英美等国基本医疗卫生服务r标准体系的宏观分析

英美等国基本医疗卫生服务r标准体系的宏观分析
李绥州;陈天红
【摘要】英美等国基本医疗卫生服务质量之所以高,标准化技术发挥了至关重要的支撑作用.标准体系有效地整合了服务资源.本文基于政府的公开资料,对英美等国基本医疗卫生标准体系进行了体系、结构、对象和特点的多视角、多维度分析.
【期刊名称】《岭南学刊》
【年(卷),期】2017(000)004
【总页数】9页(P58-65,75)
【关键词】医疗卫生;质量管理;标准体系
【作者】李绥州;陈天红
【作者单位】中共广东省委党校;中共广东省委党校
【正文语种】中文
【中图分类】C913.4
基本医疗卫生是各国民生服务的重点领域，也是政府职能的重要组成部分。

观察各国公共服务质量和水平，基本医疗卫生行业比较具有代表性和典型性。

总体而言，西方国家基本医疗卫生的质量是非常高的。

英美等国医疗卫生服务质量之所以高，除了人才、药品、场所、技术和设备等资源供给比较充分外，标准化技术也发挥着至关重要的支撑作用。

并且，资源本身也是通过标准化技术整合起来的。

由此提出的问题是，英美等国基本医疗卫生行业服务的标准化技术究竟是个什么样子？从中，我们能够得到什么样的启示？本文拟对英国、美国、新加坡、澳大利亚等国的情况，
在概括其基本情况的基础上，进行一个体系、对象、结构等多维度的分析，进而尝试提炼其特点，最后结合我国当前制度建设的形势谈谈我们初步的认识。

在本研究中，“标准”被界定为一切规范基本医疗卫生服务的规范和尺度，重点是医疗卫生主管部门发布的技术管理法规。

这与中文语境中的“国家标准”、“地方标准”和“行业/联盟标准”等有一定的差别。

英国早在1948年就制订了《国家卫生服务法》，其主要内容有(1)对英国的医院
实行国有化改革。

医院医生和管理人员全部改为国家公职人员领取薪资；(2)初级
卫生服务实行全科医生制度；(3)地方政府的卫生当局负责健康中心和救护管理，
同时承担公共卫生、学校卫生、产妇卫生以及防疫等功能；(4)所有的医疗服务统
一免费，所有费用由国家财政在税收中列支；(5)保留医生和公民的自由选择权利。

基于法律的保障，英国逐步健全了其基本医疗卫生的标准体系。

根据“英国健康和照顾良好行为研究所网站”数据显示，英国医疗卫生标准有1106个。

其中临床指南164项，公共卫生指南58项，社会照顾服务4项，人员配置指南2项，药物实践指南3项，质量标准105项，技术评估指南280项，干预步骤指南444项，医疗技术指南27项，诊断指南18项，高度专业技术指南1项。

澳大利亚更重视医疗卫生的安全和质量。

2006年，该国由各级政府联合成立“健康照顾安全和质量委员会”，其职能是领导和协调全国健康照顾的安全和质量改进工作。

2011年联邦议会通过了《国家健康改进法》(NHR Act)，并据此制订《2013年公共治理、绩效和问责法》(PGPA Act)。

按照PGPA法要求，澳大利亚正式成立该委员，由各级政府共同出资运行，由联邦、州和各领地卫生部长官协议制订年度工作计划。

该委员会和病人、消费者、临床医生、经理人员、政策制订者和健康照顾机构合作，结成伙伴关系，致力于构建可持续发展、安全和优质的医疗卫生系统。

根据“澳大利亚健康照顾安全质量委员会网站”统计，该委员会具体工
作目标覆盖四个方面，即“患者安全，与患者、消费者和社区建立伙伴关系，质量成本和价值以及支持医疗专业人士以提供安全和体质的照顾”。

据此，澳大利亚建立起了“全国卫生服务安全和质量标准体系”(National Safety and Quality Health Service，NSQHS标准)共10个。

