医疗机构法定代表人(主要负责人)变更

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医疗机构变更法定代表人申请报告

医疗机构变更法定代表人申请报告
洛阳市卫生局：
我单位为XX社区卫生服务站，地址在洛阳市洛龙区龙X小区1号楼，所有制形式为：私人经营，经营性质：非营利性医疗机构；法定代表人为XXX，使用面积300平方米，固定资产100万元。

原医疗机构执业许可证登记号为410311001225,有效期2007年11月5日—2008年12月31日，诊疗科目为预防保健科、全科医疗科、中医科。

因社区卫生服务站经营需要，经投资合作双方协商一致，我单位法定代表人由原法定代表人XX变更为新法定代表人XXX，其余各项均不变，相关材料一并附上，特申请办理医疗机构执业许可证法定代表人变更，请予以审批。

原法定代表人：新任法定代表人：
XX社区卫生服务站
2008年1月31日。

河南省中医管理局关于中医医疗机构变更校验若干规定

豫中医业〔2005〕3号
河南省中医管理局关于中医医疗机构
变更登记与校验若干事宜的通知
各省辖市和巩义市、项城市、永城市、固始县、邓州市卫生局，省直中医医疗机构：
为进一步规范我省中医医疗机构管理，明确中医医疗机构变更登记与校验的相关程序，现将有关事宜通知如下：
一、为充分发挥中医药特色和优势，保证中医医院的办院方向，院内临床科室设置应以中医科室为主。

二、医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）的，必须向登记机关申请变更登记，并提交下列材料：
—１—
（一）《医疗机构执业许可证》正副本；
（二）医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；
（三）申请变更登记的原因和理由；
（四）相关人员资质证明、资产评估报告、资产负债表。

三、医疗机构应当于校验期满前三个月向登记机关申请办理校验手续。

办理校验应当交验《医疗机构执业许可证》，并提交下列文件：
（一）《医疗机构校验申请书》；
（二）《医疗机构执业许可证》副本；
（三）医疗机构上一年度资产负债表，前次校验至本次校验期间的各年度医疗业务报表和门诊医技动态表。

四、登记机关在受理变更登记申请或校验申请后，应当对提出申请的医疗机构进行现场评估，也可委托中介机构进行现场评估，依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定和现场评估结论对相关申请进行审核。

二○○五年四月十三日
主题词：中医变更通知
河南省中医管理局综合处2005年4月13日印发—２—。

医院变更申请书

批准文号字( )第号医疗机构名称：(盖章) 登记号：( 医疗机构代码)法定代表人主要负责人(盖章) (盖章)申请日期 20 年月日·2 ·(一)申请变更登记事项法定代表人 (主要负责人) 所有制形式服务对象服务方式注册资金 (资本)诊疗科目床位(牙椅)备注原核准登记事项****县新街法定代表人：主要负责人：民营社会门诊+急诊合计： 20 万元固定 20 万元资金流动资金门诊8 床申请变更登记事项** 医院**县乡街法定代表人：主要负责人：民营社会门诊+急诊+住院合计： 300 万固定 180 万元资金流动 120 资金内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、预防保健科.30 床5 万元目称址项名地(二)提交文件、文件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1) **利康医院的设置的变更申请及可行性分析报告，关于变更** 利康医院的申请2、《医疗机构执业许可证》副本及正本复印件；3、《医疗机构申请变更登记注册书》；4、拟设医疗机构的组织结构、人员配备5、拟开展医院设备清单，科室平面设置图6、医院的法人及负责人身份证，毕业证，相关证件的原件复印件根据业务及当地居民需要，拟将石场乡利康诊所变更设置**利康医院。

申请变更登记理由法定代表人签字：(主要负责人) 2022 年 11 月 30 日医疗机构地址： **县乡街电话邮编：联系人：上级主管部门签署意见年月日(公章)·3 ·(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查(调查、核实)人员意见签字：年月日·4 ·(核对变更登记事项)登记号：核准变更登记事项名称： ** 医院地址：**县乡街法定代表人(主要负责人)：所有制形式：私立服务对象：社会服务方式：门诊与住院注册资金(资本) 300 万诊疗科目：中西医结合科、内科、外科、妇科、儿科、妇产科、五官科、医学检验科、医学影像科。

