患者用药告知知情同意书副本

版药物治疗知情同意书

版药物治疗知情同意书尊敬的患者先生/女士：您好！在开始进行药物治疗之前，我们需要您详细了解与该治疗相关的信息，并且您同意进行这项治疗。

请您在签署本知情同意书之前仔细阅读以下内容：1. 治疗目的该药物治疗的目的是为了治疗您当前的健康问题。

经过患者的认真考虑和充分咨询，我们共同决定采用药物治疗方案。

2. 治疗过程根据医生的指导，您将按照药物治疗方案进行治疗。

请您按照医嘱准时服用药物，并且配合相关的检查和复查。

3. 治疗效果和风险药物治疗具有一定的疗效，但也存在风险和不确定性。

具体效果因个体差异而异，可能会出现身体不适或副作用等情况。

我们将密切关注您的病情变化，并及时调整治疗方案。

4. 替代治疗选择在进行药物治疗之前，我们已向您介绍了其他可能的治疗选择，包括手术、物理疗法等。

您经过权衡利弊后，自愿选择了药物治疗。

如果您有任何疑虑或问题，请随时与医生沟通。

5. 知情同意本知情同意书是您在充分了解治疗内容和风险后，自愿签署的。

您可以在签字之前与医生进一步讨论，并要求提供更多的解释和信息。

6. 保密性我们保证您的个人信息和治疗过程的保密性。

在没有您的明确同意的情况下，我们将不会将相关信息提供给第三方。

请您在清楚理解并同意上述内容后，签署本知情同意书。

如果您有任何进一步的疑问或需要更多的解释，我们将竭诚为您提供帮助。

顾问（医生）签名：__________________日期：__________________患者签名：__________________日期：__________________。

特殊用药知情同意书

医师告知尊敬的患者法定监护人（或委托代理人）：这是一份关于特殊用药的知情同意书，目的是告诉您关于特殊用药的相关事宜，请您认真仔细阅读，提出与本次特殊用药的任何问题，决定是否同意特殊用药。

1、目前诊断：___________________2、特殊用药指征及禁忌症：静脉大剂量丙种球蛋白输注抑制炎症反应3、拟使用特殊药品的名称：静脉丙种球蛋白4、主治医师：_______5、使用特殊药品目的及预期效果：__抑制炎症反应___6、使用特殊药品可能的不适、不良反应、并发症等风险：1）可能发生非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应、循环超负荷等，如：发热、寒战、皮疹、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等，甚至危及生命。

2）可能发生的经血传播性疾病（有些不常见的疾病不能列举完全）：①感染肝炎（乙肝、丙肝等）；②感染艾滋、梅毒；③感染疟疾；④巨细胞病毒或EB病毒感染；⑤其他输血不良反应及潜在血源感染。

其他：__暂无___除上述情况外，还可能出现的特殊并发症和风险：__患儿个体体质有差异，不良反应程度不一7、根据您的病情，我院有如下替代用药方案可供选择：方案一：__保守治疗_：方案一的优点：花费较小，无相关血液制品风险方案一的缺点：疗效不明、可能耽误病情8、拟使用特殊药品成功的可能性：部分患者使用后能有效控制炎症，但仍需视具体情况而定9、恢复期可能出现的问题：1）感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、感染疟疾、巨细胞病毒或EB病毒感染；2）其他输血不良反应；3）输注后24小时仍有发热、心功能损害等风险，故需要心电监护以利于病情监测。

10、拒绝使用特殊药品可能发生的后果：炎症反应无法控制，疾病持续进展11、患者本身存在的高危因素：年龄小12、患方疑问：□有□无我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施，同时可能增加住院时间和费用。

高危药物使用知情同意书 Microsoft Word 文档 (3)

高危药物使用知情同意书
科室：病历号：
患者姓名性别（男□女□）年龄岁床号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者患有，需要给予高危药物治疗。高危药物包括以下的一种或者几种：
1、抗肿瘤药物
2、多巴胺
3、去甲肾上腺素
4、其它
治疗潜在风险和对策
医生告知我以上药物可能发生如下一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生的医生已经告知我将要使用药物可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次用药的相关问题。
我并未得到使用特殊药物风险避免百分之百成功的许诺。
我（“同意”或“不同意”）使用以上所说药物进行治疗。
患者签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者目前病情，使用特殊药物治疗的目的、意义、重要性以及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于沟通的相关问题。
医生签名日期年月日
P:第页
1．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、呕吐、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2．此类药物最可能发生的风险：药液外渗后能导致局部组织坏死或腐烂，经外周血管给药能发生严重的静脉炎导致静脉严重受损。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。为了您的安全，建议您采取中心静脉置管输注以上药物，若选择外周静脉给药，发生的风险由自己承担。

