主管护师考试辅导外科护理学15

第十五章乳房疾病病人的护理大纲1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.乳腺癌（1）病因（2）病理（3）临床表现（4）治疗要点（5）护理措施3.乳房良性肿块①乳房囊性增生病②乳房纤维腺瘤③乳管内乳头状瘤第一节解剖生理概要（一）乳房的解剖位于前胸第2至第6肋骨水平。

乳头位于乳房中心，周围色素沉着区为乳晕。

乳腺有15～20个腺叶，每个腺叶分成若干腺小叶——乳腺的基本单位——小乳管＋腺泡。

每个腺叶有各自汇总的导管（大乳管），呈放射状向乳晕集中，开口于乳头。

大乳管靠近开口的1/3段略膨大——乳管内乳头状瘤的好发部位。

Cooper韧带（乳房悬韧带）——腺叶之间有许多与皮肤垂直的纤维束——支持、固定乳房。

（二）乳腺的生理受腺垂体、卵巢和肾上腺皮质等分泌的激素的影响。

A.平时，育龄妇女——随激素水平呈现周期性变化。

B.妊娠和哺乳期——明显增生。

C.哺乳期后——相对静止。

D.绝经后——逐渐萎缩。

第二节乳癌（一）病因雌酮及雌二醇——有直接关系。

易感因素：①乳腺癌家族史；②内分泌因素：月经初潮早于12岁、绝经期迟于50岁、40岁以上未孕或初次足月产迟于35岁；③部分乳房良性疾病：乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生；④营养过剩、肥胖、高脂饮食：可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激；⑤环境因素和生活方式。