医疗机构变更申请表

医疗机构变更申请表医疗机构变更申请表
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)登记号（医疗机构代码）法定代表人(章)(主要负责人)
申请日期年月日批准文号字( )第号
湖南省卫生和计划生育委员会制
2.申请变更登记事项
项目:
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
类别
服务对象
服务方式
原核准登记事项:
诊疗科目
床位(牙椅)
3.备注
提交文件、证件及上级主管部门意见:
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由
法定代表人(主要负责人)签字: 年月日医疗机构地址:
邮编:
联系人:
电话:
上级主管部门签署意见年月日(章)
4.设置地的区(县)卫生和计划生育局意见
年月日(章)
5.受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号:
受理人员意见签字: 年月日
审查(调查、核实)人员意见签字: 年月日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况:
登记号(医疗机构代码)
核准日期
领证人签字
联系地址
发证人签字
领证日期
电话
发证日期
6.登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录: 记录人签字: 年月日
7.核准变更登记事项
登记号:
核准变更后登记事项:
名称
地址
法定代表人(主要负责人) 类别
服务对象
服务方式
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人意见
主管领导意见
局长核批签字: 年月日
签字: 年月日。

医疗机构变更法人代表人申请报告.docx

医疗机构变更法人代表人申请报告市社会事业发展局：我单位为诊所，地址在：小区号楼。

所有制形式为：私人经营，经营性质：营利性医疗机构；法定代表人为：，使用面积为平米，固定资产万元。

原医疗机构执业许可证登记号为：，有效期，诊疗科目为。

因经营需要，经双方协商一致，我单位法定代表人由原法定代表人变更为新法定代表人，其余各项均不变，相关材料一并附上，特申请办理医疗机构执业许可证法定代表人变更，请予以审批。

原法定代表人：新法定代表人：市诊所2016年月日XX大学生实习报告总结3000字社会实践只是一种磨练的过程。

对于结果，我们应该有这样的胸襟：不以成败论英雄，不一定非要用成功来作为自己的目标和要求。

人生需要设计，但是这种设计不是凭空出来的，是需要成本的，失败就是一种成本，有了成本的投入，就预示着的人生的收获即将开始。

小草用绿色证明自己，鸟儿用歌声证明自己，我们要用行动证明自己。

打一份工，为以后的成功奠基吧!在现今社会，招聘会上的大字板都总写着“有经验者优先”,可是还在校园里面的我们这班学子社会经验又会拥有多少呢?为了拓展自身的知识面，扩大与社会的接触面，增加个人在社会竞争中的经验，锻炼和提高自己的能力，以便在以后毕业后能真正的走向社会，并且能够在生活和工作中很好地处理各方面的问题记得老师曾说过学校是一个小社会，但我总觉得校园里总少不了那份纯真，那份真诚，尽管是大学高校，学生还终归保持着学生身份。

而走进企业，接触各种各样的客户、同事、上司等等，关系复杂，但你得去面对你从没面对过的一切。

记得在我校举行的招聘会上所反映出来的其中一个问题是，学生的实际操作能力与在校的理论学习有一定的差距。

在这次实践中，这一点我感受很深。

在学校，理论学习的很多，而且是多方面的，几乎是面面俱到的，而实际工作中，可能会遇到书本上没学到的，又可能是书本上的知识一点都用不上的情况。

或许工作中运用到的只是简单的问题，只要套公式就能完成一项任务，有时候你会埋怨，实际操作这么简单，但为什么书本上的知识让人学的那么吃力呢?两耳不闻窗外事，一心只读圣贤书“只是古代读书人的美好意愿，它已经不符合现代大学生的追求，如今的大学生身在校园，心儿却更加开阔，他们希望自己尽可能早地接触社会，更早地融入丰富多彩的生活。

医疗机构变更申请书

联系地址
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年
月
日
医疗机构登记公告刊登情况记录
记录人签字：
年
月
日
备注
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称
登记号
法定代表人
（主要负责人）
申请日期
年月日
批准文号
字（）第号
中华人民国卫生部制
申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
（主要负责人）
类别
服务对象
服务方式
诊疗科目
床位（牙椅）
备注
提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由
法定代表人
（主要负责人）签字：
年月日
医疗机构地址：
邮编：
联系人：
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
设置地的区（县）卫
生局意见
年月日（章）
受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查（调查、核实）人员意见
签字：年月日
核准变更登记事项
登记号：
核准变更后登记事项
名称
法定代表人（主要负责人）
类别
服务对象
服务方式
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
主审人意见
签字：年月日
分管局长
意见
签字：年月日
局长
意见
签字：年月日

