女性盆底脏器脱垂的综合治疗策略
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1 骶棘韧带复合体的解剖结构
1.1 骶棘韧带复合体 2015年，国外学者Maldonado等发现，骶棘韧带与盆腔面的尾骨肌及其筋膜紧密，合称为尾骨肌骶棘韧带复合体，但并未具体阐述该复合体走行及起止点。尾骨肌位于骶棘韧带的盆侧，由于肌肉可 以与韧带共存，所以骶棘韧带可能是尾骨肌腱化的部分，也可能是尾骨肌的腱膜。国内大部分研究结果显示，骶棘韧带为一扇形的结缔组织带，平第4骶孔的骶骨外侧缘至第1尾骨横突外侧之间，纤维向外汇集附着于坐骨 棘，其覆盖面较固定，韧带薄而坚韧。骶棘韧带下缘较上缘稍长，平均长度约5.1cm，厚度约1.5～2.0mm。由于骶棘韧带厚度不超过2.0mm，且其周围重要的血管神经束大多走行于韧带上缘及坐骨棘端以及韧带背侧，因 此手术时应寻找骶棘韧带及尾骨肌最厚处，注意避免损伤其后侧结构，从而降低手术风险。同时，术中要充分分离骶棘韧带复合体表面，精准选择骶棘韧带复合体缝合位置和深度，从而减少相关下肢及臀部疼痛的并发症。 1.2 周围重要的血管神经束 骶棘韧带周围重要的血管神经束主要有坐骨神经、臀下静脉和阴部血管神经束，其中与阴部血管神经束的关系最为紧密。坐骨神经是人体最大的神经，由L4～S3腹侧神经根在骨盆中形成，在 骶棘韧带上方的坐骨大孔出骨盆。臀下动脉为髂内动脉前干的分支，较粗大，在骶棘韧带上方由梨状肌下孔穿出后，供给臀下部及股后部上方的结构。阴部内神经起源于第Ⅱ～Ⅳ骶神经，第Ⅲ骶神经出骶孔后与第Ⅳ骶神 经汇合，之后紧邻尾骨肌骶棘韧带复合体上缘的盆侧，大致水平向外走行，至距坐骨棘2cm处斜行跨越尾骨肌骶棘韧带复合体后方，进入坐骨小孔。阴部内神经多位于阴部内血管的外侧或上方。阴部内血管，紧贴坐骨棘 后方，经坐骨小孔，进入坐骨直肠窝。 国内学者认为，阴部内血管神经束与坐骨棘距离为（1.51±0.35）cm，因此，应当在坐骨棘端1.51cm以上缝合来避免损伤阴部管结构。国外也有一些研究认为，阴部内血管神经束与坐骨棘距离为两横指，大约2.1～2.5cm， 这可能是由于不同人种体格差异造成的。同样，术中要充分分离暴露骶棘韧带，明确坐骨棘的具体位置，才能为缝合创造有利条件。坐骨棘是通过跟随骨盆腱弓筋膜到其在脊柱上的附着点来识别的，也可在闭孔管正后方 约5cm处识别。如果坐骨棘判定困难，可将一根手指伸入肛门，结合腹腔镜分离钳确定坐骨棘。一旦坐骨棘定位，骶棘韧带复合体在骶骨内侧可以触及。缝合骶棘韧带时要控制好进针的深度，缝合太深，可能会损伤坐骨 神经和血管；缝合过浅，则强度可能会不够，缝合深度建议在5～10 mm或骶棘韧带厚度的2/3为宜。
POP评分或中国分期法，都把盆腔划分为3个区域：
前盆腔：阴道前壁、膀胱-尿道脱垂 中盆腔：子宫、阴道穹隆脱垂 后盆腔：阴道后壁、直肠脱垂
治疗思路？
诊断：是前盆腔问题？中盆腔问题？还是后盆腔问题？前盆＋中盆腔 脱垂？全盆腔脏器脱垂？脱垂程度？有无合并症？有无压力性尿失禁？ 尿潴留？
根据准确的诊断，结合盆底三腔室三水平解剖学理论，综合分析，为 患者提供个体化治疗方案。
治疗方法：１、非手术治疗
适应症： 所有ＰＯＰ患者优先推荐的一线治疗。 目 的： 缓解症状，延缓手术。 方 法： 科普知识，行为指导。凯格尔运动。
子宫托 盆底康复治疗 中药和针灸等
治疗方法： ２、手术治疗
目 的：缓解症状，恢复解剖位置和脏器功能。合并尿失禁者同时
行膀胱颈悬吊或尿道无张力悬吊（TVT;TVT-O)
2 骶棘韧带复合体固定术的疗效