抗精神病药物使用知情同意书

贵州省严重精神障碍管理治疗项目
药物使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：联系电话：
现住址：
疾病诊断：确诊医院：
尊敬的患者：根据您目前的病情，现提出如下药物治疗建议：1、抗精神病药：2、抗抑郁药；3、抗躁狂药；4、抗焦虑药等。

上述治疗方案的目的如下：控制精神症状，改善和矫正病理性思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高病人生活质量。

上述治疗可能存在下列不良反应：
1、不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可能无效。

2、用药期间可能有难以避免的不良反应出现：如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加（发胖）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）、噎食等；
3、少数还可有严重不可逆反应：如迟发性运动障碍等；
4、甚至出现罕见的“猝死”；
5、治疗无效，病情进展。

患者/监护人意见：
本人（监护人），现自愿参与贵州省严重精神障碍管理治疗项目。

相关工作人员（专科医生、精防医生）已向我充分告知我的病情、选择药物治疗的理由和可能的不良反应等。

我已理解并同意进行药物治疗。

患者签名：时间：年月日监护人签名：时间：年月日医生签名：时间：年月日。

知情同意书知情告知页

知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为颈椎病伴头晕。

我们将邀请您参加一项研究,本研究为颈前路减压手术对伴头晕的颈椎病的疗效观察研究项目，课题编号：。

本研究方案已经得到武警总医院伦理委员会审核，同意进行临床研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。

它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况颈性头晕是一种对来自于颈部的空间定位及平衡感的变化所产生的异常的传入冲动的非特异性感受。

它并非是由椎动脉的病理改变所引起，因此，很少导致真正的眩晕。

颈性头晕常常伴随有一系列症状，包括：颈痛、颈部僵硬、头痛、视物模糊、恶心、耳鸣以及较少见的虚弱感、焦虑、注意力和记忆力低下等心理症状。

颈椎病是所有颈部疾患中最为常见的疾病。

我们在临床实践中发现，颈椎病的患者常常有伴发的头晕症状。

Karlberg等人报道，在颈椎病患者中，大约有50%的人会有头晕症状。

而Colledge等人证实，颈椎病是65%的老年头晕患者的发病原因。

因此，我们有理由得出推论，由颈椎病引起的头晕即颈性头晕是颈源性头晕最为常见的发病原因。

一些临床研究发现，伴有头晕的颈椎病患者，在接受颈前路ACDF手术以后，头晕症状也往往能得到明显的缓解。

由于颈椎病最主要的特征是慢性颈椎间盘退变，以上这些研究似乎提示颈性头晕来源于颈椎间盘的退变。

我们最新的一项研究发现，退变的颈椎间盘中有大量的鲁菲尼小体长入，这可能与颈源性头晕有关。

在正常的椎间盘中，机械感受器被认为与本体感觉的传递有关。

来源于颈部的本体感觉输入参与到与眼、头、躯体姿势和空间定位的协调。

来源于疾病椎间盘机械感受器的信号整合的异常颈部本体感觉输入被传递到中枢神经系统，可能会导致与前庭及其他感觉信息的错配。

特殊药品知情同意书

XXXX医院特殊药品使用及自愿购买知情同意书
患者姓名：性别：年龄：门诊初步诊断：
您好：
现我院将药品的价格告知您，请您确认同意自愿购买，如有异议，可以选择不予购买，请详细阅读以下内容：
医生已经详细告知我药品的价格，我明白该药品的特殊性，对医生告知的价格表示完全理解，根据我的病情，经慎重考虑，我自愿接受治疗。

