中国地质大学(武汉)信息工程学院

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中国地质大学（武汉）信息工程学院
本科生实习实践申请表（自主联系）
姓名
班级
专业
性别
政面貌
电话
EMAIL
QQ
家庭电话
学习情况
本人已修必修课学分专业选修课学分任选课学分
本人目前尚有不及格学分
单位名称
单位联系人与联系方式
单位详细地址（含邮编）
预计实习实践起止时间
意向就业单位或区域
实习
实践
计划
签名：
年月日
班主任
意见
签名：
说明：本表请附安全承诺书和实习单位接收实习的证明函；如变更实习实践单位，须重新履行申请审批手续。