病案首页附页填写的重要性和完整性(1)
病案首页填写的基本要求
病案首页填写的基本要求病案首页是病人在医院接受诊断、治疗、护理和管理的原始记录，是医疗质量控制和统计分析的重要依据。
为了确保病案首页填写的准确、完整、客观、真实、规范、标准、隐私保护、及时准确、清晰易读，特制定本要求。
1.准确完整病案首页应填写准确、完整，包括病人的基本信息、诊断、治疗、护理和管理等所有相关内容。
每一项信息都应详细填写，避免漏项或缺失。
如姓名、性别、年龄、地址等基本信息应准确无误。
诊断信息应清晰明确，包括疾病名称、疾病分期、并发症等。
治疗信息应包括手术名称、手术日期、手术医生等。
护理和管理信息应包括护理级别、饮食类型、治疗效果等。
2.客观真实病案首页填写时应客观真实，不作主观评价，不使用个人观点或情感色彩的词汇。
所有信息都应以客观事实为基础，如实地反映病人的病情和治疗过程。
同时，应避免使用模糊不清或含糊其辞的词汇，确保信息的真实性和可信度。
3.规范标准病案首页填写应遵守规范标准，统一使用国家或医院规定的标准术语和缩写。
填写时应按照相关规定和标准，确保信息的规范性和一致性。
同时，应注意信息的逻辑性和条理性，避免出现矛盾或混乱的情况。
4.隐私保护病案首页涉及病人的个人信息和病情，应严格遵守隐私保护原则。
在填写和保存病案首页时，应注意保护病人的隐私不受侵犯。
任何情况下，不得泄露病人的个人信息和病情，确保信息安全可靠。
5.及时准确病案首页填写应及时准确，尽可能在病人出院前完成填写。
如发现错误或遗漏，应及时更正并补充相关信息。
填写时应按照规定的时限和程序进行，确保信息的及时性和准确性。
6.清晰易读病案首页填写应清晰易读，避免使用过于复杂或难以理解的词汇和表达方式。
所有信息都应简明扼要，易于理解和阅读。
同时，应注意排版和格式，保持页面的整洁和美观。
2024版病案首页填写规范要求医护人员必备专业技能
8
பைடு நூலகம்
临床思维能力培养
1 2
病情评估能力 医护人员应具备独立分析病案的能力，能够准确 评估患者的病情严重程度、发展趋势和预后情况。
诊断与鉴别诊断能力 医护人员应能够根据患者的病史、症状、体征和 相关检查结果，进行科学的诊断和鉴别诊断。
20
药物过敏史和不良反应关注
2024/1/27
询问并记录患者药物过敏史
01
在患者入院时或首次用药前，详细询问患者是否有药物过敏史，
并记录具体过敏药物及症状。
密切观察药物不良反应
02
在用药过程中，医护人员应密切观察患者是否出现药物不良反
应，如皮疹、恶心、呕吐等，并及时记录。
及时处理药物不良反应
03
一旦发现患者出现药物不良反应，医护人员应立即停药并采取
02
掌握影像学资料的整理和分析方法
医护人员需要掌握影像学资料的整理和分析方法，如阅片技巧、图像分
析、病变定位等，以便准确判断患者的病情和病变情况。
2024/1/27
03
结合临床信息进行综合分析
影像学资料需要结合患者的病史、症状、体征等临床信息进行综合分析，
以判断病变的性质和严重程度，并给出相应的诊疗建议。
理解性。
2024/1/27
13
手术操作记录完整性提升
详细记录手术名称、手术部位、 手术方式、手术日期等关键信 息，确保手术操作记录完整。
2024/1/27
对于术中出现的并发症或意外 情况，应及时记录并注明处理 措施和结果。
手术医师应认真核对手术记录， 确保信息准确无误，并签字确 认。
病案首页书写管理制度
3.医务人员应提高法律意识，严格遵守病案首页书写相关规定，确保患者权益。
十一、持续改进
1.医院应定期收集病案首页书写方面的意见和建议，不断优化管理制度。
2.医务部门应结合实际工作，持续改进病案首页书写流程，提高工作效率。
3.鼓励医务人员积极参与病案首页书写质量改进活动，共同提升病案管理水平。
病案首页书写管理制度
一、目的与原则
1.为加强病案管理，规范病案首页书写，确保病案质量，根据我国相关法律法规，制定本管理制度。
2.本制度遵循客观、真实、准确、完整的原则，对病案首页书写进行规范。
二、适用范围
1.本制度适用于我院各级医师、护士及其他相关工作人员。
2.本制度所指病案首页，是指患者病历中的第一页，包含患者基本信息、就诊信息、诊断及手术等相关内容。
二十、病案首页的电子化管理
1.医院应逐步推进病案首页电子化管理，利用信息技术提高病案首页书写的效率和准确性。
2.电子病案首页应具备与纸质病案相同的系统进行维护和升级，确保系统稳定、安全、高效运行。
二十一、病案首页书写奖惩机制
1.医院应建立病案首页书写奖惩机制，对书写质量高、遵守规定好的医务人员给予表彰和奖励。
1.病案首页信息属于患者隐私和医院核心资料，应严格按照国家相关法律法规和医院信息安全管理规定进行保护。
2.任何未经授权的人员不得查阅、复制、传播病案首页信息，违者将依法受到处理。
3.医院应采取必要的信息安全措施，如数据加密、访问权限控制等，确保病案首页信息的安全。
十八、病案首页的紧急处理
1.在遇到紧急情况时，如患者病情突变、手术意外等，相关医务人员应立即记录相关信息，并及时更新病案首页。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。
下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。
一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。
