安检职业危害调查表附件
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38
锰化合物(锰尘、锰烟)
39
镍与难溶性镍化物
40
铍及其化合物
41
偏二甲基肼
42
铅：尘/烟
43
氰化氢（按CN计）
44
氰化物（按CN计）
45
三硝基甲苯
46
砷化（三）氢；胂
47
砷及其无机化合物
48
石棉总尘/纤维
49
铊及其可溶化合物
50
（四）羰基镍
51
锑及其化合物
52
五氧化二钒烟尘
53
硝基苯
54
一氧化碳（非高原）
放射性
物质类
（电离辐射）
化学物质类（毒）
物理因素
生物因素
其他职业病危害因素
填报人（签名）：
单位主要负责人（签名）：单位盖章：
年月日
本表于年月日前报送安全生产监督管理部门科室
安监部门地址：邮编：
联系人：电话：
备注：
填写要求：
1．本表由生产经营单位填写，主要负责人对填报内容的真实性负责。否则，以隐瞒本单位职业危害情况论处。
1
2
3
填表人：电话：填表日期：注：本表由专项整治领导小组办公室负责填报。
使用高毒物品作业场所情况汇总表
填报单位：
序号
单位名称
单位
负责人
联系电话
邮编和地址
行业类别
员工
数
相关主要产品名称
高毒物品
接触高毒员工
序号
数量
总数
女工数
填表人：电话：填表日期：
注：1、本表由专项整治领导小组办公室负责填报；2、高毒物品栏中的序号是指附件三中规定的高毒物品所对应的序号。
附件七：
作业场所职业危害专项整治检查验收标准
项目
内容
评分标准
企业自评
整治小组复核
1
组织机构和规章制度制建设(190分)
1.1生产经营单位最高决策者承诺遵守国家有关职业危害防治的法规政策标准
20分；
高毒物品综合表
有毒单
位总数
员工
总数
序号
高毒物品名称
使用
单位数
1
N-甲基苯胺
2
N-异丙基苯胺
3
氨
4
苯
5
苯胺
6
丙烯酰胺
7
丙烯腈
8
对硝基苯胺
9
对硝基氯苯/二硝基氯苯
10
二苯胺
11
二甲基苯胺
12
二硫化碳
13
二氯代乙炔
14
二硝基苯(全部异构体)
15
二硝基（甲）苯
16
二氧化（一）氮
17
甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI)
单位负责人（签名）：单位盖章
年月日
本表于年月日前报送安全生产监督管理部门科室
安监部门地址：邮编：
联系人：电话：
填写要求：
1．本表由生产经营单位填写，主要负责人对填报内容的真实性负责。否则，以隐瞒本单位职业危害情况论处。
2．若不存在作业场所职业危害情况和使用有毒有害物质的情况，可在备注栏注明。
3．接触高毒物品情况如在本表格中填不下，可按本表规定内容，另附页填写。
2．若不存在作业场所职业危害情况和使用有毒有害物质的情况，可在备注栏注明。
3．具体危害物质情况表中的具体危害物质栏中应填写具体物质名称，如是粉尘类可填“矽尘”等，物理因素类可填“××机器噪声”。化学物质类可填“苯”等。
4．若所列表格内容填不下，可按本表规定的内容另附表填写。
附件三：
使用高毒物品作业场所情况调查表
单位名称
经济类型
邮编和地址
行业类别
主要负责人
电话和手机
联系人
电话和手机
注册资本（万元）
从业人员
总数
与使用高毒物品
有关的主要产品
本单位在生产、使用、经营、储存过程中，原料、产品、中间体、废弃物和辅助物中是否存在下列54种高毒物品，如存在，请在方框内打√。
下列为卫生部卫法监发[2003]142号文件公布的高毒物品（按序号、名称排列）：
□13、二氯代乙炔□31、硫化氢□49、铊及其可溶化合物
□14、二硝基苯(全部异构体)□32、硫酸二甲酯□50、（四）羰基镍
□15、二硝基（甲）苯□33、氯化汞□51、锑及其化合物
□16、二氧化（一）氮□34、氯化萘□52、五氧化二钒烟尘
□17、甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI)□35、氯甲基醚□53、硝基苯
18
氟化氢
19
氟及其化合物(不含氟化氢)
20
镉及其化合物
21
铬及其化合物
22
汞
23
碳酰氯
24
黄磷
25
甲（基）肼
26
甲醛
27
焦炉逸散物
接毒
总人数
其中女工
序号
高毒物名称
使用
单位数
28
肼；联氨
29
可溶性镍化物
30
磷化氢；膦
31
硫化氢
32
硫酸二甲酯
33
氯化汞
34
氯化萘
35
氯甲基醚
36
氯；氯气
37
氯乙烯；乙烯基氯
□7、丙烯腈□25、甲（基）肼□43、氰化氢（按CN计）
□8、对硝基苯胺□26、甲醛□44、氰化物（按CN计）
