医疗护理安全警示教育讲解

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真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤
事发在广东省深圳市龙岗坂田雪象医院， 新生儿父母称儿子刚出生不到一天，被护士抱 去洗澡时不慎烫伤严重，当前正在市二医院重 症监护室治疗。
烫伤面积为7% 侧均被严重烫伤
小婴ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ屁股两
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一位62岁脑出血女性患者，因为护士错误输血 而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个 病房床位发生了改变，错误将其它患者备用A型 血液输给了原来是B型血该患者，当这位护士发 觉错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者 因急性肾功效衰竭16天之后死亡。
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分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
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输液流程：医生下长久医嘱 → 主班护士 处理医嘱并与治疗班护士查对医嘱 → 护 士打印输液查对卡 →治疗班护士查对姓 名、药品，配制药液 → 责任护士再次查
对姓名、床号，进行输液操作，在巡视 卡上署名，注明时间 → 护士更换液体， 每瓶要署名注明时间 → 液体滴完，查看 巡视卡，拔针。
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依据文件报道，给药问题在医院风险管理问题中占 首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问 题出现原因主要是查对制度执行不好。不认真执行 各种查对制度在不良事件中占较高百分比。详细表 现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将 液体瓶上标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、 输血单认真查对，而造成差错。
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教训：1.处理医嘱时要养成好习惯， 执行单双人查对后再签字。2.任何时候 不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。
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海恩法则：是德国飞机涡轮机创造者德国 人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行 安全法则。海恩法则指出: 每一起严重事 故背后，必定有29次轻微事故和300起未 遂先兆以及1000起事故隐患。
• 2、护理安全警示，心中长鸣。
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护理安全概念
• 护理安全是指患者在接收护理过程中， 不发生法律和法定规章制度允许范围以 外心理、机体结构或功效上损害、障碍、 缺点或死亡。
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认识护理安全
• 护理安全是护理高质量基础， 是优质护理服务关键。
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提醒：在青霉素过敏试验结果阴性 人群当中，依然有7%人有发生过敏性休 克可能。
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事件6：一位个体医生，用挺廉价价格买 了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他 躺在自己诊所诊察床上，自己为自己静点他自 己诊所刚买“先锋霉素5号”。不一会儿他夫 人从里屋出来，发觉丈夫静静躺在床上没动静， 走进一看：已经死了。结果：个体医生买进、 价格廉价“先锋霉素5号”安瓶内实际装是 “青霉素”，而标签却是“先锋霉素5号”。
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病例介绍；
患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在 家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者 出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血 性胃内容物，依据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常 规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休 克B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士慌忙 之中取错标本将B患者标本给A患者检验，因检验结果与化 验单诊疗不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查 对发觉送错标本，后给A患者重抽血检验防止了一起差错事 件发生。
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l案例介绍： 患者，女，84岁，于年11月11日，因言语不
清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予 保留导尿，导尿管标识齐全。家眷陪护一人。患 者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔出。
事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取办法。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐 患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢靠。
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l案例介绍： l 年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现 发烧、心率加紧、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日 间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生 部于9月23日接到关于该事件举报信息后，马上组织教授调查组赶赴该 院，与陕西省教授调查组共同开展实地调查。 教授调查分析结论：
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提醒：护士有职业护士证不假， 不过，当不知道药品确实切起源时，千 万不要随便为他人注射药品，出事就糟 糕了。
保护自己是最主要。
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事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护 士处理术后长久医嘱时只誊录了一张输液卡， 而未按医嘱更改治疗单，而当日全科总医嘱 已查对过了，第二天，第三天是休息日，主 班都未按常规查对医嘱，致使患者两天未用 止血药，她们执行依然是术前长久医嘱！好 在患者并未出现切口出血情况。
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教授意见及点评： 此案例属于直接护理风险，由护理人员行为所致。虽 经检验人员质疑后未发生严重后果，但经过重新抽血 也给患者带来了痛苦。 此案例存在两方面问题： （1）实习学生未严格推行查对制度，查正确概念未 在脑中留下深刻印象，未查清楚患者姓名、诊疗、检 验项目急忙送走了标本。 （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自 操作，未做到带教工作“放手不放眼”标准，违反< 中华人民共和国护士管理方法>第四章第十九条： “护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部相 关要求在护士指导下进行。”
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何为护理不良事件
• 因护士责任心不强、不执行操作规程、 不执行关键制度，给病人未造成伤害、 造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或 未引发投诉纠纷事件。
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事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并通知紫外线灯开关不能随意打 开。早晨6点护士巡视病房，发觉紫外 线灯开着，赶快关了，并问了一句： 什么时间打开了？事后，患儿和陪人 发生了不一样程度不良反应，屡次到 医院要求赔偿。