2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。
4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。
5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。
6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。
7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。
8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。
9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。
10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。
二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。
2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。
3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。
4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。
5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。
三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。
3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。
病案首页填写规范
病案首页填写规范随着医疗水平的不断提高，病案首页的填写规范已成为医务工作中一个非常重要的环节。
一份完整规范的病案首页不仅能够为医生提供参考，也能为患者的治疗和康复提供有力支持。
病案首页是医院最重要的档案之一，记录着患者的基本信息、病史、检查结果、诊断、治疗情况等内容。
正确填写病案首页能够减少医疗事故的发生，保障患者的权益，提高医疗服务的质量。
下面将就病案首页的填写规范进行详细讲解。
首先，在填写病案首页时，必须确保患者的基本信息完整准确。
包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等内容。
这些信息是医生进行诊断的基础，也是医院对患者进行管理的重要依据。
在填写时，要注意字迹工整，避免出现混淆造成误诊误治的情况。
其次，病史记录是病案首页的核心内容之一。
医生需要根据患者的主诉、既往史、家族史等信息对疾病进行初步判断，为后续的诊断和治疗提供线索。
因此，在填写病史时，需要详细归纳患者的病症表现、发病经过、曾用药物、过敏史等信息，以便医生全面了解患者的病情。
再者，检查结果和诊断是病案首页的重要内容之一。
医生通常会要求患者进行一系列的体格检查和实验室检查，以获取更多的诊断信息。
这些检查结果需要在病案首页上详细记录，包括检查项目、检查结果、诊断意见等内容。
只有在确保这些信息的准确性和完整性的基础上，医生才能做出准确的诊断和治疗计划。
最后，治疗情况和医嘱也是病案首页填写的重要内容之一。
医生在制定治疗方案时，会综合考虑患者的病情、年龄、病史等因素，为患者制定合理的治疗方案和用药方案。
这些医嘱需要在病案首页上详细记录，包括用药剂量、用药频次、疗程等信息。
总的来说，病案首页的填写规范对于医生和患者都具有非常重要的意义。
医生在填写病案首页时，要做到认真细致，确保信息的准确性和完整性；患者在接受治疗时，也要积极配合医疗工作，提供准确详实的病史信息。
只有在双方的共同努力下，才能更好地保障患者的健康和安全。
希望本文对您有所帮助，谢谢阅读！。
医院病案首页填写规范与要求全解
医院病案首页填写规范与要求全解首先，医院病案首页的填写应准确、完整、规范。
填写时应注意以下几个方面：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业等，填写时必须准确无误。
2.住院信息：包括住院号、入院日期、科别、床号等，填写时要与实际情况一致。
3.主诉：患者主要症状和不适症状需要详细记录，以便医生进行初步判断和诊断。
4.现病史：填写患者近期的病情变化、治疗和药物使用情况等，有利于后续医生进行综合评估和治疗计划。
5.既往史：包括个人病史、手术史、外伤史、输血史等，要详细记录，有利于医生对患者健康情况有全面了解。
6.家族史：家族中是否有与患者病情相关的遗传疾病，如果有则需详细填写。
7.危险因素：填写与患者疾病相关的危险因素，如吸烟、饮酒、职业暴露等，有助于医生评估疾病风险。
其次，医院病案首页的填写要符合规范与要求，以确保医病互信和科学统计：1.使用合规模板：医院病案首页应使用正式的病案首页模板，遵循医疗机构相关规定和国家标准。
2.书写规范：填写时应使用工整、清晰的字迹，必要时使用专用的病案书写工具，不得使用涂改液或涂改胶带。
3.统一编码：按照国家标准和相关规定，对疾病、手术、诊断等内容进行编码，以方便统计和分析。
4.注明签名：填写人员应注明姓名和职称，并签名确认填写内容的真实性和准确性。
5.注意隐私保护：填写时要保护患者个人隐私信息，避免泄露患者隐私。