据我们掌握的资料，基本医疗卫生标准规模最为壮观、体系最为完备的当属美国。

其架构为基于法律体系的卫生和公众服务部(Department of Health and Human Services, HHS)职能和运作标准、项目和服务标准、医疗保险(Medicare)标准、医疗救助(Medicaid)标准、儿童项目(CHIP)标准、Medicare、Medicaid和CHIP
三类项目协调标准、预防欺诈和舞弊标准以及质量控制标准。

美国基本医疗卫生服务标准体系覆盖全面，标准也特别多。

难以准确统计美国医疗卫生标准的数量，据研究过程中的初步估计有1万个左右。

其中：
1.由HHS执行、制订的法律和标准，包括三大类：(1)HHS机构职能与运作标准，覆盖“预算和绩效标准、战略规划标准、执行《信息自由法》标准、HHS政务公
开标准和可持续发展标准”等；(2)项目和服务的标准，覆盖“项目查询、医疗保
险便捷性和责任法和公民健康权标准、健康保险标准、社会服务标准、预防和健康标准、提供者和设施标准、公共卫生和安全标准、应急应对标准、研究标准和投诉和申诉标准”等；(3)法律和制度，包括《平价医疗法》、《医疗保险便捷性和问
责性法》、《人体研究保护法律》以及经济和临床健康目的的健康信息技术法、公开垂询公众意见规则、查询HHS及各下属机构的规则等。

2.医疗保险标准，覆盖“医疗保险一般信息、付费/支付、CMS表格、编码、守法和审计、各项福利之间的协调和恢复(纠正)、覆盖范围、电子健康、资格和登记、晚期肾病患者、健康计划、医疗保险福利、医疗保险合同、医疗保险付费服务B
部分药品、医疗保险服务费支付、处方药覆盖范围和疾病预防服务”等。

3.医疗救助(Medicaid)和儿童项目(CHIP)标准，覆盖“福利、资格条件、费用分担、
财政和支付、报告和评估、权利保护、各州修正标准、各州弃权目录等”。

4.Medicare和Medicaid协调标准，主要从提供者类型和专门主题来设计标准体系，前者覆盖“付费服务提供者、外科手术中心、救护车服务、麻醉服务、临床实验室、紧急救治医院、耐用医疗设备、具有联邦资格的健康中心、家庭健康机构、安养院、药剂师、医生、乡村卫生所、养老院”，而后者则主要包括“美国印第安人和阿拉斯加土著、晚期肾病、登记开放、与CMS伙伴关系、Medicare和Medicaid双重资格、隐私、项目诚信以及照顾质量”等。

5.私人保险公司标准，主要覆盖“消费者支持、健康保险市场、保险计划、保险保护、缴费稳定性计划、雇员计划等”。

6.技术创新标准，主要覆盖“创新模型”等。

7.研究、统计、数据和系统标准，覆盖“信息技术、计算资料和系统、监控系统、研究、数据和报告、公共资料、订购资料、提供者类型、特别专题”等。

8.质量控制标准，覆盖“质量战略、以价值为基础的管理计划、ASC质量报告制度、电子处方激励计划、安养院质量报告、家庭健康质量计划、病人康复机构(IRF)质量报告计划、长期护理医院(LTCH)质量报告、措施管理制度、小型私人医院(疗养院)质量计划(NHQI)、专业护理养老机构(SNF)质量报告制度、结果和评估信息集(OASIS)、医师对比方案、医师质量报告制度和质量改进组织(QIO)”等。

9.预防欺诈标准，根据“美国医疗保险和医疗补助服务中心网站”报道，该标准包括“医疗保险和医疗救助预防欺诈可用资源、伙伴资源和工具包、医疗保险C部分和D部分诚信建设计划、医疗救助诚信建设计划、医疗救助诚信教育、CMS审计计划、指导和报告”等。

