√生命伦理学4-死亡与安乐死-郑

安乐死
各扇门都可以被关闭， 只有死亡之门例外。
－－意大利谚语
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第一节
死亡标准
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生命维持技术 死亡诊断标准
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案例：南希·克鲁珊案



南希（Nancy Cruzan），24岁，女，1983年1月11日午夜，在 密苏里的一条偏僻乡间公路上开车失控，从车中被抛出10米外 的水沟。 急救人员到达现场时，她的心脏已经停止了跳动。在给她的心 脏注射了刺激剂后，然后通过震动使之重新跳动起来。但其大 脑已经缺氧15分钟，大脑皮层受到大幅度不可逆的破坏，成为 植物人。 之后整整7年，她依赖鼻饲，身体僵硬，手臂蜷曲得很紧，指甲 象动物的爪子一样，密苏里州政府每年13万美元。
案例：永久性植物状态

中国社会科学院清史专家因昏迷住进北京协和医院， 诊断为持续性植物状态（PVS），他妻子在联合国工作， 赶回来看望他，但没有反应。妻子回去前，对医院说， 她丈夫去世前通知她即可，后事由单位料理。

病人每年所需医疗费用，约为20个教授一年工资。病 人由于医院精心护理和高营养供给，面容红润，体重 较入院时增加。8年后病人死于肺炎。
??临终关怀的工作内容病人生活照料缓解症状控制疼痛心理护理家属满足家属照顾患者的需要鼓励家属表达情感指导家属对患者的照料协助维持家庭的完整性满足家属本身的生理需求1临终关怀是医学人道主义的重要发展2体现了生命神圣论生命质量论和生命价值论的统一3是对医学中无伤原则和有利原则的尊重和实践社会沃母原则北京松堂关怀医院总结提出
1.准确地、科学地确定死亡
2.有利于合理使用有限的卫生资源 3.有利于器官移植 4.有利于道德和法律责任的确定

医学科学判断，患者如果已经脑死亡，即使靠人工设备仍能暂时 维持心跳和呼吸，最终也必定会死亡，并无再抢救的意义。脑死 亡的捐献器官的质量通常较高，移植效果好，而采用通常死亡概 念（呼吸，心跳停止）死者的捐献器官则质量较差，有的已经不 能使用了。
人员通过主动作为，如注射药物等，促使病人死亡。

被动安乐死
– 消极安乐死，是指医务人员应病人请求，不再给以积极治
疗，而仅仅给以减轻痛苦的适当维持治疗，等待其安然死 去。
二、安乐死的历史与现状



摩尔根（Morgan，1818～1881）《古代社会》： 印第安人在转移住地时把老弱残者留下来。 希波克拉底：不要去治疗那些已被疾病完全征 服的人，须知医学对他们是无能为力的。 《黄帝内经》：病不许治者，病必不治，治之 无功也。
（二）现代的脑死亡标准

世界卫生组织医学科学国际委员会的脑死亡标准：
①昏迷。对整个环境应答反应消失。 ②各种反射消失。瞳孔无对光反射，呈扩张状态。 ③自主呼吸消失。包括停止人工呼吸3分钟后仍无自主呼吸。 ④如果不以人工维持，血压急剧下降。 ⑤甚至给予刺激，脑电图呈直线。 要求以上各项在24小时内反复测试，结果无变化，并排 除体温低于32或刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑 制剂两种情况。
的本身或意向，引起死亡。
安乐死的概念

《中国大百科全书·法学卷》
– ‚对于现代医学无可挽救的逼近死亡的病人，医师在
患者本人真诚委托的前提下，为减少病人难以忍受的 剧烈痛苦，可以采取措施提前结束病人的生命。‛

医务人员应濒死病人或其家属的自愿请求，通过 作为或不作为，消除病人的痛苦或缩短痛苦的时 间，使其安详地度过死亡阶段，结束生命。
– 甜死、好死、尊严死、善终…‚仁慈地无痛苦地死去‛。
安乐死的概念

《Black 法律辞典》
– 从怜悯出发，把身患不治之症和极端痛苦的人处死的
行为和做法。

《牛津法律指南》
– 在不可救药的或病危的患者自己的要求下，所采取的
引起或加速死亡的措施。

美国学者丽塔·L·马克
– 为了解除所忍受的全部痛苦，通过一种作为或不作为
–
《世界医学协会悉尼序言》：在大多数国家，死亡时间的 确定将继续是医生的法律责任。通常，他可以用所有医生 均知晓的经典的标准无需特别帮助地确定病人的死亡。
心脏停跳、呼吸停止、瞳孔散大
伊历· 维列特案