6.注明修改：如有补充、修改或更正内容，需注明修改日期、修改原因和相关签字。
最后，医院病案首页的填写应及时、完整，并在医生完成诊治之后及时归档。
医院病案首页是医疗过程中的重要记录，对于医学研究、保险理赔、医务管理等方面起到重要的作用。
因此，准确填写医院病案首页对于患者的流程顺畅、医疗质量的提升以及医疗机构的运营管理都非常重要。
病案首页填写规范
病案首页填写规范1. 前言为了规范医院病案首页的填写工作，提高病案质量和数据的准确性，确保医疗信息的安全和有效利用，特订立本规章制度。
本制度适用于本医院的全部临床科室和医务人员。
2. 病案首页填写的目的和紧要性病案首页是病历中的紧要构成部分，它是医院对患者的诊疗工作进行科学统计和分析的基础，对于医院管理和质量评价具有紧要意义。
正确填写病案首页可以供应准确的医疗信息，为临床科研、医保支出、医疗质量监控等方面供应可靠的数据支持。
3. 病案首页填写的内容及要求3.1 患者信息3.1.1 填写患者姓名：依照患者的有效身份证件或降生证明上的姓名填写，不要填写化名或简写。
3.1.2 填写患者性别：依据患者的生理性别填写，男性为“男”，女性为“女”。
3.1.3 填写患者年龄：严格依照实际年龄填写，对于新生儿填写降生时的年龄，不要填写月份和天数。
3.1.4 填写患者降生日期：依照患者的实际降生日期填写，格式为YYYY—MM—DD。
3.1.5 填写患者身份证号码：填写患者的有效身份证件号码，对于外籍患者填写其护照号码。
3.2 就诊信息3.2.1 填写就诊日期：填写患者就诊的实际日期，格式为YYYY—MM—DD。
3.2.2 填写就诊科室：填写患者就诊的科室名称，如内科、外科、儿科等。
3.2.3 填写主治医生：填写患者主治医生的姓名，对于多个主治医生的情况，依照负责诊治的主治医生填写。
3.2.4 填写入院方式：填写患者入院的方式，如门诊、急诊、转院等。
3.2.5 填写入院日期：填写患者入院的实际日期，格式为YYYY—MM—DD。
3.3 疾病信息3.3.1 填写重要诊断：填写患者的重要诊断名称，应符合国家和相关医学专业规范的命名，不能使用简化、拼音、缩写等形式。
3.3.2 填写病理诊断：对于疑难病例或存在病变切除的患者，填写病理诊断的相关信息。
3.3.3 填写其他诊断：填写与该患者就诊相关的其他诊断名称，包含合并症、并发症等。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为医疗机构管理和统计的重要依据，对于医疗信息的准确和规范填写至关重要。
本文将从患者基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，介绍病案首页的填写规范。
1. 患者基本信息患者基本信息是病案首页的第一项内容，准确填写患者个人信息对于医疗服务和统计分析具有重要意义。
患者基本信息包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系电话等，要求按照实际情况填写。
特别需要注意的是，身份证号码必须填写正确，以确保患者身份的真实性和信息的准确性。
2. 入院信息入院信息包括入院日期、就诊科室、主要诊断、入院途径等内容。
入院日期是指患者实际入院的日期，一般以年月日的形式填写。
就诊科室是指患者所需接受治疗的科室，如内科、外科、妇产科等。
主要诊断是指患者入院时的主要疾病诊断，在填写时要遵循国际疾病分类标准（ICD）的要求，确保准确性和统一性。
入院途径是指患者是由门诊转入还是由急诊转入，或者其他特殊情况。
3. 病情摘要病情摘要是对患者疾病情况的简要描述，要求简明扼要但又准确完整。
包括症状表现、治疗过程、并发症等重要信息。
病情摘要的填写应当具有逻辑性，要根据病史、体查、辅助检查等综合信息进行概括，避免出现遗漏或矛盾的情况。
4. 医疗费用医疗费用是病案首页中一个重要的统计指标，在填写时应按照医疗服务项目的实际发生情况进行填写。
其中主要包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
要求准确填写各项费用的具体金额，并根据实际情况选择相应的费用分类。
除了以上核心内容外，病案首页还包括其他重要信息，如手术与操作、医疗护理、出院诊断、医嘱等内容。
在填写时要遵循相关规范和标准，确保信息的准确性和规范性。
在整体排版上，病案首页要求整洁美观，各项内容要注重版面的合理布局和字体的适当大小。
同时，语句要通顺，表达流畅，以确保读者的阅读体验不受影响。
综上所述，病案首页的填写规范对于医疗机构的管理和统计至关重要。
只有在准确填写患者的基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，才能保证病案首页的完整性和规范性，提供科学可靠的医疗信息支持。
病案首页附页填写的重要性和完整性(1)
《规范》共三章二十七条
基本要求：第1-7条 填写规范：第8-22条 填报人员要求：第23-27条
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
第一章 基本要求（7条）