药品名称及使用理由：患者外伤后，需要注射破伤风免疫球蛋白。

使用破伤风免疫球蛋白药品的询问及告知内容一、询问患者有无感冒、发热或近期是否接种过疫苗。

二、询问患者有无蛋白及其他药物过敏史，（对蛋白类过敏者禁用，对其他药物过敏者慎用）。

三、使用该药后可能出现的情况：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生不良反应。

2、可能出现的药物副反应。

3、其他难以预料的并发症。

四、注射后需在医院观察20分钟后无异常方可离开。

患者签字：日期：年月日时分医师签名：日期：年月日。

超说明书用药知情同意书

山东医院
超说明书用药知情同意书
姓名：年龄：科室：住院号：临床诊断：
涉及超说明书使用的药品（以下简称被告知药品）
名称：规格：剂型：
名称：规格：剂型：
名称：规格：剂型：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议超说明书使用药品。

为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1.您的病情，目前临床常规使用药品效果并不理想。

在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者可能获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的使用是您目前的最佳治疗方案。

2.超说明书使用药品是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利。

根据患者目前的情况，我们建议您采取此种治疗方案。

3.超说明书使用药品不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。

4.您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。

5.您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：
名称：不良反应：
名称：不良反应：
名称：不良反应：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。

医师签名：签名日期：年月日
我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超说明书使用,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。

患者或授权委托人签名与患者关系签名日期年月日
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欢迎您的下载，资料仅供参考！。

医院住院医保病人“药品”知情同意书

医院住院医保病人“药品”知情同意书
姓名：床位：住院号：
1、因病情需要，本人的床位医师已事先告知本人或家属必须使用在《徐州市基本医疗保险药品目录》内需部分自付的控制药品，本人一定根据徐州控制药品（10-205自付）为
2、因病情需要，本人的床位医师已事先告知本人或家属必须使用《药品目录》外的药品，本人一定根据徐州市的有关规定出院时按“自费”结付。

自费药品为
3、因病情需要，本人的床位医师已事先告知本人或家属必须使用血或其他血制品，按医保政策规定均为自费项目，本人一定根据徐州市的有关规定出院时按“自费”结付。

病人（家属）签名：与病人关系：
院方经治医师签名：日期：
注：本协议书除智力缺陷，丧失签字能力外，均由丧病员本人签字。

药物使用知情同意书

药物使用知情同意书标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]药品使用知情同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。

医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。

具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。

二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。

三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。

四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。

六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。

七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。

以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。

医患共识一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。

二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。

三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。

五、医生和患者双方签字后具备法律效力。

以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。

医生签名：患者签名：家属或委托代理人：时间：年月日时间：年月日。

医院超说明书用药患者知情同意书

5.针对您的病情，我们建议被告知药品的用法为：
6.您已经被告知并理解，超说明书使用该药品可能发生意外或不良反应，包括但不限于：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。
请将括号中这段话抄写在下面横线上。（我己经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超说明书用法，并接受此种治疗可能发生的医疗风险。）
我声明：
患者或家属（监护）签名：与患者关系：
日期：年月日时分
如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或近家属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近家属）签署本知情同意书。
医院超说明书用药患者知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：住院号/门诊号：
临床诊断：
超说明书用药药品（以下简称被告知药品）
名称：规格：剂型：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“药品超说明书用法”。为了让您更好的理解我们进行如下善意告知：
1.您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的超说明书用法是您目前的最佳治疗方案。
2.药品超说明书用法是医师所享有的一种国际通行职业权利，也是一种合法的用药行为。我们的用药方案已经经过我院药事管理与药物治疗学委员会及医学伦理委员会备案同意。
3.药品超说明书用法不是出于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。
4.您有权利要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。

患者自带药品使用知情同意书

重庆济安医院患者自带药品使用知情同意书尊敬的患者：药品作为特殊商品，其质量关系到患者的安全，药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。

医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。

为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：一、患者病情如确需使用，而本院又不能提供，患者愿意自带的，必须自愿签写【自带药品使用知情同意书】。

二、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由全权患方承担；但如果治疗过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中实行三查七对，用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由全权患方承担。

三、患者必须严格按照【药品说明书】存放要求，妥善保管好自己的药物，医院对药品存放问题有异议的，可拒绝处理。

四、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解。

1、拒绝签署【患者自带药品使用知情同意书】的；2、不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的（正规医院处方和发票）；3、不能提供药品的合格证书的；4、所带药品标签不清或无药品说明书的；5、需特殊保管的药品如：冷藏，闭光等，不能提供符合规范存放条件的；6、过期或一个月内到效期的；7、国产药品无国药准字号的；8、进口药品未标明进口药品注册证号的；9、可疑、来路不明的。

