微波手术知情同意书

微波手术知情同意书
科室床号门诊/住院号
姓名性别年龄
诊断
根据病情，经医生研究后提出需作手术，由于个体差异及某些不可预料的因素，手术中及手术后可能会发生意外或并发症，现告知如下，包括但不限于：
1、部分患者一次不能完全治愈，需要再次治疗；
2、术后阴道有较多分泌物，甚至可夹少许血型分泌物，需用护垫或卫生巾；
3、脱痂期（术后10天左右）有少数患者出血较多，严重者需住院治疗；
4、术后感染，严重者需要住院治疗；
5、宫颈粘连；
6、术中出血量多，必要时需改行经腹全子宫切除术；
7、其他意外或并发症。

医生详细说明了手术的必要性、危险性、手术中及手术后可能发生的问题等，经慎重考虑，决定愿意与医院医生合作，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解，同意接受微波手术治疗。

具同意书人签名
直系亲属及委托人签名
与病人关系
医生签名
年月日
附：手术前后的注意事项：
1、手术前应按医生的要求完善各项检查；
2、手术应在月经干净后3－7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎及其他急性炎症；
3、术后2－3月内禁性生活及盆浴；
4、阴道出血多及时就诊；
5、病情变化如出血多、发热、腹痛等，请及时就诊；
6、请按医生指导服药；
7、术后3月每次月经干净后复查。