2.1 骶棘韧带复合体固定术与传统术式的对比 针对女性POP的早期常用术式为骶棘韧带固定术、高位宫骶韧带悬吊术、经腹骶骨阴道固定术等，其中经腹骶骨阴道固定术为治疗的金标准，但创伤大、并发症多，患者术 后恢复速度慢。腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术虽可保留子宫，但因其选择宫骶韧带作为支撑结构，着力点较薄弱，随着时间的延长，复发的风险亦可能相应增加。而骶棘韧带位于盆腔后半侧，位置恒定，为子宫悬吊提供了 坚固可靠的着力点。术式对比研究显示，若考虑提升解剖的耐久性和性功能时，骶骨阴道固定术可能是首选；在考虑网片侵蚀、手术时间、胃肠道并发症、出血和创口感染等因素时，骶棘韧带固定术可能是更好的选择。 此外，黄武等发现，采用基于骶棘韧带/尾骨肌复合体固定术可改善患者排尿功能、盆腔功能障碍，优化性生活质量，且并发症少，安全性高。该研究以骶棘韧带/尾骨肌复合体为锚定点复位了盆腔正常解剖位置，保证了 阴道正常的轴向，避免了远期阴道壁膨出；其次，充分利用自身骶韧带中段加固，在维持盆底支持的同时避免了网片相关并发症。 2.2 骶棘韧带复合体固定术（经阴道/经腹腔镜） 研究显示，经阴道骶棘韧带固定术的主观治愈率为84%～99%，客观治愈率为67%～93%，术中输血率为4.3%，神经损伤率为3%。1991年，Vancaillie等首次在腹腔镜下进 行了Cooper韧带悬吊术，取得了良好的治疗效果。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜放大技术可以更好地显示解剖结构，由于可视化和腹腔内注射压力，止血效果更好，减少住院时间，减少术后疼痛，恢复更快， 切口更小。国内的一项回顾性研究显示，腹腔镜下骶棘韧带固定术的术中出血量较少，术后自主排尿时间较早，腹腔镜手术组C评分、性生活质量调查量表（PISQ-12）评分、盆腔功能障碍影响问卷（PFDI-20）评分、盆腔 疾病生活质量影响问卷短表（PFIQ-7）评分均优于阴式手术组，这可能与腹腔镜手术最大程度的保持了阴道生理轴向，且腹腔镜视野开阔清晰，手术操作的解剖位置准确，对周围神经血管损伤小有关。腹腔镜骶棘韧带固 定术又分为前腹膜途径和后腹膜途径，前者需要打开耻骨后间隙，显露骶棘韧带，后者通过打开骶前两侧的后腹膜显露骶棘韧带。此外，后腹膜途径容易损伤输尿管和血管丛，故一般多采用前路手术。Wang等通过腹腔 镜下前入路手术治疗子宫脱垂的研究结果显示：平均手术时间为65 min，平均失血量为105 mL，在93例患者中，87例（93.5%）的穹隆或子宫脱垂被治愈，膀胱损伤4例（4.3%）。Kong等通过腹腔镜后路入路骶棘韧带悬吊 研究显示，术中估计失血量为30～100mL，1例患者发生盆腔血管损伤，5例患者出现术后骶尾部疼痛，主观治愈率和客观治愈率均为100%。无论是前腹膜途径还是后腹膜途径，腹腔镜下骶棘韧带复合体固定术都已被证明 是一种安全有效的治疗方法，伴随着腹腔镜技术和设备的进步及移植材料的发展，腹腔镜手术在POP患者中的应用可能更加广泛。
常见症状
临床诊断：ＰＯＰ-Q分度
下垂程度
日常中，医生也常以中国分期法开划分下垂程度，而是否下垂的参考值就 是大家比较熟悉的处女膜缘内4cm。
注意点
妇科检查：休息位和屏气后位置的变化 妇科检查和三合诊：动态评估盆底肌的功能力量。 评估有无压力性尿失禁，大便失禁以及肛门括约肌及肛提肌功能。 评估子宫与坐骨棘位置关系，骶棘韧带，尾骨，宫颈周围体征。 盆底超声评估。 盆底电生理评估。 尿动力学评估。 妇科肿瘤的排查。
………………………………………………
参考文献
高位宫骶韧带悬吊术在盆底重建中的应用 原创 宋佼洋，孙秀丽 中国实用妇科与产科杂志 2022-02-17 13:44
2 高位宫骶韧带悬吊术