五、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：1、输液反应:如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；2、过敏反应:如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；3、呼吸道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要器官损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

科室患者姓名年龄性别临床诊断经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

医院常用知情同意书【范本模板】

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
）
）
）
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
2)
3)
4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

知情同意书·知情告知页

知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为鼻咽癌。

我们将邀请您参加一项研究者发起的临床试验研究,本研究为GP方案诱导化疗联合IMRT治疗中晚期鼻咽癌患者的随机对照研究项目，课题编号：。

本研究方案已经得到伦理委员会审核，同意进行临床研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。

它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

一、研究背景和研究目的1.1疾病治疗现况鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)是原发于鼻咽粘膜被覆上皮的恶性肿瘤。

目前研究表明：中晚期鼻咽癌患者应该采用化疗联合放疗的治疗方法。

适形强调放射治疗（Intensity-modulated radiation therapy，IMRT）属于精确放疗范畴，是放疗技术进步的里程碑之一。

IMRT采用“精确定位，精确计划和精确照射”的方式，其临床结果可明显增加肿瘤的局部控制率，并减少正常组织的损伤。

IMRT显著地提高了靶体积剂量，减少了周围敏感器官的受照体积和剂量，降低并发症的发生，因此，采用IMRT治疗鼻咽癌比3D-CRT，及常规放疗有着明显的优势。

顺铂、卡铂、甲氨喋呤、环磷酰胺、博来霉素、阿霉素、氟尿嘧啶等都是较常用的化疗药。

一般认为，铂类+氟尿嘧啶是治疗鼻咽癌的基础方案。

许多临床研究都证明联合化疗具有比单独用药有更好的疗效。

在临床上，患者在接受多个疗程后，发现铂类+氟尿嘧啶对远处转移的控制不佳。

随着新型化疗药的上市，许多新药应用于临床，并取得了令人鼓舞的成果，比如吉西他滨(gemcitabine)被应用于鼻咽癌的治疗中，并显示出良好的有效性及耐受性。

体内及体外试验的研究均表明，吉西他滨和铂类具有抗肿瘤协同效应。

一些学者尝试应用吉西他滨联合铂类作为晚期及复发的鼻咽癌的一线治疗方案，取得了瞩目的疗效。

知情同意书范本

临床研究知情同意书知情告知页尊敬的女士/先生：您将被邀请参加一项“_________________ ”新药临床研究。

该项研究用于评价_____ 病（____ 证）治疗的有效性和安全性，此次研究药品属中药口服制剂。

在您决定是否同意参加该研究之前，请仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您作出决定。

一、研究项目的介绍1、项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期；2、声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作；3、阐明研究的目的；4、描述试验的过程；5、声明研究中受试者将参与的时间和期限；6、随访的次数和过程；7、入选标准/排除标准；8、说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组或不同的治疗组别。

二、简述研究单位及人员资力三、说明参与本研究可能带来的益处1、研究对社会群体的益处；2、研究对受试者本人的益处。

四、研究给受试者可能带来的不适和风险1、使用试验用药物或器械带来的不适；2、参加试验本身可能的风险。

五、阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的应急预案六、临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法七、研究的保密性一切有关您的信息，包括您的身份、医疗史、病情、体检及实验室检查结果等，都将在法律允许的范围内得到严格保密。

研究者、申办方委派的监查员、伦理委员会及国家食品药品监督管理部门被允许查阅您的与本研究相关的医疗记录，以证实本研究所收集资料的真实性和准确性，但不涉及您的个人详细资料。

您的姓名不会出现在任何与此项研究相关的公开资料或报告中。

八、阐明受试者的权利您参加研究完全是自愿的，您有权在临床研究的任何阶段退出研究，并且退出研究不会受到任何惩罚或利益损失，也不会影响医生对您的治疗。

如果您决定不参加本研究和研究开始后的任何时间退出本研究，请及时与您的医生联系。

超说明书用药知情同意书

超说明书用药知情同意书
患者姓名：性别：床号：住院号：
一、病情介绍和治疗建议
患者现在患有，疾病诊断明确。

根据患者目前病情，依据循证医学证据，考虑药品不良反应、注意事项和禁忌症，同时权衡患者获得的利益大于可能出现的风险，现提出以下治疗建议供患者及受委托人选择；超药品说明书使用进行治疗。