□9、对硝基氯苯/二硝基氯苯□27、焦炉逸散物□45、三硝基甲苯
□10、二苯胺□28、肼；联氨□46、砷化（三）氢；胂
□11、二甲基苯胺□29、可溶性镍化物□47、砷及其无机化合物
□12、二硫化碳□30、磷化氢；膦□48、石棉总尘/纤维
□1、N-甲基苯胺□19、氟及其化合物(不含氟化氢)□37、氯乙烯；乙烯基氯
□2、N-异丙基苯胺□20、镉及其化合物□38、锰化合物(锰尘、锰烟)
□3、氨□21、铬及其化合物□39、镍与难溶性镍化物
□4、苯□22、汞□40、铍及其化合物
□5、苯胺□23、碳酰氯□41、偏二甲基肼
□6、丙烯酰胺□24、黄磷□42、铅：尘/烟
□18、氟化氢□36、氯；氯气□54、一氧化碳（非高原）
续表
单位接触高毒物品情况（无高物品不填）
毒物序号
毒物数量
相关产品名
存在环节（打√）
存在部位
（填存在高毒物品工段、车间或场所的具体名称）
接触高毒人数
作业点数
检测点数
合格点数
不合格的具体部位
产品
原料
中间体
废弃物
辅助物
总人数
女工数
备注：
填报人（签名）：
□5、生物因素□6、其他职业病危害因素
具体危害物质情况
危害因素
类别
具体危害
物质（源）
存在的部位（填写具体的车间、工段或场所）
作业点数
合格数
粉尘类
放射性
物质类
（电离辐射）
化学物质类（毒）
物理因素
生物因素
其他职业病危害因素
续表
从业人员职业健康情况
类别
接触人数
体检人数
患病人数
疑似患病
人数
累计死亡
人数
粉尘类
附件二：
作业场所职业危害情况调查表
单位名称
经济类型
邮编和地址
行业类别
主要负责人
电话和手机
联系人
电话和手机
注册资本（万元）
从业人员
总数
有关的主要产品
本单位在生产、使用、经营、储存过程中是否存在下列6类职业病危害因素，如存在，请在方框内打√。
□1、粉尘类□2、放射性物质类（电离辐射）
□3、 化学物质类（毒）□4、物理因素
填报单位：
填报人：填报时间：
注：本表由专项整治领导小组办公室负责填报。
作业场所职业危害情况汇总表
填报单位：
序号
单位名称
单位
负责人
联系电话
邮编
和地址
行业
类别
企业性质
从业人员总数
危害因素
场所情况
危害情况
具体危害物质
粉尘类
放射物类
化学物类
物理因素类
生物类
其它类
作业点数
合格点数
接触人数
患病人数
疑似人数
累计死亡人数
锰化合物(锰尘、锰烟)
39
镍与难溶性镍化物
40
铍及其化合物
41
偏二甲基肼
42
铅：尘/烟
43
氰化氢（按CN计）
44
氰化物（按CN计）
45
三硝基甲苯
46
砷化（三）氢；胂
47
砷及其无机化合物
48
石棉总尘/纤维
49
铊及其可溶化合物
50
（四）羰基镍
51
锑及其化合物
52
五氧化二钒烟尘
53
硝基苯
54
一氧化碳（非高原）
放射性
物质类
（电离辐射）
化学物质类（毒）
物理因素
生物因素
其他职业病危害因素
填报人（签名）：
单位主要负责人（签名）：单位盖章：
年月日
本表于年月日前报送安全生产监督管理部门科室
安监部门地址：邮编：
联系人：电话：
备注：
填写要求：
1．本表由生产经营单位填写，主要负责人对填报内容的真实性负责。否则，以隐瞒本单位职业危害情况论处。
1
2
3
填表人：电话：填表日期：注：本表由专项整治领导小组办公室负责填报。
使用高毒物品作业场所情况汇总表
填报单位：
序号
单位名称
单位
负责人
联系电话
邮编和地址
行业类别
员工
数
相关主要产品名称
高毒物品
接触高毒员工
序号
数量
总数
女工数
填表人：电话：填表日期：
注：1、本表由专项整治领导小组办公室负责填报；2、高毒物品栏中的序号是指附件三中规定的高毒物品所对应的序号。
附件七：
作业场所职业危害专项整治检查验收标准
项目
内容
评分标准
企业自评
整治小组复核
1
组织机构和规章制度制建设(190分)
1.1生产经营单位最高决策者承诺遵守国家有关职业危害防治的法规政策标准
20分；
高毒物品综合表
有毒单
位总数
员工
总数
序号
高毒物品名称
使用
单位数
1
N-甲基苯胺
2
N-异丙基苯胺
3
氨
4
苯
5
苯胺
6
丙烯酰胺
7
丙烯腈
8
对硝基苯胺
9
对硝基氯苯/二硝基氯苯
10
二苯胺
11
二甲基苯胺
12
二硫化碳
13
二氯代乙炔
14
二硝基苯(全部异构体)
15
二硝基（甲）苯
16
二氧化（一）氮
17
甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI)
单位负责人（签名）：单位盖章
年月日
本表于年月日前报送安全生产监督管理部门科室