经 典 的 阴 道 顶 端 悬 吊 术 包 括 骶 棘 韧 带 悬 吊 术 （ Sacro⁃spinous ligament fixation ， SSLF ） 、 高 位 宫 骶 韧 带 悬 吊 术 （ HUS ） 和 骶 骨 固 定 术 （sacracolpopexy）。近年来还有一些新的术式开始应用于临床，如髂耻韧带悬吊术、侧腹壁悬吊术等。还有学者提出将子宫缝合在前腹壁的腹 壁悬吊术。每种手术各有其特点。前3种术式临床应用时间长，效果可靠。新的术式则需要有更多的循证医学证据来验证其效果。 宫骶韧带（uterosacral ligament，USL）是一对扇形结构，由骶2~3出发逐渐缩窄，止于子宫颈/阴道顶端，长度12～14cm，可分为子宫颈部、中 间部和骶部。Buller等通过尸体研究表明，USL中部可承受17 kgf（166.6 N）以上的拉力，且不易变形，因此可以提供足够的支持力。Miller 在 1927年首次报道了HUS。1957年MaCall介绍了一种术式，即在经阴道子宫切除术的同时缝合关闭直肠子宫陷凹，旨在预防小肠疝的形成。此后医 生们不断进行改良，将双侧USL残端同时缝合，从而提高顶端的支持力。这种术式至今仍在临床中应用，许多学者推荐在经阴道子宫切除术时应 常规行改良的McCall后穹隆成形术，可降低因术后顶端支持不够导致的穹隆脱垂。有医生在McCall 后穹隆成形术基础上将阴道断端缝合在坐骨 棘水平的宫骶韧带上，以提高子宫切除术后阴道顶端位置，由此出现了经典的阴道宫骶韧带悬吊术。此后学者们不断改良，宫骶韧带的缝合位 点更高，并探索不同的手术路径。Wu在1997年首次为7例平均年龄34.4 岁的女性实施了保留子宫的腹腔镜下HUS，术后17 个月随访均无脱垂复 发。2000 年Shull 等提出阴道顶端脱垂并非因为宫骶韧带退化，而是由于阴道顶端与宫骶韧带的解剖分离，正式提出切除子宫的经阴道高位宫骶 韧带悬吊术，并详细讲解了操作方法，强调宫骶韧带的缝合要在坐骨棘水平以上1～3cm，以保证阴道的长度。经过近20年的临床实践，经阴道 HUS被证实效果肯定，目前已成为国际公认的纠正中盆腔缺陷的标准术式之一。 2.1 HUS的路径及临床效果 HUS可经腹和经阴道途径实施。经腹路径多为腹腔镜下操作，可保留子宫也可切除子宫。腹腔镜下HUS的优势是可 清楚看到输尿管走形，宫骶韧带缝合确切。缺点是不方便同时行阴道前后壁修补术。经阴道HUS多数先经阴道切除子宫，然后经断端进入盆腔， 以坐骨棘为指示点正确抓取宫骶韧带是手术成功的关键。在坐骨棘上方1~3cm缝合宫骶韧带2～3针，双侧共4～6针，分别从前后阴道断端贯穿 （如为不可吸收缝线则只缝合筋膜不穿透黏膜）。经阴道HUS可同时行阴道前后壁修补，因此更适合多数POP患者。 Nair等分析了2000—2016年发表的17个研究，共有770例POP 患者接受了保留子宫的腹腔镜下HUS，统计分析表明该术式与骶骨固定术的成功率 分别为70.5%和92%。Barber等将374例POP患者随机分配到骶棘韧带固定术组（SSLF组）和经阴道宫骶韧带悬吊术组（HUS组），术后2年SSLF组 手术成功率为60.5%，HUS组为59.2%，差异无统计学意义，术后总体再手术率为5%，表明HUS是治疗POP 持久而有效的方法。2018 年Jelovsek 等 比较了HUS与SSLF的术后疗效，将手术失败定义为：（1）阴道顶端下降大于阴道总长度的1/3或阴道前壁或后壁脱出于处女膜缘或脱垂再治疗 （解剖失败）。（2）令人困扰的脱垂症状。结果表明，术后5 年的手术失败率HUS 组为61.5%，SSLF组为70.3%，虽然失败率较高，但调查问卷 及术后满意度评分显示生活质量得到明显改善，患者满意度较高。Wang等回顾分析经阴道HUS的84例中盆腔缺陷患者术后5年手术总成功率为 87.5%，阴道前壁、顶端和后壁脱垂的成功率分别为89.3%、100%和94.6%。Price等发现，保留子宫的腹腔镜下宫骶韧带悬吊术在术中出血量、 术后疼痛、功能恢复及住院时间等方面均有显著优势。
封闭术手术：阴道半封闭和全封闭 盆底重建手术：中盆腔的重建术
盆腔重建术：重点Ⅰ水平重建
吊带；网片；缝线；脏器：阴道穹窿和子宫，前后盆腔 固定点：前侧腹壁：髂耻，盆底骨性标识；后盆腔：骶骨前韧带筋膜
自身组织修复重建：
Ⅱ水平重建：阴道前后壁修； Ⅲ水平重建：会阴修补术 宫颈延长患者曼式手术：阴道前后壁修补
衰老、绝经后的盆底组织退化性 改变，导致盆底的松弛。
存在有腹压增高的疾病，如：肥 胖、长期便秘、慢性咳嗽等。
