普外护士实习病历

普外护士实习病历
普外科护理病历报告护理病历报告一病情介绍基本情况患者:性别:女年龄:岁入院时间:年月日时分入住普外科入院诊断:结肠癌伴慢性胃炎、高血压极高危组婚姻状况:已婚职业:无既往史:既往高血压年最高mmHg间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗右股骨头发育不良多年间断服用“节节乐”止痛治疗年否认“高血压”病史否认史否认外史否认药物及食物过敏史否认输血史。

个人史:生于天津久居本地否认烟酒等不良嗜好。

月经史:岁天天岁否认痛经及经量增多史。

家族史:否认家族遗传史心理社会状况:与家人关系亲密融洽与邻里关系和睦无教入院原因及简要病史患者于入院前月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀不伴恶心、、呕血无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等伴纳差、乏力、消瘦月内体重下降近斤给与局部按摩后可好转给与中药对症治疗后无明显好转。

就诊于我院门诊查胃镜显示:食管隆起性病变(粘膜下,)慢性胃炎伴隆起糜烂血常规示:HgbgL,为求进一步诊治收入我科患者自发病以来睡眠尚可大小便正常。

二查体情况转入时查体:体温:C脉搏:次分呼吸次分血压mmHg一般查体:发育正常营养中等贫血貌清楚查体合作。

浅表淋巴结未触及肿大皮肤、粘膜无黄染未见皮下出血点及瘀斑。

无肝掌及蜘蛛痣。

头颅外形正常双侧结膜苍白、双侧瞳孔等大等圆口唇无发绀。

颈静脉无怒张气管居中。

胸廓外形正常呼吸运动双侧对称。

双肺呼吸音清未闻及干湿啰音心音有力率齐心率次分各瓣膜听诊区未闻及病杂音。

腹软无压痛及反跳痛肝脾肋下未及未及包块。

移动性浊音阳性肠鸣音无亢进次分双下肢无水肿。

化验及辅助检查:)血常规:WBC:תLHgb:gLPlt:תL)血生化:ALT:IULAST:IULALB:gLTBIL:umolLBUN:mmolL)肿瘤标记物:CA、CA、CA、AFP、CEA回报正常。

)胃镜:食管隆起性病变(粘膜下,)慢性胃炎伴隆起糜烂。

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病理:(胃窦)检材粘膜组织急慢性炎症HP阳性HIDAB阴性。