各国基本医疗卫生管理体系基本上都是以质量控制为基础来构建的，标准化管理事实上是一个质量控制的过程。

各国基本医疗卫生服务标准体系是由“以需求为导向制订政策”、“服务提供和服务保障”、“效果评估和持续改进”等三大环节所组
成。

经历半个多世纪的发展和完善，主要的发达国家基本医疗卫生体系已经非常成熟，其管理和服务的标准体系也非常成熟。

1.基于需求导向制订标准。

“需求识别”指的是基本医疗卫生服务供给部门(提供
资金、资源的机构)，通过各种途径征询社会意见、听取社会声音、掌握服务对象
需求状况，从而制订基本医疗卫生服务供给政策的制度设计。

其核心是建立“需求导向”型的基本医疗卫生服务制度，强调把服务对象的需求放到第一位，既按照需求情况确定资源供给规模，也按照需求被满足的情况评价服务的效果。

“需求识别”重点体现在政策设计的前期阶段。

美国是市场导向型的基本医疗卫生服务模式，国家和个人共同支付费用。

参与这个过程的主体呈多元状态，包括政府(联邦政府和州政府)、保险公司、医疗服务提供者、研究机构、社会组织(如工会)以及个人。

但最核心是的确保所提供的医疗服务能够满足各级、各类顾客的需求，让低收入阶层看得起病、让中产及以上高收入阶层能够通过支付更大数额的保费而享受更为优质的服务。

奥巴马医改方案强调“平价”、“支付得起”理念，即是要向低收入人群倾斜，扩大医疗保险覆盖面，让更多的人享受得起医疗服务。

美国医疗卫生服务体系应用了全方位的“需求识别”技术，确保社会需求特别是弱势群体的声音能够通达政策制订部门。

打开联邦健康和公众服务部(HHS)的网站页面，最为醒目的是“我要寻找……”和“我想要的信息是……”两个栏目。

同时，网页会跳出一个对话框，其内容是听取用户意见的调查。

这突出了用户导向的理念。

“关于HHS机构”、“项目和服务”、“拨款和合同”和“法律和管理制度”等四个栏目完全按照用户的阅读习惯设计。

HHS是从消费者、公众的角度来规划、描述并开展管理和服务工作。

政策制订要听取社会公众的意见。

最为突出的是，政策形成分为两个阶段，即“政策建议稿”和“定稿”。

第一阶段是提出政策并予以公布，在一个时期内听取社会意见；第二阶段是根据公众(或者“利益相关人”)的意见修改、完善。

有些制度、标准要向国会报告并得到国
会的支持。

汇报中辟出专门的章节介绍如何根据公众的意见进行修改调整。

总之，整个服务供给体系是以人的需求为导向来确定基本医疗卫生服务供给的规模、方式等。

从质量管理的角度观察，美国基本医疗卫生服务尊重个体、尊重顾客意见和需求，并将之由一整套的标准予以固化。

2.基于资源配置的供给标准。

基本医疗卫生服务最终还是要落实到“服务”二字，通过服务实践保障法律、政策的规定得以落地。

观察发现，基本医疗卫生服务各个环节都有严密的标准进行规范。

如美国，服务供给标准既覆盖“医疗保险”、“医疗救助”、“儿童项目”等服务内容，也覆盖基本医疗卫生服务活动的各个具体环节，包括资格登记、所应该享受的待遇标准、就诊转诊、检查检验、住院与非住院服务、药品、治疗、医疗设备等管理性和技术性的服务内容。