医源性损伤导致盆腔支持结构的 缺陷。
种础：三腔三水平
三水平理论：阴道、子宫、直肠、膀胱和尿道等器官之间或者周围有结缔 组织的支持，有研究理论将阴道的支持结构分为三个水平：
女性盆底脏器脱垂的综合治疗策略
妇产科
定义
盆腔脏器脱垂（POP）是一类由各种原因导致的盆底支持组织薄 弱，造成盆腔器官下降移位引发器官的位置及功能异常。以外阴 部块物脱出为主要症状，伴或不伴有排尿、排便异常，外阴部出 血、炎症等，程度不等地影响患者的生活质量。
病因
最常见的发病原因
妊娠、阴道分娩过程中可导致软 产道及其周围的盆底组织扩张， 肌纤维拉长甚至撕裂，盆底神经 的损伤，若产后过早参加体力劳 动，将影响盆底组织张力的恢复。
Ⅰ水平-主骶韧带复合体、耻骨宫颈筋膜的功能解剖，即阴道上段的支持 结构，是盆底最为重要的支持力量。 Ⅰ水平的支持被破坏，可导致子宫 和（或）阴道穹窿脱垂。
Ⅱ水平-盆腔筋膜腱弓、直肠阴道筋膜和耻骨尿道韧带的功能解剖，即中 段阴道侧方的支持结构。
Ⅲ水平-会阴隔膜、会阴体和尿道外韧带，为阴道远端的支持结构。
我们目前用材料的技术：腹腔镜下
１、阴道（子宫）骶骨固定术（SC） ２、阴道（子宫）骶韧带固定术（SSLF） ３、阴道（子宫）高位骶棘韧带（HUS）或髂尾肌筋膜固定术 ４、髂耻韧带固定术（Pｅｃｔｏｐｅｘｙ）
参考文献
骶棘韧带复合体固定术的疗效和并发症的处理 原创 张蔚，王景涛 中国实用妇科与产科杂志 2021-12-31 13:44
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(12)：1187-1191 DOI：10.19538/j.fk2021120104 【引用本文】张蔚，王景涛.骶棘韧带复合体固定术的疗效和并发症的处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(12)：1187-1191. 作者：张蔚，王景涛 基金项目：国家重点研发计划（2021YFC2009100）；国家发改委疑难病症诊治能力提升工程（肿瘤学）注册临床研究项目（ZLYNXM202019）；湖北省卫生健康委员会课题（KJ0400000009） 作者单位：武汉大学中南医院妇产科，湖北 武汉 430071 女性盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是由多种因素引起盆腔支持结构缺陷、退化及损伤，进而造成盆腔器官下降移位引发器官的位置及功能异常，其发病率随年龄增长而增加。脱垂的原因是多因素的（图1）， 但主要与妊娠和阴道分娩有关，这直接导致盆底肌肉和结缔组织损伤，这些风险因素会使盆底结缔组织/胶原蛋白变弱，导致盆腔器官通过阴道壁和盆底脱垂。临床上常表现为阴道口组织物膨出，伴不同程度排尿及性功 能障碍，影响患者生活质量。对于症状明显的患者，手术是目前最有效的治疗方法。常用的手术方式有：传统的阴式子宫切除术联合阴道壁修补术、阴道封闭术、高位宫骶韧带悬吊术、骶棘韧带固定术、阴道/子宫骶骨 固定术和盆底重建术等，其中骶棘韧带复合体固定术是一种简单有效的顶端支持方法，能维持阴道的正常解剖轴向，保留阴道的功能，不影响患者的性生活，是一种理想的手术方式。本文着重阐述骶棘韧带复合体固定术 的疗效和并发症的诊断及处理方式。
主韧带缩短及部分宫颈切除术。（年轻） 骶棘韧带悬吊术（ Ⅰ水平手术）
经阴道骶棘韧带悬吊术（SSLF） 经腹腔镜下骶棘韧带悬吊术 腹腔镜下子宫骶骨前固定术 腹腔镜下子宫前腹壁固定术 腹腔镜下宫骶韧带缩短术（ Ⅰ水平手术）
骶棘韧带；骶骨固定的解剖区
盆腔重建术：重点Ⅰ水平重建
网片植入固定术
网片分类
金属材料； 非金属材料：聚丙烯网； 生物材料：鼠、牛、猪皮肤，肌腱，小肠上皮等
我们目前用材料的技术：阴式手术
１、无张力阴道吊带
１）、耻骨后尿道中段无张力悬吊术（ＴＶＴ） ２）、经闭孔尿道中段无张力悬吊术（ＴＶＴ－Ｏ）
２、经阴道前后盆腔网片植入全盆悬吊术 ３、生物网片阴道成型术
