icu非计划性拔管预防与管理

预防措施-及时有效的肢体约束
及时有效的肢体约束应用适当有效的约 束可以阻止UEX的发生。护士应在充分评 估插管患者耐受程度的基础上，对有拔管 倾向或曾有拔管行为的患者给予肢体约束。
常用约束工具
预防措施-规范护理操作程序 加强巡视
使用呼吸机的患者在翻身、吸痰时至少应有 两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一 致性。更换体位时先摆正头位再转动躯体。 翻身时将气管插管与头部一起转动，动作不 可过猛。
谢谢
icu非计划性拔管预 防与管理
主要内容
• 1.UEX简介 • 2.UEX的危害 • 3.UEX的原因分析 • 4.UEX的预防
UEX概念
• UEX(Unplanned extubation)是ICU 中常见的 问题之一。UEX是指插管意外脱落或未经医护 人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员 操作不当所致拔管。
原因分析-医护方面3
有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑， 是导致UEX发生的风险因素，建议护理人员在 使用约束之前要慎重评估患者情况。
有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲 惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理 智，可能会增加重症患者的躁动使UEX事件上 升。
到底该怎样使用约束，有待进一步探讨。
UEX危害-非计划性拔管2
如发现不及时或处理不当，可能成为患者 的致死原因，发生UEX后，需要重新置管 的患者病死率达25%。
国外有研究表明，与计划性拔管相比， UEX发生后再次插管明显增高。
UEX危害-非计划性拔管3
发生UEX后可延长患者机械通 气时间，延长患者住重症监护 室时间，治疗费用也相应增加。
原因分析-医护方面4
医疗护理操作不当。翻身或更换体 位，口腔护理，搬运患者过程中， 护士在进行护理操作时未妥善固定 好导管。
气管插管缺乏有效固定。病人因出 汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶 布失去粘性，无法起到固定作用。
原因分析-医护方面5
护士知识、经验不足，巡视不及时。方力 争等的研究发现，在116例UEX患者有76例发 生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年 轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱 未引起重视有关。多篇文献提出护士忽视睡眠 状态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动 巡视不够。
预防措施-适时拔管撤机，避免不必要的拔管延迟
对有拔管指征的患者及时拔管。拔管的指征 为：生命体征稳定、意识清楚、自主呼吸有力， 无心肺等重要脏器并发症；带管吸氧1h， SaO2维持在98 ～100% ，血气分析结果正常 。
医护合作减低UEX的发生
ICU气管插管病人非计划性拔管是全球ICU医护 人员关心的问题。它延长ICU天数，增加ICU病 人住院费用，亦增加ICU护理工作量。非计划 性拔管相关因素与病人的诊断、意识状态、呼 吸机参数、镇静状况等多种因素有关，因此单 从护理 方 面难以有效减低其发生率。FOCUSPDCA程序运用科学的方法分析日常工作常规， 帮助判断导致非计划性拔管的关键影响因素， 通过ICU 医生、ICU护士和呼吸治疗师的团队 合作，有效降低了发生率，提高了ICU气管插 管病人的安全性。
增加患者感染机会，从而使院 内感染率有所增加.
原因分析-医患双方
医护方面
管路评估能力不足
管路固定方法不当
镇静、约束不当
医疗护理操作疏忽，移动不当
护理观察不到位
昏迷、躁动、谵妄 麻醉未醒、紧张害怕
未能满足患者舒适的需要 患者发生非计划性拔管
无法与医务人员有效沟通 不配合
患者方面
原因分析-患者方面1
预防措施-合理使用镇静剂
对于长期留置气管插管的患者或躁动的患者，遵医嘱 及时合理地使用有效的镇静剂(如异丙酚、咪达唑仑)， 可以防止呼吸机拈抗，减轻患者的不适感，减少呼吸 肌做功而有利于治疗。
对于术后疼痛、心情紧张，不耐受气管插管，以及对 被动体位不适的患者，应及早使用镇静、镇痛或肌松 剂，从而消除术后疼痛，使患者感觉舒适。
UEX的紧急处理-1
对于发生UEX的患者要及时吸出口咽部分泌物、 吸氧，同时决定是否需要重新气管插管。
无创机械通气。一PV)。
UEX的紧急处理-无创机械通气
NIPPV可以通过改善通气和换气，提供一定 的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功地用于多 种原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免 再插管。一些研究也证实，UEX后发生呼吸衰 竭，特别是存在高碳酸血症者，无创正压通气 支持是有益。
UEX的紧急处理-无创机械通气
NIPPV可以通过改善通气和换气，提供一定 的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功地用于多 种原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免 再插管。一些研究也证实，UEX后发生呼吸衰 竭，特别是存在高碳酸血症者，无创正压通气 支持是有益。
UEX的紧急处理-重新插管
发生UEX 后多数患者需要重新插管。快 速重建人工气道。再实施机械通气辅助， 可降低死亡的危险性，但仍可能发生重 要脏器的受损，以至功能衰竭。
疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的 主要原因 。占自行拔管的38.1 %。自行 拔管中悲观、绝望等心理问题占9.6％ ～ 31.0 %。
患者出现躁动、意识不清、谵妄，是 另一原因
原因分析-患者方面2
Moons等人对SICU、CCU、ICU和急诊科前 瞻性研究中认为：GCS（Glasgow Coma Scale GCS，评估范围1-15分）昏迷指数越高， 患者自我拔管的风险越高。1项调查显示， 66%的患者在自行拔管时的GCS指数介于10～ 12分。Moons等 报道，镇静程度较轻和GCS 评分较高的病人是非计划性拔管的高发人群。
