丙肝相关知识

丙型肝炎

丙型病毒性肝炎，简称为丙型肝炎、丙肝，是一种由丙型肝炎病毒（HCV ）感染引起的病毒性肝炎，主要经输血、针刺、吸毒等传播，据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3%，估计约1.8 亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。丙型肝炎呈全球性流行，可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC ）。未来20年内与HCV感染相关的死亡率（肝衰竭及肝细胞癌导致的死亡）将继续增加，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题

一、发病原因

丙型肝炎病毒感染是致病根本原因，在外界因素的影响下，如饮酒，劳累，长期服用有肝毒性的药物等，可促进病情的发展。丙肝的病理改变与乙肝极为相似，以肝细胞坏死和淋巴细胞浸润为主。慢性肝炎可出现汇管区纤维组织增生，严重者可以形成假小叶即成为肝硬化。

HCV感染的发病机制主要包括免疫介导和HCV直接损伤两种，病毒因素包括病毒的基因型、复制能力、病毒多肽的免疫原性等；宿主因素包括人体的先天性免疫反应、体液免疫和细胞免疫反应等。饮酒、免疫抑制剂的使用等因素对HCV勺感染病程也有影响

HCV传播途径：接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和

水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV HCV 主要通过以下途径传播：

1. 血液传播

（1）经输血和血制品传播由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV因此，无法完全筛出HCV阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV

（2）经破损的皮肤和黏膜传播这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60%-90%使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。

2. 性传播。

3. 母婴传播

抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%若母亲在分娩时HCVRN阳性，则传播的危险性可高达4%-7%合并HIV感染时，传播的危险性增至20% HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。

4. 其他途径见于15%- 30%勺散发性丙型肝炎，其传播途径不明。

二、临床表现

1. 急性丙型病毒性肝炎

成人急性丙型肝炎病情相对较轻，多数为急性无黄疸型肝炎，ALT 升高为主，少数为急性黄疸型肝炎，黄疸为轻度或中度升高。可出现恶心，食欲下降，全身无力，尿黄眼黄等表现。单纯丙肝病毒感染极少引起肝功能衰竭。在自然状态下，其中仅有15%勺患者能够自发清除HCV达到痊愈，在不进行抗病毒治疗干预的情况下，85%勺患者则发展为慢性丙型肝炎；儿童急性感染丙型肝炎病毒后，50祠自发性

清除HCV

2. 慢性丙型病毒性肝炎

症状较轻，表现为肝炎常见症状，如容易疲劳，食欲欠佳，腹胀等。也可以无任何自觉症状。化验ALT反复波动，HCVRN持续阳性。有1/3的慢性HCV感染者肝功能一直正常，抗HCV和HCVRN持续卩日性，肝活检可见慢性肝炎表现，甚至可发现肝硬化。

3. 肝硬化

感染HCV2卜30年有10%-20%患者可发展为肝硬化，1%-5蠅者会发生肝细胞癌（HCC导致死亡。肝硬化一旦出现失代偿情况，如出现

黄疸，腹腔积液，静脉曲张破裂出血，肝性脑病等，其生存率则急剧下降。

三、检查项目

1. 肝功能

包括血清ALT AST,总胆红素、直接胆红素、间接胆红素，白蛋白、球蛋白，胆碱酯酶、碱性磷酸酶、转肽酶等。

2. 丙肝病毒抗体

抗HCV

3. 丙肝病毒定量

血清HCVRNA了解丙肝病毒复制的活跃程度。

4. 影像学

腹部肝胆脾超声检查了解肝脏有无慢性损伤。必要时行腹部增强CT 或MRI检查,以了解病情损伤程度。

5. 肝脏瞬时弹性波扫描

是一种无创检查可用于慢性丙型肝炎患者肝脏纤维化程度评估。丙型肝炎患者评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要。

6. 肝组织活检

是评估患者肝脏炎症分级与纤维化分期的金标准。

四、病理诊断

1. 抗HCV

即丙肝抗体，目前诊断丙型病毒性肝炎的主要指标。但因感染HCV 后抗HCVH现较慢，一般在发病后2〜6个月，甚至1年才转阳，故不能作为早期诊断的方法。而且1次阴性，也不能直接否定诊断。当各型病毒性肝炎特异性标志检测阴性，临床症状及单项ALT升高，提示急性病毒性肝炎时，应考虑是否为丙型病毒性肝炎。

2. HCV-RNA

即丙型肝炎病毒的核糖核酸，是HCV勺遗传物质，是表示体内感染HCV勺直接指标。目前用PCF方法可以直接检测血中的HCV-RNA可用于HCV 感染的早期诊断。因其较丙型肝炎抗体出现早，故是丙型肝炎病原学诊断和判断传染性的一项有用的指标。

总之，对有典型临床表现且其发病与输血及血制品密切相关，已排除其他肝炎的可疑丙型病毒性肝炎患者，可进一步查HCV-RN及抗HCV 如HCV-RN 及抗HCV匀阳性或HCV-RN单独阳性即可确诊为丙型病毒性肝炎。

五、鉴别诊断主要鉴别疾病包括：其他各型病毒性肝炎：乙型、丁型、戊型肝炎、

EBV性肝炎、CMV生肝炎。鉴别诊断主要依据特异性血清学检查。

六、治疗方法

1. 抗病毒治疗方案

在治疗前应明确患者的肝脏疾病是否由HCV感染引起，只有确诊为血清HCVRN阳性的丙型病毒性肝炎患者才需要抗病毒治疗。抗病毒治疗目前得到公认的最有效的方案是：长效干扰素PEG-FN a联合应用利巴韦林，也是现在EASL已批准的慢性丙型病毒性肝炎治疗的标准方案（SOC，其次是普通IFN a或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFN a。聚乙二醇（PEG干扰素a（PEG-FN a ）是在IFN a分子上交联无活性、无毒性的PEG分子，延缓IFN a注射后的吸收和体内清除过程，其半衰期较长，每周1 次给药即可维持有效血药浓度。

直接作用抗病毒药物（DAA蛋白酶抑制剂博赛匹韦（BOC或特拉匹韦（TVR ，与干扰素联合利巴韦林的三联治疗，2011 年5 月在美国

开始批准用于临床，推荐用于基因型为1型的HCV感染者，可提高治愈率。博赛匹韦（BOC 饭后，每天三次（每7-9 小时，或特拉匹韦（TVR 饭后（非低脂饮食，每日三次（每7-9 小时。期间应密切监测HCVRN A 若发生病毒学突破（血清HCVRN在最低值后上升＞1log），应停用蛋白酶抑制剂。

2. 一般丙型病毒性肝炎患者的治疗

（1）急性丙型病毒性肝炎有确切证据提示干扰素治疗能够降低急性丙型病毒性肝炎的慢性化比率，可在HCV感染急性肝炎发作后8-12 周进行，疗程为12-24周。最佳治疗方案尚未最终确定，但早期治疗对于基因1型高病毒载量（>800000loglU/ml ）的患者更为有效。