盆腔重建术：重点Ⅰ水平重建
1.1 骶棘韧带复合体 2015年，国外学者Maldonado等发现，骶棘韧带与盆腔面的尾骨肌及其筋膜紧密，合称为尾骨肌骶棘韧带复合体，但并未具体阐述该复合体走行及起止点。尾骨肌位于骶棘韧带的盆侧，由于肌肉可 以与韧带共存，所以骶棘韧带可能是尾骨肌腱化的部分，也可能是尾骨肌的腱膜。国内大部分研究结果显示，骶棘韧带为一扇形的结缔组织带，平第4骶孔的骶骨外侧缘至第1尾骨横突外侧之间，纤维向外汇集附着于坐骨 棘，其覆盖面较固定，韧带薄而坚韧。骶棘韧带下缘较上缘稍长，平均长度约5.1cm，厚度约1.5～2.0mm。由于骶棘韧带厚度不超过2.0mm，且其周围重要的血管神经束大多走行于韧带上缘及坐骨棘端以及韧带背侧，因 此手术时应寻找骶棘韧带及尾骨肌最厚处，注意避免损伤其后侧结构，从而降低手术风险。同时，术中要充分分离骶棘韧带复合体表面，精准选择骶棘韧带复合体缝合位置和深度，从而减少相关下肢及臀部疼痛的并发症。 1.2 周围重要的血管神经束 骶棘韧带周围重要的血管神经束主要有坐骨神经、臀下静脉和阴部血管神经束，其中与阴部血管神经束的关系最为紧密。坐骨神经是人体最大的神经，由L4～S3腹侧神经根在骨盆中形成，在 骶棘韧带上方的坐骨大孔出骨盆。臀下动脉为髂内动脉前干的分支，较粗大，在骶棘韧带上方由梨状肌下孔穿出后，供给臀下部及股后部上方的结构。阴部内神经起源于第Ⅱ～Ⅳ骶神经，第Ⅲ骶神经出骶孔后与第Ⅳ骶神 经汇合，之后紧邻尾骨肌骶棘韧带复合体上缘的盆侧，大致水平向外走行，至距坐骨棘2cm处斜行跨越尾骨肌骶棘韧带复合体后方，进入坐骨小孔。阴部内神经多位于阴部内血管的外侧或上方。阴部内血管，紧贴坐骨棘 后方，经坐骨小孔，进入坐骨直肠窝。 国内学者认为，阴部内血管神经束与坐骨棘距离为（1.51±0.35）cm，因此，应当在坐骨棘端1.51cm以上缝合来避免损伤阴部管结构。国外也有一些研究认为，阴部内血管神经束与坐骨棘距离为两横指，大约2.1～2.5cm， 这可能是由于不同人种体格差异造成的。同样，术中要充分分离暴露骶棘韧带，明确坐骨棘的具体位置，才能为缝合创造有利条件。坐骨棘是通过跟随骨盆腱弓筋膜到其在脊柱上的附着点来识别的，也可在闭孔管正后方 约5cm处识别。如果坐骨棘判定困难，可将一根手指伸入肛门，结合腹腔镜分离钳确定坐骨棘。一旦坐骨棘定位，骶棘韧带复合体在骶骨内侧可以触及。缝合骶棘韧带时要控制好进针的深度，缝合太深，可能会损伤坐骨 神经和血管；缝合过浅，则强度可能会不够，缝合深度建议在5～10 mm或骶棘韧带厚度的2/3为宜。
POP评分或中国分期法，都把盆腔划分为3个区域：
前盆腔：阴道前壁、膀胱-尿道脱垂 中盆腔：子宫、阴道穹隆脱垂 后盆腔：阴道后壁、直肠脱垂
治疗思路？
诊断：是前盆腔问题？中盆腔问题？还是后盆腔问题？前盆＋中盆腔 脱垂？全盆腔脏器脱垂？脱垂程度？有无合并症？有无压力性尿失禁？ 尿潴留？
根据准确的诊断，结合盆底三腔室三水平解剖学理论，综合分析，为 患者提供个体化治疗方案。
治疗方法：１、非手术治疗
适应症： 所有ＰＯＰ患者优先推荐的一线治疗。 目 的： 缓解症状，延缓手术。 方 法： 科普知识，行为指导。凯格尔运动。
子宫托 盆底康复治疗 中药和针灸等
治疗方法： ２、手术治疗
目 的：缓解症状，恢复解剖位置和脏器功能。合并尿失禁者同时
行膀胱颈悬吊或尿道无张力悬吊（TVT;TVT-O)
2 骶棘韧带复合体固定术的疗效
