IgG4相关肾病

35例反应良好， 仅肌酐升高）。
• 在Saeki等的研究中，23例患者中19例应用了泼尼松治
疗， 剂量为10~60 mg/d， 18例用药4周后肾功能、补
体水平、影像学异常等明显改善。
Kawano M, Saeki T, Nakashima H, et al. Proposal for dignostic criteria for IgG4 related kidney disease. Clin Exp Nephrol, 2011, 15(5): 615-626. Saeki T, Nishi S, Imai N, et al. Clinicopathological characteristics of patients with IgG4-related tubulointerstitial nephritis .Kidney Int, 2010, 78(10): 1016-1023.
Raissian Y，Nasr SH，Larsen CP，et al．Diagnosis of IgG4一related tubulointerstitialnephritis[J]．J Am Soc Nephrol，2011，22(7)：1343-1352．
组织和病理特点
• 免疫荧光：80%以上病例基底膜有免疫复合物沉积，免 •
影像学特点
• 通常双侧受累，主要累及肾实质。 • 增强 CT 是公认的最有价值的检查方法。 • 按表现形式不同可分为以下几类：外周皮质的小结节状
• •
改变，圆形或楔形损害，孤立的较大肿块或肾实质弥漫 斑片状受损。 与转移性肿瘤、 淋巴瘤、 肾盂肾炎等鉴别。 必要时可考虑行 MRI或 PET 检查协助诊断。 超声检查可 发现肾脏显著增大。
平升高；5%的正常人和 10%的胰腺癌患者血清 IgG4 水平 也会升高。 有学者建议可用于药物治疗后疗效监测和疾病复发的预测， 但是其可靠性有待进一步验证。 另外 56%～78%的患者血清补体 C3、C4 降低，33%～ 48%的患者外周血嗜酸性粒细胞升高，30%的患者抗核抗 体阳性， 但多为低滴度。
10个/HP。浸润细胞周围有特征性的纤维化， 典型呈螺
旋环状，又称 “鸟眼” 征，伴肾小管萎缩。
组织和病理特点
注： a图为片状淋巴细胞、 浆细胞浸润及纤维化改变， 病变部位与非 病变部位界线清楚 （PAM染色×40） ； b为特征性纤维化改变， 即鸟 眼征 （PAM染色×100） ； c图、 d图为明显的IgG4阳性浆细胞浸润 （C： CD100染色×400， D： IgG4染色×400）
美国肾脏病学会IgG4-TIN的推荐诊断标准
日本肾脏病学会IgG4-RKD诊断标准
治疗
• 首选糖皮质激素0.6–1.0 mg/kg/d，持续2～4周，后逐
渐减量至低剂量维持数年。有联合使用环磷酰胺或霉酚酸 酯治疗IgG4一MN的报道。即使是血清肌酐明显升高者或 肾活检病理上表现为广泛纤维化的患者，激素治疗同样获 益。 • Raissian报告的病例治疗前血肌肝平均为309.4 μmol/L （3.5 mg/dl） ， 治疗后降至了150.3 μmol/L （1.7 mg/dl） ， 随访观察6个月，总有效率为90.5%，但激素 减量后有复发的可能性， 35例患者中19人应用激素治 疗17人有效， 但其中2人在激素减量过程中复发。
Raissian Y, Nasr SH, Larsen CP, et al. Diagnosis of IgG4-related tubulointerstitial nephritis.J Am Soc Nephrol, 2011, 22(7):1343-1352.