（二）病理1.病理类型（1）浸润性非特殊癌：最常见，占70%～80%，分化低，预后较差。

（2）浸润性特殊癌：预后尚好。

（3）早期浸润性癌：早期。

（4）非浸润性癌：早期，预后较好。

2.转移途径（1）局部扩展：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。

（2）淋巴转移：原发癌灶位于乳头、乳晕区及乳房外侧者——腋窝淋巴结；位于乳房内侧者——胸骨旁淋巴结。

（3）血运转移——晚期和早期均可发生。

癌细胞经淋巴途径进入静脉或直接侵入血循环而发生远处转移。

易侵犯肺、骨骼和肝脏。

（三）临床表现常无自觉症状，多在无意中（洗澡、更衣）发现。

早期：无痛性、单发小肿块，质硬，表面不甚光滑，与周围组织分界不清，不易推动。

补充：多位于外上象限。

进展期：3个特征性征象——常考点（TANG）！1.“酒窝征”——癌肿侵及Cooper韧带，可使其缩短而致癌肿表面皮肤凹陷。

2.“橘皮样”改变：皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞——淋巴回流障碍——真皮水肿。

3.乳头内陷——乳头深部癌块侵及乳管。

晚期——1.全身——恶病质表现：消瘦、乏力、贫血、发热等。

2.局部：·皮肤破溃——溃疡；·侵入胸筋膜、胸肌——固定、不易推动；·侵入大片皮肤，出现多个坚硬小结或条索——卫星结节；·铠甲胸——呼吸受限。

晚期乳腺癌——铠甲胸乳腺癌结节彼此融合、弥漫成片——胸壁，使胸壁紧缩呈铠甲状。

（四）治疗原则综合治疗＝手术＋化疗、放疗＋内分泌治疗、生物治疗。

1.手术治疗现力主缩小手术范围，而加强术后综合辅助治疗。

·Ⅰ期、Ⅱ期——改良根治术或保留乳房的乳腺癌切除术；·胸骨旁淋巴结有转移者——扩大根治术。

2.化疗（略）3.放疗（略）4.内分泌治疗——雌激素受体含量高——激素依赖性肿瘤。

（1）去势治疗：年轻妇女——卵巢去势，包括药物、手术或X线去势。

（2）抗雌激素治疗——他莫昔芬。

可降低乳腺癌术后复发及转移，对雌激素受体、孕激素受体（＋）的绝经后妇女效果尤为明显，同时可减少对侧乳腺癌的发生率。

（3）芳香化酶抑制剂——抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程，降低雌二醇。

5.生物治疗曲妥珠单抗——CerbB-2过度表达的乳癌病人，特别是对化疗药物无效者。

（五）护理措施1.切口和引流1）皮瓣注意伤口敷料，用胸带加压包扎，使皮瓣与胸壁贴合紧密，松紧度适宜，以维持正常血运为宜。

2）引流管术后留置负压引流管——引流皮瓣下的渗液和积气，使皮瓣紧贴创面，避免坏死、感染，促进愈合。

术后3～5日，皮瓣下无积液、创面与皮肤紧贴——拔管。

3）潜在并发症的预防①患侧上肢肿胀◆原因——腋窝淋巴结切除后，上肢淋巴回流不畅。

◆预防——A.平卧时用软枕抬高患侧上肢，下床活动时用吊带托扶；B.他人扶持只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响创面愈合；C.按摩患侧上肢，或进行握拳、屈、伸肘运动；D.戴弹力袖或使用弹力绷带；E.局部感染者，应用抗生素。

②气胸◆原因——扩大根治术损伤了胸膜。

◆表现——胸闷、呼吸困难。

◆处理——肺部听诊、叩诊和X线检查，以尽早诊治。

2.功能锻炼——尽快恢复患肢功能——重要可考点：A.术后24小时——活动手部及腕部；B.术后3～5日——活动肘部；C.术后1周——活动肩部、手指爬墙运动，直至患侧手指能高举过头、自行梳理头发。

（六）健康教育1.避孕——术后5年内避免妊娠，以免复发。

2.化疗或放疗的注意点·化疗——定期复查血常规，一旦出现骨髓抑制现象（血白细胞计数＜4×109/L），应暂停。

·放疗——注意保护皮肤——放射性皮炎——就诊。

3.义乳或假体·出院时暂配戴无重量的义乳；·治愈后配戴有重量的义乳；·根治术后3个月行乳房再造术。

【禁忌症】——有肿瘤转移或乳腺炎者。

4.自我检查·定期乳房自查——及早发现乳房病变；最好在月经结束后2～3日或月经周期第7～10日进行。

第三节乳房良性肿块一、乳房纤维腺瘤（一）病因、病理·20～25岁——卵巢功能期，小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高；·外上象限；·单发（75%）。

（二）临床特点无明显自觉症状，仅是发现肿块，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动，增大缓慢。

月经周期对肿块的大小无影响。

（三）治疗原则手术切除——唯一有效。

注意：有肉瘤变的可能。

二、乳腺囊性增生病（一）病因、病理·内分泌障碍性增生病；·中年妇女；·良性增生，可伴有囊肿形成。

·病因：①雌、孕激素比例失调；②乳腺实质中性激素受体异常——增生程度参差不齐。

（二）临床特点·乳房胀痛＋肿块；1.疼痛与月经周期有关。

·月经前疼痛加重；·月经来潮后减轻或消失。

2.乳房弥漫性增厚，肿块大小不一，质韧而不硬，与周围组织分界不明显。

·发展缓慢，病程较长。

（三）治疗原则——注意！首选不是手术！对症治疗为主——中药。

·如肿块无明显消退，或怀疑有恶变者——切除并做快速病理检查。

·若有不典型增生，对侧有乳腺癌，或有乳腺癌家族史等高危因素者，以及年龄大、肿块周围乳腺组织增生也较明显者——单纯乳房切除术。

三、乳管内乳头状瘤（一）病因、病理·40～50岁，经产妇；·大乳管近乳头的壶腹部；·瘤体很小，带蒂，有绒毛，有很多壁薄血管——易出血。

（二）临床特点·无明显自觉症状；·肿瘤较小，不能触及；·常因乳头溢液污染衣服而引起注意，溢液为血性、暗棕色或黄色液体。

（三）治疗——手术。

单元回顾【实战演习】乳癌根治术后第2天护理措施不正确的是A.患侧垫枕，抬高患肢B.保持伤口引流通畅C.观察患侧肢端的血液循环D.指导肩关节的活动E.禁止在患侧手臂测血压、输液『正确答案』D『答案解析』乳癌根治术后一周指导肩关节的活动。