2.1 骶棘韧带复合体固定术与传统术式的对比 针对女性POP的早期常用术式为骶棘韧带固定术、高位宫骶韧带悬吊术、经腹骶骨阴道固定术等，其中经腹骶骨阴道固定术为治疗的金标准，但创伤大、并发症多，患者术 后恢复速度慢。腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术虽可保留子宫，但因其选择宫骶韧带作为支撑结构，着力点较薄弱，随着时间的延长，复发的风险亦可能相应增加。而骶棘韧带位于盆腔后半侧，位置恒定，为子宫悬吊提供了 坚固可靠的着力点。术式对比研究显示，若考虑提升解剖的耐久性和性功能时，骶骨阴道固定术可能是首选；在考虑网片侵蚀、手术时间、胃肠道并发症、出血和创口感染等因素时，骶棘韧带固定术可能是更好的选择。 此外，黄武等发现，采用基于骶棘韧带/尾骨肌复合体固定术可改善患者排尿功能、盆腔功能障碍，优化性生活质量，且并发症少，安全性高。该研究以骶棘韧带/尾骨肌复合体为锚定点复位了盆腔正常解剖位置，保证了 阴道正常的轴向，避免了远期阴道壁膨出；其次，充分利用自身骶韧带中段加固，在维持盆底支持的同时避免了网片相关并发症。 2.2 骶棘韧带复合体固定术（经阴道/经腹腔镜） 研究显示，经阴道骶棘韧带固定术的主观治愈率为84%～99%，客观治愈率为67%～93%，术中输血率为4.3%，神经损伤率为3%。1991年，Vancaillie等首次在腹腔镜下进 行了Cooper韧带悬吊术，取得了良好的治疗效果。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜放大技术可以更好地显示解剖结构，由于可视化和腹腔内注射压力，止血效果更好，减少住院时间，减少术后疼痛，恢复更快， 切口更小。国内的一项回顾性研究显示，腹腔镜下骶棘韧带固定术的术中出血量较少，术后自主排尿时间较早，腹腔镜手术组C评分、性生活质量调查量表（PISQ-12）评分、盆腔功能障碍影响问卷（PFDI-20）评分、盆腔 疾病生活质量影响问卷短表（PFIQ-7）评分均优于阴式手术组，这可能与腹腔镜手术最大程度的保持了阴道生理轴向，且腹腔镜视野开阔清晰，手术操作的解剖位置准确，对周围神经血管损伤小有关。腹腔镜骶棘韧带固 定术又分为前腹膜途径和后腹膜途径，前者需要打开耻骨后间隙，显露骶棘韧带，后者通过打开骶前两侧的后腹膜显露骶棘韧带。此外，后腹膜途径容易损伤输尿管和血管丛，故一般多采用前路手术。Wang等通过腹腔 镜下前入路手术治疗子宫脱垂的研究结果显示：平均手术时间为65 min，平均失血量为105 mL，在93例患者中，87例（93.5%）的穹隆或子宫脱垂被治愈，膀胱损伤4例（4.3%）。Kong等通过腹腔镜后路入路骶棘韧带悬吊 研究显示，术中估计失血量为30～100mL，1例患者发生盆腔血管损伤，5例患者出现术后骶尾部疼痛，主观治愈率和客观治愈率均为100%。无论是前腹膜途径还是后腹膜途径，腹腔镜下骶棘韧带复合体固定术都已被证明 是一种安全有效的治疗方法，伴随着腹腔镜技术和设备的进步及移植材料的发展，腹腔镜手术在POP患者中的应用可能更加广泛。
常见症状
临床诊断：ＰＯＰ-Q分度
下垂程度
日常中，医生也常以中国分期法开划分下垂程度，而是否下垂的参考值就 是大家比较熟悉的处女膜缘内4cm。
注意点
妇科检查：休息位和屏气后位置的变化 妇科检查和三合诊：动态评估盆底肌的功能力量。 评估有无压力性尿失禁，大便失禁以及肛门括约肌及肛提肌功能。 评估子宫与坐骨棘位置关系，骶棘韧带，尾骨，宫颈周围体征。 盆底超声评估。 盆底电生理评估。 尿动力学评估。 妇科肿瘤的排查。
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参考文献
高位宫骶韧带悬吊术在盆底重建中的应用 原创 宋佼洋，孙秀丽 中国实用妇科与产科杂志 2022-02-17 13:44
2 高位宫骶韧带悬吊术
经 典 的 阴 道 顶 端 悬 吊 术 包 括 骶 棘 韧 带 悬 吊 术 （ Sacro⁃spinous ligament fixation ， SSLF ） 、 高 位 宫 骶 韧 带 悬 吊 术 （ HUS ） 和 骶 骨 固 定 术 （sacracolpopexy）。近年来还有一些新的术式开始应用于临床，如髂耻韧带悬吊术、侧腹壁悬吊术等。还有学者提出将子宫缝合在前腹壁的腹 壁悬吊术。每种手术各有其特点。前3种术式临床应用时间长，效果可靠。新的术式则需要有更多的循证医学证据来验证其效果。 