脑器质性疾病

临床表现
混浊状态： 意识清晰度显著降低，精神活动极为缓慢，对外界刺激阈 显著增高，除强烈刺激外，很难引起反应。吞咽、角膜和对光 反向尚存在，但可出现伸舌、舔唇、强握、吸吮等原始动作。 意识障碍消退后则大部分遗忘。
临床表现
昏睡状态： 又称浅昏迷。意识并未完全丧失，但意识清晰度降低较以 上二者深，周围及自我定向力全部受损。对一般刺激不能引起 反应。病人无主动行为，二便失禁，思维及言语功能消失，无 认知和记忆活动。深反射亢进或出现病理反射。意识恢复后呈 顺行性遗忘。
临床表现
漫游性自动症： 一种特殊形式的意识范围狭窄性发作。病人在意识障碍中 常出现一些无目的的、且与当时处境极不相适应的、甚至毫无 意义的复杂的动作或行为，如刻板地进行开门、关门动作，或 在室内外无目的地进行徘徊等。此症状都是突然发生，突然消 失。清醒后记忆丧失。
临床表现
谵妄状态： 以意识内容改变为主的意识障碍。不仅意识清晰度明显降 低，同时产生大量的错觉和幻觉。幻觉以视幻觉为主，语言性 幻听较少见。病人可有伤人或自伤行为。病人的判断及指向性 思维受损，周围定向障碍，自我定向尚保存。意识障碍日轻夜 重，呈波动性。一般保持数小时至数月不等。意识恢复后病人 对病中经历常部分或全部遗忘。
临床表现
精神错乱状态： 怀谵妄状态基本相同，亦属意识内容的障碍，但较谵妄状 态为重，病人的周围意识和自我意识的丧失。思维极度不连贯， 喃喃自语，可有片断的纪觉和妄想。情感表现茫然、迟钝、恐 怖、焦虑。行为兴奋不安，乱动，做一些杂乱无章无目的的小 动作。一般持续数日、数周或更长。亦见有昼轻夜重之特点。 意识恢复后全部遗忘。
体格检查
作系统的全面检查，但对下述检查应更加注意 生命体征（T、P、R、BP） 神经系统检查（瞳孔、眼球运动、脑膜刺激征、神经反射检查等） 眼底检查 有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、紫绀、头部外伤、呼出气体的气味

常见疾病分类

脑器质性疾病 躯体疾病 中毒 功能性精神疾病所伴发的急性意识障碍
临床表现
梦幻状态： 是在意识清晰度降低的同时，出现以假性幻觉为主的错觉、 幻觉与妄想性质的幻想性体验，病人似乎处于梦境之中但自我 定向一般不受损害。病人既参与梦纪状态的体验，但又往往以 旁观者的身份出现。此种状态可持续数周至数月之久。
病史
尽可能向陪送者询问下述情况：




起病缓急 有无头颅外伤史 有无经常服用安眠药物史，有无残留毒物，药物 有无饮酒 室内有无火炉及通风情况。 有无糖尿病及降糖药物使用情况，有无慢性肾炎、肺心病、高血 压、肝脏病、癫痫等病史 有无传染病史 发生障碍前，患者曾说有何不适
发病机制
病理生理学基础
大脑皮质
丘脑特异性 核团 皮质网状束 反馈 神经 冲动
丘脑下部 激活系统
上行网状 激活系统 (ARAS)
内脏感觉 冲动、体液 刺激
各传导束 脑干网状结构
各种感觉冲动
定义
急性意识障碍 主要是对周围环境的意识障碍，系由急性全身性疾病所致。
病因分类
产生意识障碍的病因多种多样，大致分为： 1.全身各种躯体疾病：如心脏疾病、肺部疾病、肝脏疾病等. 2.感染中毒性疾病：如败血病、伤寒及各种药物中毒等。 3.脑器质性疾病：如颅脑外伤、颅脑肿瘤、脑血管疾病、癫痫发作等。 4.急性发作的各种功能性疾病：如癔症、急性精神分裂症等。

急诊处理的原则
1 2 3 4
尽力维持生命体征
必须避免各脏器的进一步损害
进行周密的检查来确定意识障碍的病因
进行病因和对症的综合治疗
具体措施 １

保持气道通畅，以保证充足的氧气供应 应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器 吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管， 用麻醉机给氧，但气管套管最多只能维持 72h ，否则会造 成喉头水肿。 72h 后要作气管切开术，用人工呼吸器维持 呼吸。
常见疾病
脑器质性疾病

颅内感染所致的急性意识障碍 颅脑外伤及脑肿瘤 脑血管疾病（大面积脑梗、脑出血等） 癫痫
常见疾病
躯体疾病

内脏疾病 （肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病） 感染 血液疾病 内分泌疾病 （糖尿病酮症酸中毒，高渗昏迷、甲亢危象等） 代谢和营养疾病 其他躯体疾病
临床表现
昏迷状态： 意识完全丧失。注意、记忆、思维及语言功能消失，对任 何刺激都无反应，无自主运动。生理反射如压眶、角膜、对光、 睫毛等反射极度减弱或消失，可出现病理反射。意识一旦恢复， 昏迷过程则全遗忘。
临床表现
朦胧状态： 不仅意识清晰程度降低，而且意识范围缩小或狭窄。病人 的活动集中较狭窄的范围内，对一定范围内的各种刺激能够感 知，并能作出正确的反应，能完成某种连续的行动。此类病人 有定向障碍，可伴有幻觉、错觉及妄想、精神运动性兴奋和冲 动行为而危及周围人或自身安全。朦胧状态可突发突止，发作 过后常可进入深度睡眠状态。当意识恢复后对病中体验可有部 分或全部遗忘
常见疾病
中毒

医用药物中毒 急性酒精中毒 有机磷农药中毒 急性工业物质中毒 食行中毒
常见疾病
功能性精神疾病所伴发的急性意识障碍

精神分裂症 躁狂状态 癔症 反应性精神病
辅助检查

血液检查： 血常规、尿常规、血糖、血酮、血气分析、肝功能、肾功能、肌 钙蛋白、心肌酶谱、淀粉酶、出凝血、D二聚体等 心电图 床边胸片、肺CT、肺CTA 头颅X线平片、头颅CT、脑血管造影、腰穿等
临床表现分类

嗜睡状态 混浊状态

漫游性自动症 谵妄状态
昏睡状态
昏迷状态 朦胧状态
精神错乱状态
梦幻状态
临床表现
嗜睡状态： 意识清晰度轻微降低，以各种心理过程的反应迟钝为特征。 在安静的环境下，病人常处于嗜睡状态，对轻微刺激可能没反 应，但吞咽、瞳孔、角膜反射、痛觉反应均存在。病人尚能做 一些简单动作，亦可被唤醒，但刺激一消失即又复入睡。意识 恢复后则对当时情况记忆模糊、片断。
急性意识障碍
上海交通大学医学院附属仁济医院 急诊科
定义
意识 意识是大脑高级神经中枢活动的综合表现。包括：
意识内容：清醒状态下对自身和环境的认知功能。 觉醒状态：主要指精神活动，包括语言、记忆、视
觉、情感、知觉、计算等。
病理生理学基础
意识与网状结构及大脑皮质关系十分密切


觉醒状态主要与网状结构有关 意识内容与大脑皮质有关