用药剂量、方法、疗程
二、本病例需超说明书用药的情况
□未批准的适应症
□未批准的适应年龄组
□未批准的用药途经、用法和剂量
□无合理的可替代药品
三、替代医疗方案
四、潜在医疗风险：
1. ；
2.因个体差异可能治疗无效或疗效未达预期;
3.其他特殊风险、主要高危因素或特殊交待事项∶
患者或授权代理人知情选择：
医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的治疗效果、并发症和风险、可能存在的其他治疗方法等情况，并且解答了我关于此次诊治的其他相关问题。

我并未得到诊治百分之百成功的许诺。

我同意在诊治中医生可以根据病情对用药方式做出调整。

我理解诊治需要多位医生共同进行。

经慎重考虑，我选择进行超说明书用药治疗，支付相关费用、承担相关医疗风险，并在治疗及随访中与医生充分合作，完成治疗所需的相关事项。

患者签名：日期年月日授权代理人签名：患者关系日期年月日医生陈述;我已经将上述全部内容，向患者、其授权的代理人进行了通俗、明确、全面的告知，并且解答了患方关于此次诊治的相关问题。

医生签名：日期年月日。

伤口换药知情同意书范文

伤口换药知情同意书范文尊敬的患者/患者家属：您好！咱们这儿呢，得跟您唠唠关于伤口换药这事儿。

一、为什么要换药。

您看啊，就像咱家里打扫卫生一样，伤口也得定期清理。

伤口换药呢，是为了把伤口周围那些脏东西，像细菌啊、分泌物啊啥的给清理掉，这样伤口才能健健康康地长好。

要是不换药，伤口就像一个堆满垃圾的小角落，容易发炎、化脓，那可就麻烦大了。

二、换药的过程。

换药的时候呢，医生或者护士会先轻轻揭开原来的纱布。

这个过程可能会有点小疼，就像揭个小胶布似的，不过我们会尽量轻一点的。

揭开纱布后，会用专门的消毒药水给伤口消毒，这个药水可能会有点凉凉的，感觉有点特别。

消毒完了，再看看伤口的情况，如果有什么异常，我们就会及时处理。

最后呢，再给伤口盖上新的纱布，就像给伤口穿上新衣服一样。

三、可能出现的情况。

1. 疼痛。

虽然我们会很小心，但每个人对疼痛的感觉不太一样。

有的朋友可能觉得就像被小蚂蚁轻轻咬了一口，可有的朋友可能会觉得疼得稍微厉害点。

不过您放心，要是实在疼得受不了，您就跟我们说，我们会想办法调整的。

2. 少量出血。

有时候伤口在换药的时候可能会出一点点血，这就像不小心碰破了鼻子尖，出那么一丁点儿血是正常的，只要稍微压一会儿就好了。

3. 伤口愈合不佳。

虽然我们都希望伤口能像小超人一样迅速愈合，但有时候可能会因为各种各样的原因，像您的身体状况啊、伤口的类型啊等等，伤口愈合得没有那么快，或者可能会出现红肿、渗液等情况。

要是出现这种情况，我们就得再想别的办法来帮助伤口愈合，可能需要调整用药或者增加换药的频率。

四、您的权利和义务。

1. 权利。

您有权知道我们是怎么给您换药的，用的什么东西。

要是您对换药有任何疑问或者担心，您可以随时问我们。

如果您觉得换药过程中不舒服或者有什么不妥的地方，也一定要告诉我们哦。

2. 义务。

您得配合我们的换药工作。

比如说按照我们说的时间来换药，在换药的时候尽量保持身体稳定，不要乱动，这样我们才能更好地给伤口换药。

超剂量用药患者知情同意书(1)

超药典剂量使用特殊中药饮片患者知情同意书
姓名：年龄：临床诊断（辩证证型）：
涉及超药典剂量使用的中药饮片（以下简称被告知药品）
片g 生半夏g 白附子g
制川乌g 制草乌g 细辛g
为了您的健康、针对病情建议超药典剂量使用以上中药饮片，现告知如下：
1.超药典剂量使用特殊中药饮片可能发生意外或不良反应如：麻舌，头晕、心慌、呕吐、手足颤抖，腹痛、皮肤瘙痒等，有以上不良反应时请及时停药就医或联系经治医生。

2、如您对以上医生建议告知无疑义，同意超药典剂量使用以上药品，请在下方签字。

医师签名：患者签名
签名日期年月日签名日期年月日。