伊历· 维列特案是法国一位男青年，家住巴黎西南的奥 尔良市。 因失恋精神大受刺激，独自进郊区野层林，吞服50多 粒安眠药，并喝了半瓶威士忌酒，导致昏迷。 后被人送往附近的一家医院，医生珍视发觉已经停止 了呼吸，认定已死亡，于是签署了死亡证书。 当器官移植手术开始时，一个机警的助理人员发现死 者尚有微弱呼吸，于是，马上把他送回医院急救，终 于把他救活。
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案例：南希·克鲁珊案（续）


她的父母根据南希生前愿望，要求撤除胃饲管 ‚让她走！” 医院表示可以，但要经过法院裁决。 1988年7月地方法院裁决同意南希父母的要求，但州政府 官员不服而上诉。 密苏里州高等法院于1988年11月以4：3的表决结果否决。 裁决中说，南希仍然活着，通过胃饲管给食物和水不是治 疗，撤除鼻饲管等于预谋杀人。 1990年6月，联邦最高法院以5：4的表决，禁止南希的父 母撤除其女儿的胃饲管。理由是，南希的父母缺乏明确而 令人信服的证据证明她本人如有意识时会要求终止治疗。
安乐死
安乐死的概念 安乐死的伦理分析 正确对待安乐死 附：临终关怀
一、安乐死的概念(Euthanasia)

原意为‚无痛苦死亡‛； 17世纪以前，指从容死亡的任何方法和形式； 现代意义上的安乐死通常是指身患绝症的患者，于治 愈无望、生命垂危而又极度痛苦的情形下，自愿要求 尽早结束生命，在此前提下所实施的保持人的尊严与 安详的死亡处置方式。
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一、生命维持技术

生命恢复和延长的成就：
– 心衰病人：药物、电除颤、气管插管
、体内或体外的心脏按摩等生命支持 措施。 – 肺衰病人：人工呼吸机来完成肺脏的 换气功能。 – 肾衰病人：肾透析取代肾脏功能。 – 不能饮食的病人：鼻饲或静脉点滴。
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一、生命维持技术

生命恢复和延长的成就：
– 生命医学技术的进步救活了许多
经典案例


1919年10月27日，吞服中枢抑制剂自杀的德国护士米 娜· 布朗，在心跳、呼吸消失后经过检查确定为死亡， 但在入殓[liàn]之后，警察打开棺盖例行尸体照相时发现 ‚死者‛喉部有轻微活动，立即送去抢救，复苏成功。 1962年，前苏联著名物理学家朗道遇车祸，4天后心脏 停止跳动，血压降为零，但经过医师的抢救后心脏又开 始跳动。第二周他的心脏又停止跳动3次，每次都‚复 活‛了。直至1968年，因过量使用药物使肠子受损才 死亡。
（二）现代的脑死亡标准
脑死亡、植物状态与心肺死

三个概念之间的关系
– 脑死亡：包括脑干在内的全脑死亡。
– 植物状态：大脑皮层死亡或部分死亡。
– 心肺死：心跳、呼吸现象的消失。

心肺死与脑死亡发生的连续性
– 脑功能与心肺功能本来是密切关系的。
– 现代生命复苏技术和维持运用使区分两者的意义显现。
（三）确定科学死亡标准的伦理意义
历史与现状



1976年，在日本东京召开了人类历史上第一次安乐死 国际讨论会，发表了‚应尊重人‘生的意义’和‘庄 严的死’‛的宣言。 1980年，‚国际死亡权利联合会‛宣告成立。 1991年，在美国，华盛顿州有400万人参加了对《安乐 死法》的投票。有54%的人对‚安乐死‛法投了否决票， 有46%的人表示赞成。 1996年在澳大利亚北部地区就曾正式通过一部安乐死 法，不过不久就废止了。
本来要死亡的病人，同时也延长 了不少临终病人的生命。

奇迹般地使不少‚心死‛‚肺死‛ 而脑未死的病人完全恢复；同时， 也使一些大脑已经受到不可逆性损 伤的病人继续维持很长时间心跳， 甚至数年、数十年不‚死‛。
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一、生命维持技术
– 然而，与我们延长生命的能力联系在一起的是，我们有同
样将生命质量降低到难以辨认的能力。
注：永久性植物状态病人可以活2—5年，大多数不超过10年，但个别也有活了42年
二、死亡的诊断标准

传统的心肺死亡标准 现代的脑死亡标准 确定科学死亡标准的伦理意义 死亡诊断标准选择的伦理历程
（一）传统的死亡标准


心肺死亡标准，脉搏、呼吸、血压的停止或消失
‚心死‛、‚肺死‛、‚心、肺死‛
皇家医学会认可的三个条件



（1）病人必须是主动地并且是反复地、认真 地和自由地请求安乐死； （2）病人必须在经历着除非死亡之外的任何 方法都无法解除的痛苦； （3）医生必须与另外一名医生商量，该医生 同意在这个特殊的病例中安乐死是可接受的。 返回
案例：如何确定死亡责任