• Kawano等报告的41例患者中有38例使用了激素治疗，
总结
• IgG4-RKD 临床上多表现为急性或慢性肾功能不全、微
量蛋白尿，影像学上可见肾实质受累，组织病理表现为 小管间质性肾炎，以间质大量 IgG4阳性浆细胞浸润为主 要特征，但目前国内外诊断标准尚不统一，发现血清 lgG4 增高，肾脏或肾外组织中特征性 lgG4 阳性浆细胞 增多提示临床医师需考虑此病。多数 IgG4-RKD 患者对 于激素治疗反应较好，但长期疗效尚需进一步观察，同 时其具体发病机制也有待进一步研究。
影像学特点
CT：a图为肾实质多发低密度灶； b图为弥漫性肾脏肿大； c图为单发肾脏肿瘤； d图为弥漫性肾盂壁肥厚
影像学特点
增强MRI：腹主动脉周围见异常软组织影
• 通常表现为肾小管间质性肾炎（TIN）。也可见肾小 •
球疾病，以膜性肾病最常见。亦可见腹膜后纤维化或 输尿管炎性假瘤导致的肾后性梗阻。 Raissian等将IgG4一TIN肾脏病理分为3种类型：急性 间质性肾炎伴少量纤维化；广泛间质纤维化伴炎细胞 浸润；寡细胞性纤维。由此可推测患病时间的长短。
疫荧光显示 IgG、C3、κ 及 λ 链沿基底膜颗粒样沉积， 少见 IgM 及 C1q。 电镜：可见与之一致的局灶无定型电子致密物沉积，主 要分布于间质炎性细胞浸润部位 。
组织和病理特点
• 光镜：光镜下有弥漫或片状淋巴细胞、 浆细胞浸润，
病变部位与非病变部位界线清楚， 病变不仅限于肾皮质， 也常累及肾髓质， 甚至肾被膜、 腹膜等， 而且 IgG4和 IgG阳性浆细胞比例≥40%、 或IgG4阳性浆细胞数量>
Kawano M, Saeki T, Nakashima H, et al. Proposal for dignostic criteria for IgG4 related kidney disease. Clin Exp Nephrol, 2011, 15(5): 615-626.
组织和病理特点
•
IgG4相关肾病的临床表现
• 发病率：6/100000 • 男性患者多见，占所报告病例数的 73% ~87%，患病年 •
龄60岁以上患者较多。 肾损伤主要表现为尿液检查异常，表现为少量至中等量 蛋白尿，偶有大量蛋白尿， 尿β2微球蛋白升高，偶有镜 下血尿，肾功能损害比较常见。
IgG4相关肾病的临床表现
影像学上：肾实质损害，如肿块或结节样改变。 超过 80%的患者同时或在此之前发现有其他器官损害。 最常见的为胰腺和肝脏，其他涉及的器官包括唾液腺或泪 腺、肺、胆囊、主动脉（炎性腹主动脉瘤）、心脏（心包 炎）、皮肤、腹膜后腔或输尿管（腹膜后纤维化）等。
血清学表现
• 参考范围一般设定在 130～140 mg/dl。 • 在一组研究中约 80%的患者血清学检测 IgG4 或 IgG总水 • •
IgG4相关肾病
吴边
提纲
一、IgG4相关疾病 二、IgG4相关肾病的临床表现 三、血清学特点 四、影像学特点 五、组织和病理特点 六、诊断 七、治疗 八、总结
IgG4相关疾病
• 一组系统性炎症纤维化疾病 • 主要特征：血清中IgG4升高和多器官IgG4阳性细胞浸润， •
进而导致组织硬化和纤维化。 累及泪腺、腮腺、甲状腺、肺脏、胰腺、肝脏、胆管、 消化道、中枢神经系统、肾脏、前列腺，腹膜后组织等。 自身免疫性胰腺炎、米库利奇病、IgG4相关肾病
• Debiec等总结9例肾脏病理证实为MN的IgG4一RD患者，
其中5例合并IgG4-TIN，所有患者表现为中至大量蛋白 尿(平均为8.3 g／24 h)，其中8例肾组织行磷脂酶A2受 体(PLA2R)免疫组化分析，其结果均为阴性，提示MN继
发于IgG4-RD。
Debiec H，Ronco P.PLA2R autoantibodies and PLA2R glomerular deposits in membranous nephropathy[J]．N Engl J Med，2011，364(7)：689—690．
组织和病理特点
• IgG4一RD肾脏受累时，肾小球病变并非少见，Kawano
等总结的41例患者，11例(39．3％)伴肾小球病变。
• Saeki等报道的23例IgG4一TIN中，6例(26％)伴肾小球
病变，膜性肾病最常见，其他包括IgA肾病、毛细血管
内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎等。