医疗机构设置及变更

附表1：深圳市设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位(人) （章）年月日附表2：申办社会医疗机构可行性分析报告申办单位（章）申办人(负责人)（章）居住地址电话邮编申报日期年月日一、申办单位（企事业单位、社团）情况说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。

（验证后交复印件）2二、医疗机构负责人情况提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；3三、拟设医疗机构简况名称：电话：地址：邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；2、“服务方式”在□中划√；3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)4四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目□01.预防保健科□30.医学检验科□02.全科医疗科□31.病理科□03.内科□32.医学影像科□04.外科□50.中医科□05.妇产科□50.01.内科专业□06.妇女保健科□50.02外科专业□07.儿科□50.03.妇产科专业□08.小儿外科□50.04儿科专业□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业□10.眼科□50.06.眼科专业□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科□12.口腔科□50.08口腔科专业□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业□14.医疗美容科□50.10骨伤科专业□15.精神科□50.11肛肠科专业□16.传染科□50.12老年病科专业□17.结核病科□50.13.针炙科专业□18.地方病科□50.14推拿科专业□□19.肿瘤科□50.15康复医学专业□20.急诊医学科□50.16急诊科专业□21.康复医学科□50.17预防保健科专业□□22.运动医学科□50.18其它□23.职业病科□51.民族医学科□24.临终关怀科□52、中西医结合科□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科5五、人员情况总表6六、聘用人员名单7七、聘用人员情况表简历：提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。

医疗机构管理规定

第五十八条医疗机构应加强临床教学管理，规范临床实践教学，提高医学人才培养质量。
第五十九条医疗机构应建立健全科研伦理审查制度，对涉及人的生物医学研究进行伦理审查，保护研究对象权益。
第六十条医疗机构应加强国际合作与交流，推动国际医疗合作项目，引进国际先进医疗技术和管理经验。
第六十一条医疗机构应建立健全内部审计制度，加强对财务收支、经济活动等方面的审计监督。
第七十条医疗机构应建立健全医院文化制度，培育和践行社会主义核心价值观，提升医院文化软实力。
第七十一条医疗机构应加强医院品牌建设，树立良好的社会形象，提升医院知名度和美誉度。
第七十二条医疗机构应建立健全医院标识系统，规范使用医院标识，提高医院的可识别性。
第七十三条医疗机构应加强医院环境建设，提升医院环境品质，为患者提供舒适、安全的就医环境。
第七条医疗机构停业、歇业，应提前向原审批机关报告，并妥善处理患者接诊、转诊等事宜。
第三章：医疗机构运行与管理
第八条医疗机构应建立健全内部管理制度，加强医疗质量、医疗安全、医疗服务等方面的管理。
第九条医疗机构应加强人力资源管理，合理配置卫生专业技术人员，保障医疗服务的需求。
第十条医疗机构应严格执行国家药品、医疗器械管理制度，保障患者用药、用械安全。
第五十五条医疗机构应建立健全血液安全管理制度，加强血液制品的临床应用管理，保障患者用血安全。
第五十六条医疗机构应加强医院食堂和营养配餐管理，提供符合营养健康要求的餐饮服务，保障患者和医务人员的饮食安全。
第五十七条医疗机构应建立健全医疗差错和事故处理制度，对医疗差错和事故进行严肃处理，总结经验教训，防止再次发生。
第十九条医疗机构应定期对工作人员进行业务培训和职业道德教育，提高医疗服务水平。

医疗机构变更法定代表人须知

医疗机构变更法定代表人办理须知许可时限：受理至做出行政许可总时限为20个工作日提交材料：1、由医疗机构现任法人代表和拟任法人代表共同签署的《医疗机构申请变更登记注册书》2、申请变更登记的原因和理由及相关证明3、《医疗机构执业许可证》副本及正本的原件及复印件（加盖红色公章）4、拟任法人代表个人材料（法定代表人任命书、身份证及复印件、简历、在编证明或非公职人员等相关证明）（验证后退回原件）5、拟任法人代表名下的，能满足该机构设置时投资预算的资信证明。