通过访谈，并结合对服务提供标准的分析，我们发现美国医疗行业的标准化程度非常高。

医生基本没有很多自由裁量的空间，医生服务基本上是按照标准化程序操作的。

在这个环节，英国的经验更为成熟。

由于英国国家医疗卫生服务体系(NHS)实行免费医疗制度，英国更为重视医疗服务过程的标准化。

根据“英国健康和照顾良好行为研究所网站”统计，仅国家卫生与临床质量研究所(NICE)就制订了临床实践标准164项，从2003年至今共制订了444项干预步骤标准。

并且在服务供给保障方面，各国都制订了详细的标准体系。

英国制订了人员配备、社会服务供给等标准；美国更为周全，在医学教育、医学研究及先进技术的应用等都有详细的标准。

当然，最为重要的是各国的资金保障较好。

3.基于效果评估的持续改进标准。

各国都非常重视效果评估，其前提是建立标准。

当基本医疗卫生服务的所有环节、所有业务领域都建立了标准的时候，质量和效果评估也就有可能操作起来。

美国所建立的医疗卫生质量控制体系堪称典范。

首先是制订“质量战略”，根据“美国医疗保险和医疗补助中心网站”统计，该体系围绕质量战略相继采取了多种质量措施，特别是从2008年开始推进的“基于价值的激
励性支付制度”，包括2008年的MIPPA《病人和提供者医疗保险改进法》、2012年的ESRD-QIP《晚期肾病患者质量激励计划》、HVBP《医院基于价值的采购计划》、HRRP《减少再入院计划》等共八大提升质量的执行计划。

在操作层面，HHS实施医疗卫生服务机构、医生的服务质量报告制度。

同时，根据医疗服务的质量对医疗、医生进行排名，并根据排名情况确定费用支付的标准。

英国也同样重视质量，根据“英国照顾质量委员会网站”统计，英国医疗服务质量委员会(CQC)自2010年6月至2015年12月共制定105项质量标准(quality standards)。

该机构不仅制订质量标准，也进行质量的调查、评价和鉴别。

澳大利亚推行国家医疗卫生服务标准体系并进行认证。

根据“澳大利亚健康照顾安全和质量委员会网站”报道，2011年9月，国家卫生部制定了《国家医疗卫生服务安全与质量标准》(NSQHS)，作为其全国统一的基本标准。

澳大利亚卫生服务安全质量委员会要求全国的所有医院、日间护理机构、大多数公立牙科服务机构均要开展并通过NSQHS标准认证。

标准规范的对象有三大部分，即公权力、医疗卫生服务提供者和服务对象。

1.规范公权力的标准。

医疗卫生管理是现代公共行政的重要组成部分，基本医疗卫生是公共服务的核心职能之一。

各国无一例外都有公共医疗卫生管理部门，其职能广泛、体系庞大，并且分布在中央(联邦)政府和地方各个层级。

中央(联邦)政府不仅有卫生部(或其他名称)，而且往往下辖庞大的职能分局、法人机构。

如美国HHS下属机构多达20多个，著名的FDA就是其中之一。

各国都对医疗卫生行政主管部门进行了有效的规范。

英国早在20世纪90年代初就推行“公民宪章”，要求行政机构按照承诺为社会提供服务。

据手头资料，规范公权力体系最为完备的当属美国。

美国基本医疗卫生服务中公权力的标准首先是其绩效标准。

根据“美国卫生和人文服务部网站”报道，HHS运行经费预算是根据该部拟完成的绩效确定的。

HHS每年年初都要向国会拨款委员会提交部门下一年财政年度的绩效和预算
方案和经费预算论证报告(justifications)。

报告一旦通过，即构成HHS及其内设、分支和下属机构运作的业务活动标准，具有法律效力。

其次是HHS运行过程需要遵守政府信息公开和政务公开相关法律的规定。

由此，HHS建立了一整套的信息
公开和政务公开的标准。

观察发现，HHS政务公开做得相当及时、全面。

查询HHS网站，公众可获得关于基本医疗卫生的法律、政策、指南以及由政府监管的
各类服务信息。

再次是政府服务的信息，从联邦政府到各州卫生主管部门所提供的各类服务。

当然，最多的是HHS及各级卫生主管部门业务管理规范，也包括应急、质量控制、预防欺诈等。

政府履行健康服务职能拥有完善的法律、政策和标准体系。

和医生的行为相近，政府官员的行为也是高度标准化的，基本上没有什么自由裁量、暗地操作的空间。

2.规范医疗卫生服务提供者的标准。

以美国为例，医疗卫生服务提供者主要包括私营健康保险公司、服务提供者(医院、疗养院、安养院、社会服务组织)、设备提供者(如耐用医疗设备)、人事和专业服务等，还包括与之相关的医疗技术、技术和管理创新、科学研究等。