安监部门地址：邮编：
联系人：电话：
填写要求：
1．本表由生产经营单位填写，主要负责人对填报内容的真实性负责。否则，以隐瞒本单位职业危害情况论处。
2．若不存在作业场所职业危害情况和使用有毒有害物质的情况，可在备注栏注明。
3．接触高毒物品情况如在本表格中填不下，可按本表规定内容，另附页填写。
2．若不存在作业场所职业危害情况和使用有毒有害物质的情况，可在备注栏注明。
3．具体危害物质情况表中的具体危害物质栏中应填写具体物质名称，如是粉尘类可填“矽尘”等，物理因素类可填“××机器噪声”。化学物质类可填“苯”等。
4．若所列表格内容填不下，可按本表规定的内容另附表填写。
附件三：
使用高毒物品作业场所情况调查表
单位名称
经济类型
邮编和地址
行业类别
主要负责人
电话和手机
联系人
电话和手机
注册资本（万元）
从业人员
总数
与使用高毒物品
有关的主要产品
本单位在生产、使用、经营、储存过程中，原料、产品、中间体、废弃物和辅助物中是否存在下列54种高毒物品，如存在，请在方框内打√。
下列为卫生部卫法监发[2003]142号文件公布的高毒物品（按序号、名称排列）：
□13、二氯代乙炔□31、硫化氢□49、铊及其可溶化合物
□14、二硝基苯(全部异构体)□32、硫酸二甲酯□50、（四）羰基镍
□15、二硝基（甲）苯□33、氯化汞□51、锑及其化合物
□16、二氧化（一）氮□34、氯化萘□52、五氧化二钒烟尘
□17、甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI)□35、氯甲基醚□53、硝基苯
18
氟化氢
19
氟及其化合物(不含氟化氢)
20
镉及其化合物
21
铬及其化合物
22
汞
23
碳酰氯
24
黄磷
25
甲（基）肼
26
甲醛
27
焦炉逸散物
接毒
总人数
其中女工
序号
高毒物名称
使用
单位数
28
肼；联氨
29
可溶性镍化物
30
磷化氢；膦
31
硫化氢
32
硫酸二甲酯
33
氯化汞
34
氯化萘
35
氯甲基醚
36
氯；氯气
37
氯乙烯；乙烯基氯
□7、丙烯腈□25、甲（基）肼□43、氰化氢（按CN计）
□8、对硝基苯胺□26、甲醛□44、氰化物（按CN计）
□9、对硝基氯苯/二硝基氯苯□27、焦炉逸散物□45、三硝基甲苯
□10、二苯胺□28、肼；联氨□46、砷化（三）氢；胂
□11、二甲基苯胺□29、可溶性镍化物□47、砷及其无机化合物
□12、二硫化碳□30、磷化氢；膦□48、石棉总尘/纤维
□1、N-甲基苯胺□19、氟及其化合物(不含氟化氢)□37、氯乙烯；乙烯基氯
□2、N-异丙基苯胺□20、镉及其化合物□38、锰化合物(锰尘、锰烟)
□3、氨□21、铬及其化合物□39、镍与难溶性镍化物
□4、苯□22、汞□40、铍及其化合物
□5、苯胺□23、碳酰氯□41、偏二甲基肼
□6、丙烯酰胺□24、黄磷□42、铅：尘/烟
□18、氟化氢□36、氯；氯气□54、一氧化碳（非高原）
续表
单位接触高毒物品情况（无高物品不填）
毒物序号
毒物数量
相关产品名
存在环节（打√）
存在部位
（填存在高毒物品工段、车间或场所的具体名称）
接触高毒人数
作业点数
检测点数
合格点数
不合格的具体部位
产品
原料
中间体
废弃物
辅助物
总人数
女工数
备注：
填报人（签名）：
□5、生物因素□6、其他职业病危害因素
具体危害物质情况
危害因素
类别
具体危害
物质（源）
存在的部位（填写具体的车间、工段或场所）
作业点数
合格数
粉尘类
放射性
物质类
（电离辐射）
化学物质类（毒）
物理因素
生物因素
其他职业病危害因素
续表
从业人员职业健康情况
类别
接触人数
体检人数
患病人数
疑似患病
人数
累计死亡
人数
粉尘类
附件二：
作业场所职业危害情况调查表
单位名称
经济类型
邮编和地址
行业类别
主要负责人
电话和手机
联系人
电话和手机
注册资本（万元）
从业人员
总数
有关的主要产品
本单位在生产、使用、经营、储存过程中是否存在下列6类职业病危害因素，如存在，请在方框内打√。
□1、粉尘类□2、放射性物质类（电离辐射）
□3、 化学物质类（毒）□4、物理因素
填报单位：
填报人：填报时间：
注：本表由专项整治领导小组办公室负责填报。
作业场所职业危害情况汇总表
填报单位：
序号
单位名称
单位
负责人
联系电话
邮编
和地址
行业
类别
企业性质
从业人员总数
危害因素
场所情况
危害情况
具体危害物质
粉尘类
放射物类
化学物类
物理因素类
生物类
其它类
作业点数
合格点数
接触人数
患病人数
疑似人数
累计死亡人数