6、提供的个人资料真实性的保证书；（加盖单位公章）7、委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明。

（加盖单位公章）操作流程申请（递交申请材料）——受理（或补正后受理）——现场审核—审核批准——发证一、受理受理标准：申请人应提交全部申请材料，并真实、规范、有效；岗位职责及权限：按照标准查验申办材料1、对申请材料符合标准的，必须即时受理，填写审批流程表，给予申请人受理单，并将申请材料转审核人员。

2、对申请材料不符合标准的，不予受理，但必须即时将需要补齐补正材料的全部内容、要求及申请人的相关权利、投诉渠道等以书面形式一次性告知申请人。

同时，向审核人员备案。

时限：2个工作日二、审核审核标准：1、《医疗机构管理条例》；2、《医疗机构管理条例实施细则》；3、《医疗美容管理办法》；4、《医疗机构基本标准》；5、《福建省医疗机构管理办法》；6、其它相关医疗卫生法律法规。

岗位职责及权限：审核人收到规定的全部材料之后即按照《医疗机构管理条例》第十六条和第十九条规定的条件和时限进行审查、实地考察和审实，并对有关执业人员进行消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核。

对符合标准的，提出同意批准的审核意见，并填写审批流程表，送复审人审核。

时限：8个工作日三、复核复核标准：同审核标准岗位职责及权限：同意审核人意见的，在审批流程表上填写复审意见后转审定人。

不同意审核人员意见的，应与审核人员沟通情况、交换意见，提出复审意见及理由，与审核人员的意见一并转审定人员，并填写审批流程表。

医疗机构变更法人或主要负责人应提交材料目录

三、医疗机构变更法定代表人或主要负责人应提交材料目录
（复印件须当地镇街医院注明“与原件相符”并加盖审查单位或部门公章）
1、申请书（须当地镇街医院加具意见）原件一份、复印件两份
2、拟变更法定代表人或主要负责人的任职证明文件、身份证、资格证、
执业证等证件复印件一式三份
1、医疗机构申请变更登记注册书（附表6）一式三份
2、医疗机构法定代表人任职证明（附表9）一式三份
3、医疗机构法定代表人签字表（附表10）一式三份
4、《医疗机构执业许可证》正、副本原件和复印件一式三份。

医院变更说明

医院变更说明医疗机构变更申请材料注：申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。

申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。

非申请人本人前来办理的，办事人员应提供申请人委托书。

1.医疗机构申请变更登记注册书；2.医院申请（红头文件）；3.《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；4.其他需要提交的资料；（1）变更名称：①名称变更的相关证明材料（上级主管部门文件、本机构股东会议记录决议等）；②医疗机构名称变更的公告（原件）。

（2）变更地址：①仍在原址执业仅变更门牌地址的，出具公安机关证明材料；②迁新址执业的应按照新设置医疗机构审批流程办理。

（3）变更法定代表人、主要负责人：①医院变更申明；②新法定代表人签字表（包括身份证复印件，详见附表2）；③新法定代表人任职证明；④新法定代表人履历表；⑤新法定代表人如果是医师的还需提供《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件。

（4）变更诊疗科目：①新增科室建筑布局平面图；②新增科室工作制度目录（须出示原件审核）；③新增科室设备清单；④新增科室执业医师、护士花名册；⑤《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》及身份证复印件；《护士执业证书》、《护士职称证书》及身份证复印件；⑥行政审批技术专家组评审意见；⑦若变更诊疗科目涉及放射诊疗或母婴保健的，医疗机构应提供医疗机构《放射诊疗许可证》或《母婴保健技术服务执业许可证》的正、副本复印件等其他需要审核的资料。

（5）增加床位①床位布局平面示意图（反映医疗机构能够设置的总床位数）；②医、护、技人员花名册；③重要仪器、设备清单；④医疗质量相关管理制度目录；⑤污水、污物处置情况说明；⑥供应室处置能力的情况说明；⑦行政审批技术专家组评审意见。