如私营健康保险公司业务“计划和项目”体系就规定了“健康保险市场革新”、“健康保险市场”、“保险计划”、“其他保险计划”、“费用稳定计划”和“雇主计划”等类别的标准。

其中“健康保险市场革新”类别覆盖了“年度费用限额标准”、“祖父式的保障计划标准”、“最低基本覆盖标准”、“患者权利标准”、“预防标准”、“学生健康计划”、“自费-非联邦政府的计
划相关标准”以及“守法和执行标准”等。

由此可见，私营健康保险公司的业务行为是有严格、明确的标准规范体系约束，而服务提供者更是严格执行管理和技术的标准。

3.规范服务对象行为的标准。

居民享受医疗卫生服务是有一定的范围和标准的，不是无限制地享受。

这包括几个层次的标准：一是提供基本信息的标准，如身份、年龄、收入水平以及残障情况等。

联邦有服务的底线标准，但各州有一定的自主空间。

因此，居民接受基本医疗卫生服务要按照所属的州、年龄、收入水平等被区别对待。

当然，法律和标准的精神是保护弱势群体、保护低收入阶层。

二是接受医疗服务所应当遵守的标准，例如诚信、配合治疗、和服务提供者沟通等。

三是申诉、控告行为标准。

如果个人认为其权利被侵犯，可以申诉，甚至诉诸法律。

美国政府详细说明了服务对象如何和律师配合保护自己的权利。

我国《服务业标准体系编写指南》(GB/T 30226-2013)规定服务业标准化体系由“基础通用标准”、“服务提供标准”和“服务保障标准”等三部分构成。

其中，基础通用标准是编制服务提供标准和服务保障标准的规则和要求。

离开基础通用标准的整合作用，标准体系便无法形成。

观察各国基本医疗卫生服务标准化体系，我们发现其结构也是由这三类标准所构成：
1.基础通用标准。

基础通用标准是服务保障标准和服务提供标准建设的基础，其内容主要包括制订标准的规则、术语和缩略语标准、符号与标志标准、数值与数据标准、计量和单位标准、测量标准等。

医疗卫生服务涉及众多的部门、机构、项目、人群，不仅业务复杂并且技术含量极高、费用高昂，再加之其服务行为直接关系到人们的生命和健康，因此基本医疗卫生服务是个需要高度标准化的行业。

而建设基础通用标准体系是整合所有这一切业务和资源的纽带。

以美国为例，其基础通用标准就比较完善。

美国HHS建立了庞大的数据库，但正因为有了各类编码和通用基础标准的保障，健康服务开展业务才能有秩序、有条理。

公共服务的各部门、各类人员有明显的独立标识，可以很容易地辨识出来。

关于疾病编码，已经使用国际疾病分类标准ICD-10；医疗保险的A、B、C和D各部分都有分类编码，各类保险
项目和健康计划，有价格、有编码，缴费和赔付对照表格计算即可，非常方便；纳税信息有统一的表格；各类投保人士有统一制作的格式化的表格，可供各类人士查询并对号入座；受益人投诉有统一表格，规范操作；还建立了“交易和编码标准”、“雇主识别编号标准”和“全国供应商识别编号标准”等。

在技术上，HHS建立
了“医疗卫生普通程序编码系统”(HCPCS)。

同时，在政策设计上，任何一个政策方案或标准出台前，都要经过一个“评价”(For comments)或者“听
证”(Hearing)的过程，以保障决策的科学性。

这个“评价”和“听证”就是制作
规范的基础通用标准。

2.服务提供标准。

服务提供标准指的是提供多大规模的服务以及按什么程序和要求来提供服务。

一是基本医疗卫生服务供给的数量和规模标准。

以美国为例，2015
年制订了48个州和哥伦比亚特区的贫困指导线，按照家庭人数来确定最低数额，即1人家庭为11770美元，2人为15930美元，3人为20090美元，超过8人
的家庭，每增加1人则增加4160美元。

