手术治疗外伤性无名动脉根部假性动脉瘤1例临床分析

中华实用诊断与治疗杂志2021年1月第35卷第1期J Chin Pract Diagn Ther,Jan.2021,Vol.35.No.1・87・
•疾病预防与控制•手术治疗外伤性无名动脉根部假性动脉瘤1例临床分析
张勇I,李宗玉2,王惠3
1.解放军第960医院心血管外科，山东济南250031；
2.解放军第960医院骨创科，山东济南250031；
3.解放军第960医院超声诊断科.山东济南250031
Surgical treatment of traumatic innominate artery root pseudoaneurysm in one case
ZHANG Yong1,LI Zong-yu2.WANG Hui3
1.Department of Vascular Surgery,the960th Hospital of PLA,J inan Shandong250031•China；
2.Department o f Orthopedics and Traumatology,the960th Hospital o f PLA,J inan.Shando?ig250031,China；
3.Department of Ultrasound Diagnosis,the960th Hospital of PLA-,Jinan,Shandong250031»China
Corresponding author:WANG Hui,E-mail:***************
关键词：无名动脉；外伤性假性动脉瘤；手术治疗；深低温
1临床资料
患者，男，31岁,2019年10月30日以“胸部及上肢钝器伤12h”为主诉就诊于解放军第960医院。

患者入院前12h工作时意外遭外部钝器砸伤，至当地医院行X线检查，发现左前臂粉碎性骨折、右侧多发肋骨骨折；行胸部CT显示右侧胸腔积液，纵隔增宽。

在当地医院简单消毒、包扎固定后，转至本院急诊科。

患者既往体健，无特殊疾病史。

入院体格检查：体温:37.1C,呼吸频率30次/min,心率128次/min,血压85/45mm Hg （1mm Hg=0.133kPa）0意识清醒，急性痛苦面容，面色苍白。

右侧胸壁塌陷，压痛明显；右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，心前区未闻及杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛。

左侧前臂肿胀明显，双侧下肢活动正常，双侧股动脉搏动良好，生理反射存在，病理反射未引出。

再次行胸部CT检查，显示右侧胸腔积液，纵隔明显增宽，考虑纵隔血肿，立即行全主动脉CT血管造影（computed tomography angiography.CTA），显示无名动脉根部假性动脉瘤，破口位于无名动脉后壁，靠近主动脉弓大弯侧（图1）。

临床诊断：（1）无名动脉根部假性动脉瘤；（2）左前臂粉碎性骨折、右侧多发肋骨骨折；（3）右侧胸腔积液；（4）外伤后出血导致低血压休克。

明确诊断后急诊手术治疗无名动脉假性动脉瘤，择期治疗骨折。

由于CTA 显示患者主动脉弓为牛型弓（主动脉弓的一种解剖变异类型，左侧颈总动脉均起自无名动脉），破口在分叉部位，且无名动脉起始部至分叉部位的距离仅有3 cm,介入治疗的锚定区过短，支架不能完全封闭住动
doi：10.13507/j.issn.1674-3474.2021.01.023
基金项目：四川省科技支撑计划项目(2O15SZOO37)
通信作者：王惠，E-mail:zhywhzh@ 脉破口，因此行深低温停循环下无名动脉根部假性动脉瘤切除术.备主动脉弓置换术。

a b
注：a为术前主动脉CTA冠狀面影像.黑箭头示无名动脉根部假性动脉瘤；b为术前主动脉CTA血管重建图像.黑箭头示无名动
脉根部假性动脉瘤。

图1术前CTA图像
手术治疗：患者平卧，全身麻醉气管插管。

术中先游离右侧腋动脉，静脉注射肝素钠3mg/kg全身肝素化后，采用右侧腋动脉插管，胸骨正中作手术切口长约12cm,开胸后见前纵隔巨大血肿，游离前纵隔，显露无名静脉，切开心包，经右心耳插入腔房管建立体外循环.经左侧肺静脉置入左心引流管。

阻断主动脉，主动脉根部灌注冷血停跳液。

游离无名动脉远端及左侧颈总动脉并套带，但在游离无名动脉根部时无名动脉根部假性动脉瘤破裂，即刻用手指阻断破裂口，同时立刻通过体外循环降温，至鼻咽温26乜时停循环，停循环期间通过右锁骨下动脉插管选择性脑保护，血液经右侧颈总动脉灌注右侧大脑，而后血液经大脑Wills环灌注左侧大脑，灌注流量5mL/（kg•min）,灌注压力30mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）左右。

阻断无名动
•88•中华实用诊断与治疗杂志2021年1月第35卷第1期J Chin Pract Diagn Ther.Jan.2021,Vol.35,No.1
脉远端及左侧颈总动脉，从主动脉弓大弯侧无名动脉根部完整切除无名动脉及假性动脉瘤。

取10mm涤纶血管.近端吻合于主动脉弓大弯侧无名动脉开口处，由无名动脉开口处返回的血用心内吸引头吸回体外循环储血器内.储血器内的血液氧合后直接回输体内，远端吻合于无名动脉远端。