（6）变更注册资金医疗机构近期的资信证明，即银行出具的资信证明（原件）或者上级主管部门财务证明材料。

医疗机构设置审批、变更、注销程序

医疗机构设置审批、变更、注销程序一、法律依据1、《中华人民共和国执业医师法》；2、国务院149号令公布的《医疗机构治理条例》；3、卫生部35号令公布的《医疗机构治理条例实施细则》；4、陕西省人民政府38号令公布的《陕西省医疗机构治理条例实施方法》。

二、办理程序（一）、设置医疗机构申请1、审批权限：医疗机构的设置审批实行分级责任制。

不设床位的和设置床位不足１００张的医疗机构，由县级卫生行政部门负责审批；设置床位在１００张以上４９９张以下的医院、卫生院或１００张以上１９９张以下床位的中医医院由县级人民政府卫生行政部门初审同意后报地（市）卫生行政部门审批；５００张以上床位的医院或２００张以上床位的中医医院由地（市）卫生行政部门初审同意后报省人民政府卫生行政部门或省中医治理行政部门审批。

（《陕西省医疗机构治理条例实施方法》第三条）2、申请：（1）申请人的规定：地点各级人民政府设置医疗机构，由政府指定或者任命的拟设医疗机构的筹建负责人申请；法人或者其他组织设置医疗机构，由其代表人申请；个人设置医疗机构，由设置人申请；两人以上合伙设置医疗机构，由合伙人共同申请。

（《医疗机构治理条例实施细则》第十三条）有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：①不能独立承担民事责任的单位；②正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；③医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；、④发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；⑤因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；⑥被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者要紧负责人；⑦省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。

有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者要紧负责人。

（《医疗机构治理条例实施细则》第十二条）⑧患传染病、精神病的；⑨国有或集体医疗卫生气构的医务人员擅自离职不足５年，开除公职不足７年的；⑩执业申请人因健康缘故不能坚持正常工作的；（《陕西省医疗机构治理条例实施方法》第四条）（2）申请需提交的资料：①设置申请书②设置可行性研究报告③选址报告和建筑设计平面图（《医疗机构治理条例》第十条）④申请人有关资质证明原件复印件。

医疗机构变更法人代表人申请报告

WORD格式
医疗机构变更法人代表人申请报告
市社会事业发展局：
我单位为诊所，地址在：小区号楼。

所有制形式为：私人经营，经营性质：营利性医疗机构；法定代表人为：，
使用面积为平米，固定资产万元。

原医疗机构执业许可证登
记号为：，有效期，诊疗科目为。

因经营需要，经双方协商一致，我单位法定代表人由原法定代表人变更为新法定代表人，其余各项均不变，相关材
料一并附上，特申请办理医疗机构执业许可证法定代表人变更，请予以审批。

原法定代表人：新法定代表人：
市诊所
2016年月日
专业资料整理。

医疗机构变更名称操作流程

医疗机构变更名称操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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中医诊所机构更名流程

中医诊所机构更名流程
1、申请营业执照变更；
2、办理工商转出；
3、领取新营业执照；
4、变更税务登记证。

法律依据：《医疗机构管理条例实施细则》第三十条医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）的，必须向登记机关申请办理变更登记，并提交下列材料：
（一）医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；
（二）申请变更登记的原因和理由；
（三）登记机关规定提交的其他材料。

医疗机构变更申请书

注册资金 (资本)
固定资金
固定资金
流动资金
流动资金
诊疗科目
床位(牙椅) 备注：
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由
法定代表人 (主要负责人)签字：医疗机构地址：
年
月
日
邮编：
联系人：
电话：
上级主管部门签署意见年月日 (章)
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：
格尔木腾明汶皮肤病泌尿疾病专科医院中华人民共和国卫生部制申请变更登记事项原核准登记事项申请变更登记事项格尔木腾明汶皮肤病泌尿疾病专科医院格尔木腾明汶皮肤病泌尿疾病专科医院昆仑中路30号柴达木中路50号法定代表人主要负责人医疗卫生医疗卫生社会社会非赢利性非赢利性诊疗科目床位牙椅备注提交文件证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件证件申请变更登记理由法定代表人主要负责人签字
受理人员意见
签字：
年
月
日
审查 (调查、核实) 人员意见
签字：
年
月
日
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：核准日期
口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：
年
月
日
医疗机构登记公告刊登情况记录
签字：局长核批
年
月
日
签字：
年
月
日
记录人签字：备注
年
月
日
(核准变更登记事项) 登记号：