1976年2月29日，在美国堪萨斯州，一名加油站雇员头部中 弹尚有脉搏和微弱呼吸，当送到医院时，医生使用呼吸机抢 救，尽管病人还有呼吸和脉搏，神经外科医生诊断病人已经 死亡。 随后一个手术小组摘取病人的两个肾脏，并关闭了呼吸机。 ‚凶手‛被捕并判杀人罪，但被告不服，认为，导致病人死 亡的原因是医生摘取肾脏。 但法院根据该州有关确定脑死亡的条例，驳回上诉，维持了 原判。

虽然使许多人得以起死回生，但也使其中的一部分人长期处于一 种半死不活的境况下，过着悲剧般的痛苦生活。其中有些为了求 得解脱，拒绝医院继续治疗，甚至要求医生帮助早日结束生命。
医生满足了要求而被指控为‚谋杀‛；不满足要求的则向法院起 诉。使法律和医生们处于两难之中。 这种延长是‚延长生命‛，还是‚延长死亡‛？有价值？
传统死亡标准的局限性及伦理问题

局限性：
– 死亡判定不准确：‚心死‛、‚肺死‛=‚人死‛
–
案例：在西南非洲卡拉哈里的干燥沙漠中，布须曼人把心脏不再跳 动的死人埋在浅墓中，但是多次发现这种‚死人‛从墓中爬出来。

伦理困境：
– 对死亡的判定不准确，使得医务人员面对濒死病人，对
何时停止抢救这一问题陷入困境。 – 影响到医学新技术的采用。
历史与现状


《乌托邦》：由牧师向痛苦而又无望的人建议， 劝导其自杀，或‚接受神的意志‛致死。 培根：医生的职责是不但要治愈病人，而且还 要减轻他的痛苦和悲伤，这样做，不但有利于 他健康的恢复，而且也可能当他需要时使他安 逸地死去。
安乐死运动

1936年英国成立了自愿安乐死协会，一些地位很 高的人士也参加了这个协会。 1938年在美国、1944年在澳大利亚和南非也相继 成立了同样的协会。 希特勒借安乐死的名义，先后杀死了大约600万犹 太人，安乐死运动遭到了人们的普遍非议，在之 后几十年的时间里臭名昭著。
安乐死的本质




安乐死的目的、意图和手段必须道德、可接受的； 安乐死必须由医务人员参与； 安乐死的对象必须是在目前医学条件下身体品质无 法复原的绝症患者； 安乐死必须是由病人或家属自己提出要求，才可以 实施。
主动安乐死与被动安乐死

主动安乐死
– 积极安乐死，是指鉴于病人治愈无望，应病人请求，医务
脑死亡和心肺死亡‚双轨制‛

由患者在生前自由选择。 既可以解决在大城市、经济发达地区所遇到的死 亡标准冲突问题，节约卫生资源，利于器官移植 ，同时，也可以给农村、经济落后地区的人们以 示范、宣传作用，帮助他们改变传统观念。
– 较低级医院不具备条件。 – 民众接受可能需要一个较长的过程。
第二节
医疗实践

虽然至今为止我国尚没有‚脑死亡法‛,但医疗界已有使用脑 死亡病人器官进行移植的实例。 据统计，从2003年至今，有医疗界已判定200多脑死亡病例。 脑死亡目前仅是医学界提出的判定死亡的一种方式，与现行 判定死亡的标准不同，实施脑死亡判定必须以相应的法律法 规为前提条件。
–
全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫在2011 年全国‚两会‛期 间，在政协医卫界联组会上，提出‚脑死亡立法为时尚早。‛


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一、生命维持技术
技术带来的悖论

技术赋予我们控制死亡的能力越大，它在生与死这个简 单的概念问题上，在对一个人是死人还是活人的判断问 题上所产生的混乱就越多。
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人类已有800多亿生命个体不可避免地走向死亡。

全球每年约5千万人走向死亡，相当一部分被拖延了，时 间在数月至数年之间。
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–
美国：约400万人处于垂死过程中（process of dying）。 中国：数十万绝症病人痛苦万分地躺在医院或家中。
（四）死亡诊断标准选择的伦理历程

到目前为止，据统计，目前全世界80多个国家和地区陆续建 立了脑死亡标准，一些国家还制定了相应的《脑死亡法》。 1959年 法国 1968年 美国哈佛大学 在1988年曾对脑死亡标准提出过建议，1989年制订出首个 小儿脑死亡诊断标准试用草案。 2003年3月，中华医学会组织了全国内科、神经内科、神经 外科、法学、伦理学等有关专家进行深入讨论，制定并通过 了《脑死亡判定标准》和《脑死亡判定技术规范》，医学界 专家中赞成者占极大多数。