家庭食物调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解我国家庭的饮食习惯、食物消费状况以及营养健康水平，我们特开展此次家庭食物调查。

您的宝贵意见将有助于我们制定更科学、合理的饮食指导和建议。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（）男
（）女
2. 您的年龄：
（）18岁以下
（）18-30岁
（）31-45岁
（）46-60岁
（）60岁以上
3. 您所在的城市：
（）一线城市
（）二线城市
（）三线城市
（）四线城市
（）五线城市及以下
4. 您的家庭人口：
（）1人
（）2人
（）3人
（）4人
（）5人及以上
二、饮食习惯
5. 您家每天的饮食结构主要包括以下几种：（）早餐
（）午餐
（）晚餐
（）加餐
（）其他
6. 您家每天饮食中主食的比例大约为：（）50%以下
（）50%-70%
（）70%-90%
（）90%以上
7. 您家每天的蔬菜摄入量大约为：
（）300克以下
（）300-500克
（）500-700克
（）700克以上
8. 您家每天的肉类摄入量大约为：
（）50克以下
（）50-100克
（）100-200克
（）200克以上
9. 您家每天的奶制品摄入量大约为：
（）100克以下
（）100-200克
（）200-300克
（）300克以上
10. 您家每天的豆制品摄入量大约为：
（）50克以下
（）50-100克
（）100-200克
（）200克以上
三、食物消费
11. 您家每月食品支出占家庭总支出的大约比例是多少？（）10%以下
（）10%-20%
（）20%-30%
（）30%-40%
（）40%以上
12. 您家每月在以下食品上的消费金额大约是多少？（）水果：____元
（）蔬菜：____元
（）肉类：____元
（）奶制品：____元
（）豆制品：____元
（）其他：____元
13. 您家在以下食品购买渠道上的消费比例分别是：（）超市/便利店：____%
（）农贸市场：____%
（）网上购物：____%
（）其他：____%
四、营养健康
14. 您认为您家的饮食营养状况如何？
（）很健康
（）比较健康
（）一般
（）不太健康
（）不健康
15. 您家是否关注以下营养问题？
（）蛋白质摄入
（）脂肪摄入
（）碳水化合物摄入
（）维生素摄入
（）矿物质摄入
（）其他：______
16. 您家是否了解以下营养知识？
（）食物营养标签
（）膳食指南
（）营养食谱
（）其他：______
五、其他
17. 您对以下食物消费习惯有何看法？
（）多吃蔬菜水果
（）适量摄入肉类
（）控制盐糖摄入
（）多吃粗粮
（）其他：______
18. 您对以下食品安全问题有何看法？
（）食品安全监管
（）食品添加剂
（）食品包装
（）其他：______
19. 您对我们此次调查有何建议？
______
再次感谢您的参与和支持！祝您生活愉快，身体健康！[调查机构名称]
[调查时间]
[联系方式]。