宫骶韧带（uterosacral ligament，USL）是一对扇形结构，由骶2~3出发逐渐缩窄，止于子宫颈/阴道顶端，长度12～14cm，可分为子宫颈部、中 间部和骶部。Buller等通过尸体研究表明，USL中部可承受17 kgf（166.6 N）以上的拉力，且不易变形，因此可以提供足够的支持力。Miller 在 1927年首次报道了HUS。1957年MaCall介绍了一种术式，即在经阴道子宫切除术的同时缝合关闭直肠子宫陷凹，旨在预防小肠疝的形成。此后医 生们不断进行改良，将双侧USL残端同时缝合，从而提高顶端的支持力。这种术式至今仍在临床中应用，许多学者推荐在经阴道子宫切除术时应 常规行改良的McCall后穹隆成形术，可降低因术后顶端支持不够导致的穹隆脱垂。有医生在McCall 后穹隆成形术基础上将阴道断端缝合在坐骨 棘水平的宫骶韧带上，以提高子宫切除术后阴道顶端位置，由此出现了经典的阴道宫骶韧带悬吊术。此后学者们不断改良，宫骶韧带的缝合位 点更高，并探索不同的手术路径。Wu在1997年首次为7例平均年龄34.4 岁的女性实施了保留子宫的腹腔镜下HUS，术后17 个月随访均无脱垂复 发。2000 年Shull 等提出阴道顶端脱垂并非因为宫骶韧带退化，而是由于阴道顶端与宫骶韧带的解剖分离，正式提出切除子宫的经阴道高位宫骶 韧带悬吊术，并详细讲解了操作方法，强调宫骶韧带的缝合要在坐骨棘水平以上1～3cm，以保证阴道的长度。经过近20年的临床实践，经阴道 HUS被证实效果肯定，目前已成为国际公认的纠正中盆腔缺陷的标准术式之一。 2.1 HUS的路径及临床效果 HUS可经腹和经阴道途径实施。经腹路径多为腹腔镜下操作，可保留子宫也可切除子宫。腹腔镜下HUS的优势是可 清楚看到输尿管走形，宫骶韧带缝合确切。缺点是不方便同时行阴道前后壁修补术。经阴道HUS多数先经阴道切除子宫，然后经断端进入盆腔， 以坐骨棘为指示点正确抓取宫骶韧带是手术成功的关键。在坐骨棘上方1~3cm缝合宫骶韧带2～3针，双侧共4～6针，分别从前后阴道断端贯穿 （如为不可吸收缝线则只缝合筋膜不穿透黏膜）。经阴道HUS可同时行阴道前后壁修补，因此更适合多数POP患者。 Nair等分析了2000—2016年发表的17个研究，共有770例POP 患者接受了保留子宫的腹腔镜下HUS，统计分析表明该术式与骶骨固定术的成功率 分别为70.5%和92%。Barber等将374例POP患者随机分配到骶棘韧带固定术组（SSLF组）和经阴道宫骶韧带悬吊术组（HUS组），术后2年SSLF组 手术成功率为60.5%，HUS组为59.2%，差异无统计学意义，术后总体再手术率为5%，表明HUS是治疗POP 持久而有效的方法。2018 年Jelovsek 等 比较了HUS与SSLF的术后疗效，将手术失败定义为：（1）阴道顶端下降大于阴道总长度的1/3或阴道前壁或后壁脱出于处女膜缘或脱垂再治疗 （解剖失败）。（2）令人困扰的脱垂症状。结果表明，术后5 年的手术失败率HUS 组为61.5%，SSLF组为70.3%，虽然失败率较高，但调查问卷 及术后满意度评分显示生活质量得到明显改善，患者满意度较高。Wang等回顾分析经阴道HUS的84例中盆腔缺陷患者术后5年手术总成功率为 87.5%，阴道前壁、顶端和后壁脱垂的成功率分别为89.3%、100%和94.6%。Price等发现，保留子宫的腹腔镜下宫骶韧带悬吊术在术中出血量、 术后疼痛、功能恢复及住院时间等方面均有显著优势。
封闭术手术：阴道半封闭和全封闭 盆底重建手术：中盆腔的重建术
盆腔重建术：重点Ⅰ水平重建
吊带；网片；缝线；脏器：阴道穹窿和子宫，前后盆腔 固定点：前侧腹壁：髂耻，盆底骨性标识；后盆腔：骶骨前韧带筋膜
自身组织修复重建：
Ⅱ水平重建：阴道前后壁修； Ⅲ水平重建：会阴修补术 宫颈延长患者曼式手术：阴道前后壁修补
衰老、绝经后的盆底组织退化性 改变，导致盆底的松弛。
存在有腹压增高的疾病，如：肥 胖、长期便秘、慢性咳嗽等。
医源性损伤导致盆腔支持结构的 缺陷。
种础：三腔三水平