Biblioteka 第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付 费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人 民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。 第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相 关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期 间诊疗信息。 第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追 溯。 第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版 ICD-10和临 床版ICD-9-CM-3。 第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
为进一步提高病案首页数据利用率实现对病案首页数据的规范化同质化管理我委在充分总结近年来行业管理经验的基础上组织起草了病案首页数据填写质量规范征求意见稿并在征求各省级卫生计生行政部门意见的基础上进行了完善最终形成了住院病案首页数据填写质量规范暂行和住院病案首页数据质量管理控制指标2016版以下简称规范并印发对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求
住院病案首页书写要求及格式完整版
住院病案首页书写要求及格式完整版住院病案首页书写要求及格式病历首页书写要求(一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。
（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
(三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。
(四)疾病诊断的填写：1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。
一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。
一般的诊断不必含有病理诊断。
对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，又是单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。
医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。
2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
（3）本科疾病在前，他科疾病在后。
（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、主要诊断选择规则主要诊断选择总则：（1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
（2）对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
病案首页填写规范(2023版)
病案首页填写规范(2023版)本大纲旨在概括《病案首页填写规范(2023版)》的内容，以便读者能够快速了解该规范的主要要点和要求。
病案首页的填写目的和重要性要求详细填写患者基本信息、入院情况、病情摘要等内容规范填写病案首页中的诊断信息，包括主要诊断和其他诊断强调病案首页的准确性和完整性详细介绍了各项指标的填写方法和要求，如手术编码、病案质量指标等提供了对特殊病种和特殊情况下的填写规范和要求强调病案首页的保密性和安全性提供了填写规范的示例和解答常见问题的说明介绍了正确的病案首页的签名、审核和归档流程本大纲简要介绍了《病案首页填写规范(2023版)》的主要内容和要求。
详细了解该规范可确保病案首页的准确性、完整性和规范性，有助于提高医疗服务质量和安全性。
本文介绍《病案首页填写规范(2023版)》的背景和目的，以及该规范的适用范围和重要性。
背景：病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行记录的重要文件，对于医疗质量评价、疾病监测和统计分析等具有重要意义。
然而，由于不规范的填写和错误的信息录入，病案首页的准确性和有效性受到了一定的影响。
目的：为了规范和统一病案首页的填写，提高病案首页的质量和准确性，便于医疗信息的管理和分析，特制定本《病案首页填写规范(2023版)》。
适用范围：本规范适用于所有医疗机构和业务部门的相关人员，包括医生、护士和信息管理人员等。
重要性：规范的病案首页填写可以减少信息错误和遗漏，对医疗质量评价、医疗资源分配和医疗信息统计具有重要影响，有助于提高医疗质量，保障患者权益。
本部分详细说明《病案首页填写规范(2023版)》对病案首页填写的具体要求，包括填写内容、格式、逻辑关系等。
1）填写内容要求：根据规范，病案首页需要包含患者的基本信息、疾病诊断、治疗情况、手术操作等重要内容。
填写时需要准确、清晰地记录相关信息，确保信息的完整性。
2）填写格式要求：规范明确了病案首页的格式要求，包括字体、字号、行距、对齐方式等。
病案首页76项必填项
病案首页76项必填项
【实用版】
目录
1.病案首页的重要性
2.76 项必填项的概述
3.76 项必填项的内容详解
4.如何填写 76 项必填项
5.填写 76 项必填项的注意事项
正文
一、病案首页的重要性