患者女，40岁。

右乳肿块，界限不清，肿块多呈串珠状，周期性疼痛，此肿物最可能是A.乳腺囊性增生病B.乳腺纤维瘤C.急性乳腺炎D.乳管内乳头状瘤E.乳腺癌『正确答案』A『答案解析』乳腺囊性增生病，疼痛与月经周期有关，呈现周期性。

乳腺癌常发生于乳房的A.内下象限B.内上象限C.外下象限D.外上象限E.乳晕区『正确答案』D『答案解析』乳腺癌常发生于乳房的外上象限。

乳癌引起局部皮肤“橘皮样”变，是因为癌细胞侵犯A.血管B.淋巴管C.乳腺导管D.Cooper韧带E.乳腺小叶『正确答案』B『答案解析』“橘皮样”改变：皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞——淋巴回流障碍——真皮水肿。

下列哪种检查是确诊乳腺癌最可靠的证据A.乳房X线检查B.乳房B超C.乳头溢液检查D.乳房CT检查E.活组织病理切片『正确答案』E『答案解析』活组织病理切片是确诊乳腺癌最可靠的证据。

患者女性，30岁，因乳癌做根治术，并经化疗。

出院前进行健康指导。

以下哪项对预防复发最重要A.加强营养B.参加体育活动增强体质C.5年内避免妊娠D.经常自查乳房E.定期来院复查『正确答案』C『答案解析』妊娠会改变女性体内激素水平，乳腺癌术后易复发。

乳癌根治术后，为预防皮下积液及皮瓣坏死的主要措施是A.半卧位B.引流管持续负压吸引C.加压包扎伤口D.抬高同侧上肢E.局部砂袋压迫『正确答案』B『答案解析』引流管持续负压吸引是预防皮下积液及皮瓣坏死的主要措施。

A3/A4型题女性，48岁，无意中发现左乳肿物半年，无疼痛，近日逐渐增大。

体检：左乳外上象限3cm肿物，质硬、边界不清，腋下可及多个淋巴结。

1.最可能的诊断A.乳房囊性增生病B.乳房结核C.乳房纤维腺瘤D.乳管内乳头状瘤E.乳癌『正确答案』E『答案解析』乳癌临床表现为无痛性、单发小肿块，质硬，表面不甚光滑，与周围组织分界不清，不易推动。

2.治疗主要选择A.乳腺癌改良根治术B.乳腺癌姑息切除加放疗C.不易切除，行激素治疗、化疗放疗D.乳癌扩大根治术E.不宜手术，给予中药治疗『正确答案』A『答案解析』乳腺癌改良根治术是年轻女性手术切除治疗的主要选择。

3.术后患者出院指导哪一项是错误的A.术后3～5年内避免妊娠，因妊娠常使乳癌复发B.出院时帮助患者戴上暂时无重量假乳房C.遵医嘱坚持放疗、化疗，并定期到医院复查D.出院后不用患侧上肢测血压、静脉穿刺，避免皮肤破损，减少感染发生E.注意功能锻炼，患肢作爬墙运动，举杠运动、转绳运动、提拉搬运重物『正确答案』E『答案解析』术后患者出院不可以举杠运动、转绳运动、提拉搬运重物，容易影响伤口愈合。

B型题A.皮肤凹陷B.乳头内陷C.皮肤“橘皮样”变D.乳头上抬E.乳头下垂1.癌细胞堵塞皮下淋巴管『正确答案』C『答案解析』“橘皮样”改变：皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞——淋巴回流障碍——真皮水肿。

2.癌细胞侵及乳管『正确答案』B『答案解析』乳头内陷——乳头深部癌块侵及乳管。