞纠 正贫血，制酸剂护胃，化痰，纠酸，补充电 解质，加强肠外肠内营养支持及其他对症治 疗措施，经过天的治疗，患者病情稳定。
病例回顾
属级建议
.血管加压药治疗 低血压的首选药物:去甲肾上腺素
或多巴胺
虽然尚无高质量证据证明哪个更好，但人类 和动物试验显示：
①肾上腺素有加快心率和损害内脏循环的不 良效应；
②新福林的缺点在于它降低心搏量，加快心 率；
③多巴胺因增加心率和心搏量而提高平均动 脉压和心排血量。多巴胺对心脏收缩功能不 良者特别有用，但可引起心动过速并致心律 失常
属级建议
.血管加压药 小剂量多巴胺保护肾功能?
一大规模随机试验和荟萃分析对比了小剂量多巴胺 和安慰剂对危重症患者治疗的效果，发现无论是初 期疗效（峰值肌酐、尿量、肾替代治疗需求、肾功 能恢复正常时间）还是相继预后（存活率、留治时 间、住院时间、心律失常）二者均无不同。
故不支持使用小剂量多巴胺滴注并不能以保护肾功 能的目的用于脓毒症的治疗。
可能有理由因内科情况，而非为治疗感染性休克而 使用大剂量皮质激素。
小剂量激素应用?
感染性休克患者已经充分补液，但仍需血管加压药 才能维持血压时，推荐静脉内给以皮质激素，如氢 化可的松～，分～次使用，共用。
一个多中心、随机、对照研究（）显示，严重感染 性休克且有相对肾上腺皮质功能不全（用后可的松 增加≤μ）患者休克的复苏率显著增加，死亡率下 降。
席会上对脓毒症的本质作了阐述，并 对脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克 （感染性休克）和全身炎症反应作出 全身炎症反应综合征（ ）诊断标准：体温>℃或<℃；心率>次；呼吸>次 明确定义[]。 或二氧化碳分压（）<，白细胞总数>× Ｌ或< × Ｌ,或杆状核细胞>。具备
其中两项以上即可认为是。
脓毒症（）是由感染引起的。临床上有许多病例具有脓毒症的临床表现，但 血培养为阴性，也属于脓毒症的范畴。
在小样本量，非随机化的研究证明容许性轻 度高碳酸血症连带低潮气量和分钟通气量是 安全的。
在大样本的有限制性潮气量和气道压力指标 的试验中，患者预后有改善。
机械通气的体位半坐卧位属级建议
除非有禁忌证，机械通气患者应维持半卧 位——床头升高，以防止发生呼吸机相关性 肺炎。
已证实半卧位减少了呼吸机通ห้องสมุดไป่ตู้患者肺炎的 发病率。
年国际 定义会议关于诊断的新标准 .
() 一般指标: 发热(中心体温>℃) 低温(中心体温<℃) 心率>次或大于不同年龄段正常心率范围个标准差 气促>次 意识改变 明显水肿或液体正平衡(>超过) 高糖血症(血糖>或)而无糖尿病史
年国际 定义会议关于诊断的新标准 () 炎症反应参数:
白细胞增多症(白细胞计数>×) 白细胞减少症(白细胞计数<×) 白细胞计数正常,但不成熟白细胞> 血浆反应蛋白>正常值个标准差 前降钙素（降钙素原）>正常值个标准差
年国际 定义会议关于诊断的新标准 ()血流动力学参数:
低血压〔收缩压<(),平均动脉压<,或成人收 缩压下降>, 或按年龄下降>个标准差〕
混合静脉血氧饱和度> 心排指数>··
年国际 定义会议关于诊断的新标准 （）器官功能障碍指标:
低氧血症(<); 急性少尿(尿量<··或ｈ少于)肌酐增加≥; 凝血异常(国际标准化比率>或活化部分凝血激酶时
多年前几个多中心的随机试验评估了通过调 节潮气量限制吸气压的临床效果，证明在治 疗组和对照组不同气道压可导致不同结果。
大样本试验显示， 潮气量（与 潮气量对照） 同时使平台压＜ ，结果患者的总死亡率降 低％。
容许性高碳酸血症
，的急性升高可引起一些生理变化，包括血 管扩张，心率加快，血压升高和心排量增加。 在和患者需要降低平台压和潮气量时可以被 耐受。
激素替代治疗在脓毒血症治疗中的地位和作 用，周彤，中国全科医学 .