UE发 X 生密度 机 U率 E 械 病 X通 人气 总 总 1数 0% 天 0 数
UEX危害-非计划性拔管1
ICU 非计划拔管是临床风险管理不容忽视 的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和 有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能造 成患者的窒息、气管损伤、再感染肺炎、再插 管困难、住院时间延长等。在患者法律观念和 维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患 纠纷的隐患。
预防措施-有效的插管固定
• 正确固定气管插管和气管切开导管．每班检查并及时 更换固定胶布或固定带。
• 还有研究发现，采用口导管保护套固定效果较好，使 气管插管患者发生UEX明显下降。
预防措施-气管插管固定器
预防措施-注意气囊情况
气管插管带充气套囊时，要特别测量并记录 气管插管的外留长度，若外留部分变长说明导管 有部分脱出。外留部分变短说明有下滑，要及时 复位。有条件进行气囊压力的监测，以能带动呼 吸器并保证预定潮气量为宜，避免压迫气道黏膜 形成溃疡或造成套囊破裂。
• 引流、雾化稀释痰液．鼓励患者有效咳嗽，或 经鼻、经口插入吸痰管吸引。
预防措施
规范护理操作 积极完善各项制度
加强护患沟通 有效的导管固定方法
规范约束制度
镇静药物的使用
加强低年资护士的培训
预防措施-加强沟通，做好心理护理
有研究表明对有插管或使用呼吸机的患者 经常提出问题，如冷、热、呼吸费力、疼痛、 大小便、卧位不适、胸闷等，以点头或摇头表 示是与不是，或将患者常见问题做成文字昔片 或图案卡片拿给患者看，让患者指出想要表达 的意思，可以取得较好的沟通效果。
原因分析-医护方面1
插管方式。王晓弥等提出经鼻气管插管与经 口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管， 经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。
未持续使用镇静剂。多篇文献报道：未及时 持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔管率 高。
原因分析-医护方面2
未采取适当有效的肢体约束
多篇文献报道，因四肢未加约束或约束不当 而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。 意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。 部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感， 甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。
预防措施-加强业务学习 提高护理质量
对护理人员进行专业培训后意外拔管 的发生率明显下降,培训内容包括护士 对UEX的认知，患者情况的评估技巧， UEX 的相关护理对策。加强护理质控 管理，提高护士责任心。
预防措施-适时拔管撤机，避免不必要的拔管延迟
对有拔管指征的患者及时拔管。拔管的指征 为：生命体征稳定、意识清楚、自主呼吸有力， 无心肺等重要脏器并发症；带管吸氧1h， SaO2维持在98 ～100% ，血气分析结果正常 。
• 是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某
种因素不得不拔除中心静脉置管。
拔管类别
正常拔管
治疗结束或者 死亡
非正常拔管
并发症、人为 意外拔管
各种插管UEX发生比率
胃管
气管插管
静脉插管
引流管
尿管
背景-The incidence rate of UEX
Tih necria d ote f U en E tcoe n X ta uo lm p fa bte w ireint 1 h ts % 0U 0E tonta uo lm ifnbte u prb ataiteen dts
原因分析-医护方面8
Razek等9人对SICU 1178例气管插管的患 者进行回顾性调查发现，18个月期间发生了61 次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脱 机的时候，其中5%需要再插管，总体计算85% 是在脱机过程中发生的，不需要再插管。因此， 在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通 气时间、降低住院花费和减少UEX发生的重要 措施之一。
原因分析-医护方面6
机械通气模式不合理 机械通气模式不合理，造成患者过度 烦躁，发生自行拔管。
原因分析-医护方面7
医生未及时拔管 研究显示，在46例UEX患者中，18例 未重新插管，他们正准备脱机，说明这些 患者理应较早由医务人员拔管，国内的研 究也提示撤机过程中发生UEX的患者大多 可以更早拔管。
原因分析-患者方面3
ICU的特殊医疗环境，限制探视制度 都可能使患者产生紧张、烦躁、悲观、 绝望等情绪，其结果是不配合治疗和护 理，造成UEX事件的发生。 舒适的改变，特别是疼痛亦是ICU患者 经常伴随的症状。
原因分析-患者方面4
Shu—Hui Yeh等人在文献中指出： “疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的 主要原因，我们的研究结果中UEX发生 率高于其他同类研究，是因为插管疼痛 的患者很少能适当地使用镇静剂”。
严密监测
立即通知医生。在医生到来之前可采取用面罩高 流量吸氧。也可用面罩接袋一阀一呼吸囊(俗称皮球) 对患者进行辅助呼吸。医生到达之后，通常先判断患 者自主呼吸和缺氧状况，再决定是否需要建人工气道。
严密监测
• 发生UEX的患者更需要持续监护，直至康复。 护士应严密观察生命体征，尤其是呼吸频率、 节律、呼吸、方式、心率、血压，以及有无出 汗、紫绀、呼吸窘迫等情况。多数发生UEX患 者因痰液引流不畅而导致再插管。
UEX 发生率 气U管 EX 病 插人 管总 病数 人 10总 % 0数
背景-The incidence density of UEX
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