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案例介绍： 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术 前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注 明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发觉医生失误，造 成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结 果发放延迟造成手术不得不推迟。 教授点评 （1）医嘱本身不完善，有缺点却被执行，差错与医生、护士 都相关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺点在 先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）因为护士是执行医嘱终端者，护士必须消除“医嘱错误 与护士无关”错误思想，对医嘱做好查对及把关，不然将负 担连带责任。
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事件4：一位甲状腺术后病人， 感觉憋闷，医生吩咐护士带其去 走廊活动，次日清晨，病人窒息 死于床上。护士负担全部责任。
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分析原因: 1、护士首先执行了口头错 误医嘱。
2、未及时巡视病房。
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事件5：有一位年过花甲男性病人，到一个职员 医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程 配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人 静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受， 呼吸费劲，护士赶快叫来了医生，医生诊疗心脏问题，急 检心电，测量血压，并马上给予药品治疗。结果无效死亡。 家眷不能接收这一事实，申请医疗判定，教授讨论认定病 人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、 护士对病人病情预计不足，诊疗有误是病人死亡原因。假 如当初就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病 人有可能免于死亡。
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• “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚 恐，如临深渊，如履薄冰。”
• ——著名内科教授、医学教育家张孝骞
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安全是一个责任
• 1、安全是一个责任，作为一名护理工作 者，病人安全就是我们自己安全，面对 当今医疗纠纷频发形势，我们就是工作 在风口浪尖上人。
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分析原因：
1、紫外线开关安装位置不适当。 2、护士巡视不到位。 3、护士安全意识不强。
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事件2：一患者做B超检验显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说： 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看，发觉尿管 和尿袋内无尿液。检验后发觉导 尿管管道堵头未拔，拔出后，尿 液顺利排出。
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lM玉和N玉二位患者同名不一样姓，即两位患者名字 仅一字之差。护士将患者M玉电脑治疗单误打成N玉， 并将治疗单贴在N玉输液患者输液瓶上，正准备给N玉 配药时因其它患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格 查对，按照错误治疗单加药后，将M玉药输给了N玉。 约10分钟左右患者发觉药品不对，护士马上拔针，患 者无反应。
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分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 汇报医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
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事件3： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针（情况一患者未挂输液卡， 情况二患者悬挂输液卡），发觉还有 液体后给患者解释，并重新进行输液。
海恩法则强调两点：一是事故发生是量积 累结果；二是再好技术，再完美规章，在 实际操作层面，也无法取代人本身素质和 责任心。
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1、年6月29日早晨， 常州一家医院一名护士在给病人 挂盐水时，误将打入食道营养液当成了盐水输入了病人 静脉，虽经医院主动救治，但病人还是不治而亡。护士 未做好三查七对。 2、有一位高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一 日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。 一位年资高护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。 医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是 医生！！！护士拿了一支50mg冬眠灵给病人肌肉注射。 结果病人血压下降，再也没升上来。
婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
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5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返， 病人意外死亡。原因是护士没有及时通知家眷，没 有采取任何办法。
6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方 成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”， 只用手掌未用手肘试水温，铸成大错。采取更正办 法是购入洗澡用温度计，检讨护理程序，培训及监 督年资较浅护理人员。
（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）
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患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功效受 限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称） 于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时 提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用 口服药，后经查实，发觉药是邻床患者。
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3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 脉点滴，突然有些人叫她，她急急忙跑出去，再也没回 来。女孩妈妈顺便放下了女孩袖子。过了一会儿，另外 一位护士发觉女孩点滴没扎上，负责任为女孩扎上了静 点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个 小孩跑来找女孩妈妈，说：为何女孩手是黑紫呀？妈妈 急忙一看：止血带还在女孩手腕上扎着呢。从此，女孩 失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，以后电后
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l病例介绍：
患者，女性，72岁，因慢性肾功效不全入院治疗， 在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程 中静脉输液部位发生渗漏，因为患者皮肤干燥，弹性 性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。 l教授意见及点评：
这是一起由护士操作引发直接护理风险，在护理过程 中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时假如胶布与皮 肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶 布后轻揭，预防皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮 肤受伤后难以愈合。