据此，各州可在联邦贫困指导线基础上自行调节，如阿拉斯加州的标准则提高到1人家庭为14720美元，2人为19920美元，8人以上家庭每增加1人则增加5200美元，比联邦指导线高出1040美元。

这个贫困指导线是医疗保险、医疗救助及儿童项目受益人赖以生成的主要依据，也决定了基本医疗卫生服务供给的规模和受益人群的大小。

这是服务提供标准中最为典型的，除了收入标准外，还有年龄、残疾程度等标准。

二是服务提供的技术标准。

以英国为例，NICE制订了临床指南、公共卫生指南、社会照顾服务指南、药物实践指南、质量标准、技术评估指南、干预步骤指南、医疗技术指南、诊断指南以及高度专业化的技术指南等。

由此可见，服务提供标准主要是两大类，即供给多少服务的标准和服务如何按照要求来提供的标准。

3.服务保障标准。

服务保障标准是指为兑现服务内容、确保服务事项落地而制订的标准。

据观察，各国基本医疗卫生服务保障标准首先来自其健全的立法。

英国早在19世纪就制订了公共卫生法；美国则自20世纪早期开始制订社会保障法、公民
权法以及最新近的平价医疗法等。

法律不同于一般的服务供给标准，它是从宏观上设计了基本医疗卫生服务的职能定位、主管机构、资源配置、公民权利、法律责任等。

这是规定一国基本医疗卫生服务最高效力的标准，也是基本医疗卫生服务最高
的保障标准。

在法律制度之下，其标准具体表现为约束机构、人员、场所、设备以及部分程序等方面的规范。

如美国HHS的绩效标准和资源利用标准等。

除此以外，还有为促进医学、医疗事业进步而制订的科学研究标准，如人体实验标准、新技术应用标准等。

综合各国情况，其基本医疗卫生服务标准化具有以下几个特点：
1.在价值理念方面，各国普遍重视保护公民的健康权利，对公民的健康权从立法上予以保障。

如美国1935年制订社会保障立法，从根本解决了为国民提供医疗卫生和健康服务的法律定位问题。

正是因为有了社会保障法的规定，美国到1960年代才有了“医疗救助”的制度规定，并逐步扩大对低收入阶层和群体的保护。

各国都把享受基本医疗卫生作为公民的权利予以保护。

最近一些年，“环境正义”在美国被列入健康事业的日程受到了高度的重视。

根据“美国环境保护署网站”报道，“环境正义”强调公民拥有享受健康环境的权利。

1998年美国12898号总统行
政命令就规定了解决少数民族地区和低收入人群的环境正义问题。

美国国家健康研究院也推出了《促进环境正义》战略。

再如，《澳大利亚医护权利章程》规定了三项原则：(1)每个人都具有获得医疗服务的权利，这个权利是必不可少的；(2)澳大
利亚政府致力遵守国际人权协定，承诺每个人应享有最高标准的生理和心理健康的权利；(3)澳大利亚是由具有不同文化背景和生活方式的人们组成的社会，本章程
认可并尊重这些差异。

这里所强调的也是对公民健康权利的保护。

对公民健康权利的保护，还体现在医疗卫生服务的各个方面。

如著名的英国“卡尔迪科特六大原则”就强调，随着信息技术的发展，英国意识到保护患者的相关信息越来越重要，使用公民健康信息需要遵循以下原则：一是证明目的正当性；二是除非迫不得已，不要使用患者的身份信息；三是尽可能少用患者的个人信息；四是使用患者个人身份信息必须建立在严格的客观需要的基础上；五是每个使用患者个人身份信息的人必须清楚地知道其责任；六是知晓并遵守法律。

后来英国颁布了第二。