排气后，移除无名动脉和左侧颈总动脉阻断钳.恢复双侧脑灌注。

深低温选择性脑灌注时间为19min。

复温，开放升主动脉，心脏复跳，仔细止血关胸。

再于右侧腋中线第7肋间置右侧胸腔引流管1根。

患者带呼吸机安返ICU。

患者术后6h清醒，术后18h拔除气管插管。

手术后5d右侧胸腔引流减少，X线胸片示右肺膨胀满意后去除胸腔引流管。

术后恢复满意，血压、心率平稳，血氧饱和度正常，四肢末梢循环良好，饮食、睡眠可，于术后5d行左侧前臂骨折钢板内固定术，肋骨骨折未处理，局部胸带固定。

术后15d复查CTA,显示无名动脉形态良好，血管通畅无扭曲(图2)。

出院前行X线片显示左侧前臂骨折断端对合良好。

患者于入院16d治愈出院。

院外随访至2020年6月，患者身体健康，血压、心率正常，四肢活动良好，无不适症状。

注：黑箭头示置换的人工血管。

图2术后15d主动脉CTA血管重建图像
2讨论
外伤性假性动脉瘤可因锐物刺伤、枪弹伤、骨折端刺伤等引起⑴。

动脉血经裂口进入周围组织间隙形成血肿。

血肿与血管壁间存在永久性交通.在动脉压力作用下•血肿不断增大，即形成假性动脉瘤。

由于瘤壁为纤维组织，不含正常的血管壁层组织，若破裂的动脉邻近心脏，血管腔内压力高，易发生破裂大出血而危及生命。

无名动脉起于主动脉弓，前方有胸骨和锁骨保护，损伤发生率低.其损伤多伴有肋骨及锁骨骨折。

无名动脉损伤占全身外伤的0.5%〜1%⑵。

本例患者急诊入院时血压较低，处于失血性休克状态，主动脉CTA明确诊断为外伤导致的无名动脉根部假性动脉瘤，需急诊手术治疗。

由于主动脉弓解剖及无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉分支的特异性，主动脉弓部及无名动脉根部病变传统治疗主要采用开放手术，需在深低温停循环下进行，而深低温停循环下手术风险较大。

随着腔内技术及介入器械的发展，部分患者采用腔内覆膜支架植入的介入方式治疗取得了良好效果因此，对于抢救性急诊手术，应优先选择介入手术。

但采用覆膜支架封闭，支架直径一般要超过动脉直径20%,否则无法封堵管腔较粗的无名动脉的破口。

目前市场上的覆膜支架最小长度为4cm,而无名动脉长度一般V4cm,如果支架过长，远端可能会覆盖右锁骨下动脉，导致上肢缺血。

该例患者主动脉弓为牛型弓，无名动脉和左侧颈总动脉共同开口，如果支架近端过长或支架直径过大，不但影响主动脉血流，还可影响左侧颈总动脉血流。

加上患者破口位于无名动脉根部靠近主动脉弓，无足够的锚定区，支架无法满意封堵破口，因此采用开放手术治疗。

术前根据病情选择深低温、短暂停循环，选择性脑灌注下进行手术，因此，采用右侧腋动脉插管，右心耳插入腔房管建立体外循环。

由于患者急性假性动脉瘤形成，前纵隔血肿明显，仔细解剖前纵隔，暴露出无名动脉，准备切开无名动脉前壁后修补破裂口.但假性动脉瘤壁脆弱，游离过程中破裂，遂用手指堵住破口，降温至26匕后，阻断无名动脉远端和左侧颈总动脉，进行选择性脑灌注，而后在无名动脉根部切除无名动脉，用10mm涤纶血管置换。

手术顺利，深低温选择性脑灌注时间为19min,患者术后6h清醒。

对合并的骨折，在患者生命体征平稳，血压、心率、氧饱和度正常后，于术后5d内手术处理，并取得良好效果。

但术前应充分固定制动，防止二次骨折。

前臂肿胀伴有被动牵拉痛是骨筋膜室综合征早期征象，如果发现需及早行前臂切开减压术。

参考文献
[1]NELSON M,SZUSTKIEWICZ K,STANKARD B.Diagnosis
of traumatic temporal artery pseudoaneurysm by ultrasound in
the emergency department[J],J Emerg Med,2016,51(5)：572-
575.
[2]DIAS-NETO M,RAMOS J F,TEIXEIRA J F.Blunt injury of
the innominate artery：what surprises to expect?A case report
[J].Vase Endovascular Surg.2018.52(3):226-232.
[3]SPANOS K,KARATHANOS C,STAMOULIS K,et al.
Endovascular treatment of traumatic internal carotid artery
pseudoaneurysmLJj.Injury.2016,47(2)；307-312.
[4]张勇，梁家立，王惠.杂交手术在主动脉疾病中应用[J].中华实
用诊断与治疗杂志.2015,29(10):992-994.
[5]ABDEL WAHAB M A,FAROUK N,SALEH O I.Early
outcomes of traumatic femoral artery aneurysm(open repair versus endovascular treatment)EJ1-Ann Vase Surg,2019,54：
146-151.
收稿日期：2020-09-27修回日期=2020-11-14本文编辑：
李立华。