病案首页是医疗记录的重要组成部分，它包含了患者的基本信息、就诊情况、诊断、治疗、检查结果等重要内容。
病案首页的填写质量直接关系到医疗质量和病案管理的质量，对于医疗事故的防范和医疗纠纷的处理具有重要意义。
二、76 项必填项的概述
在我国，病案首页的填写有严格的规定，其中 76 项内容是必须填写的。
这 76 项内容涵盖了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、手术等各个方面。
三、76 项必填项的内容详解
在这 76 项必填项中，包括了患者的个人信息如姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等；主诉、现病史、既往史、家族史等病史信息；体格检查和辅助检查结果；初步诊断、最终诊断、治疗原则、手术情况等。
四、如何填写 76 项必填项
填写 76 项必填项时，应严格按照规定进行，确保信息的准确性和完
整性。
对于病史、体检和辅助检查结果等，应详细、具体地记录；对于诊断、治疗、手术等，应明确、规范地填写。
新桥医院病案首页质量分析与病案首页填写规范
新桥医院病案⾸页质量分析与病案⾸页填写规范第三军医⼤学新桥医院医教部2005年03⽉31⽇新桥医院病案⾸页质量分析与病案⾸页填写规范前⾔为了进⼀步提⾼医院的管理⽔平，完善“军字⼀号”⼯程对医疗信息的统计作⽤，其中临床科室对病案⾸页的规范化填写是管理的重要基础。
现就2004年我院病案⾸页质量问题和病案提交问题进⾏分析总结，并以图例⽅式说明病案⾸页填写的规范。
确保统计数据的准确性。
望各科室引起⾼度的重视。
病案⾸页重要性1、病案⾸页是⼀份压缩了的住院病案，它基本反映了病⼈治疗的全部情况.它是医院质量管理和信息利⽤的具体表现形式，为管理者正确把握医疗形势，客观分析问题，科学决策的参考依据。
2、病案⾸页信息是医院统计⼯作的重要信息来源,病案⾸页填写的完整、准确、规范是医疗数据统计质量准确的前提。
3、病案⾸页信息体现⼀个医院整体医疗⽔平,体现医学研究的查考依据。
根据病案⾸页数据实现的任务1.治疗质量指标统计与分析2.医疗效率指标统计及分析3.诊断质量指标统计及分析4.管理质量指标统计及分析5.单病种指标统计与分析6.医疗经济指标统计及分析病案⾸页数据的作⽤1、病案⾸页信息⽣成统计数据的绝对指标:出院⼈数、死亡⼈数、治愈好转⼈数、床位使⽤率、出院者平均住院⽇、术前住院⽇等指标。
2、病案⾸页信息⽣成统计数据的相对指标：治愈率、好转率、死亡率、三⽇确诊率、抢救成功率、诊断符合率、院内感染率等指标。
3、病案⾸页信息⽣成单病种质量指标：病种治疗质量、病种治疗费⽤、病种治疗效率、医疗保险病种费⽤等指标。
病案⾸页填写基本要求1、病案⾸页的质量标准是项⽬齐全、内容准确、术语规范。
2、病案⾸页内容必须依据⼊院记录和各种病程记录内容填写，并且与各种病案记录的内容⼀致。
3、病案⾸页中的所有项⽬均应如实填写。
病案记录中有的内容在病案⾸页的填写中不得空缺，应如实反映治疗过程与治疗结果。
4、病案⾸页中为空的项⽬，不得在空缺的栏⽬上填写“⽆”。
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病案首页
病人基本信息
住院信息
诊疗信息
费用信息
病案首页的重要性
病案首页的作用
DRGs分组依据、绩效评价、付费 医院评审、重点专科评价 医疗服务质量和技术水平的体现 分析病种数量和质量，反映诊疗结果 法律书证等等
病案首页的重要性
三级医院创建条款4.27.2.4 （468条）
住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次 诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
病案首页填写常见问题
手术级别
按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（ 卫办医政发［2012］94号，要求医疗机构在 2012年10月1日施行。手术级别是根据风险性 和难易程度不同，把手术分为四级。
病案首页填写基本要求
国卫办医发〔2016〕24号 各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质 量，我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔 2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织 制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首 页数据质量管理与控制指标（2016版）》（可从国家卫生计生委网 站下载）。现印发给你们，请遵照执行。
病案首页的重要性
三级医院创建条款4.27.5.1（474条）
采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 【B】1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行 评价、指导，提高编码质量。 【A】1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
《规范》主要内容