三水平理论：阴道、子宫、直肠、膀胱和尿道等器官之间或者周围有结缔 组织的支持，有研究理论将阴道的支持结构分为三个水平：
女性盆底脏器脱垂的综合治疗策略
妇产科
定义
盆腔脏器脱垂（POP）是一类由各种原因导致的盆底支持组织薄 弱，造成盆腔器官下降移位引发器官的位置及功能异常。以外阴 部块物脱出为主要症状，伴或不伴有排尿、排便异常，外阴部出 血、炎症等，程度不等地影响患者的生活质量。
病因
最常见的发病原因
妊娠、阴道分娩过程中可导致软 产道及其周围的盆底组织扩张， 肌纤维拉长甚至撕裂，盆底神经 的损伤，若产后过早参加体力劳 动，将影响盆底组织张力的恢复。
Ⅰ水平-主骶韧带复合体、耻骨宫颈筋膜的功能解剖，即阴道上段的支持 结构，是盆底最为重要的支持力量。 Ⅰ水平的支持被破坏，可导致子宫 和（或）阴道穹窿脱垂。
Ⅱ水平-盆腔筋膜腱弓、直肠阴道筋膜和耻骨尿道韧带的功能解剖，即中 段阴道侧方的支持结构。
Ⅲ水平-会阴隔膜、会阴体和尿道外韧带，为阴道远端的支持结构。
我们目前用材料的技术：腹腔镜下
１、阴道（子宫）骶骨固定术（SC） ２、阴道（子宫）骶韧带固定术（SSLF） ３、阴道（子宫）高位骶棘韧带（HUS）或髂尾肌筋膜固定术 ４、髂耻韧带固定术（Pｅｃｔｏｐｅｘｙ）
参考文献
骶棘韧带复合体固定术的疗效和并发症的处理 原创 张蔚，王景涛 中国实用妇科与产科杂志 2021-12-31 13:44
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(12)：1187-1191 DOI：10.19538/j.fk2021120104 【引用本文】张蔚，王景涛.骶棘韧带复合体固定术的疗效和并发症的处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(12)：1187-1191. 作者：张蔚，王景涛 基金项目：国家重点研发计划（2021YFC2009100）；国家发改委疑难病症诊治能力提升工程（肿瘤学）注册临床研究项目（ZLYNXM202019）；湖北省卫生健康委员会课题（KJ0400000009） 作者单位：武汉大学中南医院妇产科，湖北 武汉 430071 女性盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是由多种因素引起盆腔支持结构缺陷、退化及损伤，进而造成盆腔器官下降移位引发器官的位置及功能异常，其发病率随年龄增长而增加。脱垂的原因是多因素的（图1）， 但主要与妊娠和阴道分娩有关，这直接导致盆底肌肉和结缔组织损伤，这些风险因素会使盆底结缔组织/胶原蛋白变弱，导致盆腔器官通过阴道壁和盆底脱垂。临床上常表现为阴道口组织物膨出，伴不同程度排尿及性功 能障碍，影响患者生活质量。对于症状明显的患者，手术是目前最有效的治疗方法。常用的手术方式有：传统的阴式子宫切除术联合阴道壁修补术、阴道封闭术、高位宫骶韧带悬吊术、骶棘韧带固定术、阴道/子宫骶骨 固定术和盆底重建术等，其中骶棘韧带复合体固定术是一种简单有效的顶端支持方法，能维持阴道的正常解剖轴向，保留阴道的功能，不影响患者的性生活，是一种理想的手术方式。本文着重阐述骶棘韧带复合体固定术 的疗效和并发症的诊断及处理方式。
主韧带缩短及部分宫颈切除术。（年轻） 骶棘韧带悬吊术（ Ⅰ水平手术）
经阴道骶棘韧带悬吊术（SSLF） 经腹腔镜下骶棘韧带悬吊术 腹腔镜下子宫骶骨前固定术 腹腔镜下子宫前腹壁固定术 腹腔镜下宫骶韧带缩短术（ Ⅰ水平手术）
骶棘韧带；骶骨固定的解剖区
盆腔重建术：重点Ⅰ水平重建
网片植入固定术
网片分类
金属材料； 非金属材料：聚丙烯网； 生物材料：鼠、牛、猪皮肤，肌腱，小肠上皮等
我们目前用材料的技术：阴式手术
１、无张力阴道吊带
１）、耻骨后尿道中段无张力悬吊术（ＴＶＴ） ２）、经闭孔尿道中段无张力悬吊术（ＴＶＴ－Ｏ）
２、经阴道前后盆腔网片植入全盆悬吊术 ３、生物网片阴道成型术
盆腔重建术：重点Ⅰ水平重建