. 机械通气
潮气量和平台压 容许性高碳酸血症 机械通气的体位 或中的撤机问题
潮气量和平台压
在脓毒症引起的和治疗中，应避免高潮气量 和高平台压属级建议。
应在～内将潮气量降到 ，维持吸气末平台压 不大于 为目标。
为了血流动力学测量及在低血压期间可改为 平卧位。
始终使患者恢复到半卧位可视作对通气治疗 患者管理的质量指标。
脓毒症引起的（）或（）中的撤机问题
当患者满足如下标准： ①可唤醒； ②不用血管活性药而使血流动力学保持稳
定； ③无新的潜在危重状态； ④需要低通气量和呼气末压； ⑤用面罩或鼻管即能供给所需的，时； 应使患者接受自主呼吸试验，以评价其适
脓毒血症被定义为明确的或可疑的微生物感染的非 特异性炎症反应的相关表现(见表)。当至少有一个 器官系统发生明显的低灌注或功能不全时被定义为 “严重脓毒血症”。尽管液体补充足够，但如果严 重脓毒血症仍伴随有低血压或需要血管加压素时被 定义为“脓毒血症休克”。

————脓毒血症的定义、流行病
学和诊断， ， ()；
另两个小样本显示，激素对逆转休克有显著效果。 三组患者均已补足液体且给以血管加压药。 属级建议
文献回顾：激素的作用
激素在脓毒血症中使用可以补充某些腺体的 分泌不足，也可以调节免疫状态。但大剂量 的激素替代治疗，似乎对危重病人的病死率 和发病率没有益处，而小剂量的激素替代治 疗可以减少危重病人的病死率和发病率。但 不同激素的具体治疗方法(包括这种“小剂量” 的具体剂量和使用时间等)还需通过进一步的 临床实验来获得。严重脓毒血症与脓毒性休 克治疗方案中糖皮质激素和胰岛素的推荐分 别为、级，生长激素没有列为推荐。
备注
针对上述目标，最初的复苏可以降低死亡率。 一致认定，中心静脉血氧饱和度等于混合静
脉血氧饱和度。 机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，
即达到～ ，腹内压增高者与此类似。 虽然，脓毒症患者的脉率加快由多重原因所
致，但升高的脉率随液体复苏而下降则是血 管充盈改善的标志。
在最初，液体复苏已使患者中心静脉压达到～ ， 而中心静脉（或混合静脉）血氧饱和度尚未达到％ 时，推荐输注浓集红细胞，使红细胞压积达到以上 和或静脉输注多巴酚丁胺（其最大量可达μ·）。
此方案已被证明可改善存活率。
属级建议
液体选择
液体复苏可用晶体或胶体液，缺乏前瞻性研究，孰 优孰劣尚无循证医学资料支持。
根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对 一般患者和外科患者并无临床预后的差异，这对脓 毒症患者显然是可以通用的。
由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体 液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导 致更严重的水肿。
讨论：具体指标
含有下列某些征象
中心体温>．℃或<． ℃
心率>／分钟或大干不同年龄的正常心率的个标准差
意识状态改变
明显水肿或液体正平衡小时内>／
血糖>．／而无糖尿病史
血浆反应蛋白>正常参考值上限个标准差
成人中自细胞计数>× 细胞／，或收缩压() 下降)
混合静脉血氧饱和度>％
④去甲肾上腺素由于其缩血管效应而可提高 平均动脉压，与多巴胺比较，心率变化不大， 但较少增加心搏量。去甲肾上腺素在逆转感 染性休克患者的低血压方面较多巴胺更有效；
⑤二者均可用做感染性休克低血压时升压一 线药；
属级建议
.正性肌力药的应用
不推荐为增加心脏指数（）而使之达到 一个预定的高值水平。
转回外科继续治疗，转出时情况： 体温°，心率次分，血常规*，白蛋白，每日
出量达。
体会
脓毒症的识别： 比较常见的指标：体温升高，心率加快，
呼吸急促，血常规提示血象白细胞升高 明显或低于*，血小板低于*。
体会
脓毒症的识别： 严重者伴有肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等
器官或系统功能损害。如本例病人出现的心 率增快达次分，呼吸次分，凝血：，肌钙， 尿蛋白，白蛋白。
间>); 腹胀(肠鸣音消失); 血小板减少症(血小板计数<×); 高胆红素血症(总胆红素>或)。
年国际 定义会议关于诊断的新标准 （）组织灌流参数：
高乳酸血症(>)
毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
脓毒症的治疗
⒈液体治疗 初始液体复苏治疗
一个随机、设对照单中心研究已证明，感染性 休克的急诊患者早期目标治疗可改善存活率。