（一）明确对病案首页数据填写的原则性要求。根据《中华人民共和国统计法》和 《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案首页的信息项目、 数据标量及疾病诊断和手术操作名称编码依据等进行了明确规范，以利于医疗机构 及医务人员掌握病案首页数据填写的基本原则。同时，要求医疗机构应建立质量管 理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 （二）明确诊断名称等选择规范。随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作的进 一步深入，相关数据统计工作对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关 键信息的科学性、准确性提出了越来越高的要求。基于现实工作的实际需求，并为 了实现未来对病案首页数据进行精准的自动化获取，《规范》以临床医学基本原则 为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选择的一般性原则及特殊情况下 的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。 （三）明确病案首页数据填写人员职责。 为加强对病案首页数据结构质量的管理， 《规范》对医疗机构及其临床医生、编码员及信息管理人员等涉及的病案首页数据 质量管理职责进行了明确规定，对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精细 化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改进。 （四）明确病案首页数据质控指标及评分标准。《规范》制定了关于住院病案首页 数据质量的10项质控指标，对各指标的定义、计算方法及意义和功能等进行了详细 阐述，并明确提出住院病案首页必填项目范围及病案首页数据质量评分标准，为各 级质控组织、医疗机构等指明了病案首页数据质控工作的着力点和考评标准，有利 于实践层面推动病案首页数据质量管理与控制工作的持续改进。
《规范》共三章二十七条
基本要求：第1-7条 填写规范：第8-22条 填报人员要求：第23-27条
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
第一章 基本要求（7条）
第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付 费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人 民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。 第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相 关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期 间诊疗信息。 第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追 溯。 第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版 ICD-10和临 床版ICD-9-CM-3。 第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
病案首页填写常见问题
死亡患者尸检 死亡并做了尸检的选“2”，死亡未尸检 的选“3” 该项只针对死亡患者，其它患者不填，为 “ -”
病案首页填写常见问题
损伤（中毒）外因填写笼统、不详细
病案首页填写常见问题
损伤（中毒）外因填写笼统、不详细
的时间合计，按照入 院前、入院后分别统计，间断昏迷填写各段 昏迷时间的总和。只有创伤性颅脑损伤的患 者需要填写昏迷时间，其它昏迷患者不需要 填写。
病案首页填写常见问题
诊疗信息常见问题
病案首页填写常见问题
手术及操作项目填写不完整，存在缺项、漏填等； 切口/愈合等级填写不准确； 手术级别填写不准确。
病案首页填写常见问题
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如鼻、口、尿道等。 2.愈合等级“其它”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚不明确的状态。 3.术后病人死亡，愈合等级为其它。
病案首页填写常见问题
是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的 再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目 的。 例如：唇腭裂二期手术。
病案首页填写常见问题
病理诊断编码漏填、错填 只对肿瘤（良性、恶性、原位癌、转移癌、性质 未特指或未肯定）病人给予病理学编码。
病案首页附页 的重要性和完整性
有首页，为什么还要做附页？
根据等级医院评审的要求： 数据上报必须达到A级，达到A级必须完成首页实时上 报。HQMS数据检验完整度和准确率要求：95%以上2分 ，95-90%为1分，90%以下不得分。 我院从2016年6月3日开始上传首页数据，截止9月每 月汇总报表数据通过人工填写后，依然只能完成60%，剩 下的40%怎么办？只能在附页中完善。蒋院长、王委员就 此项工作曾多次召集相关部门专题会，对照医疗质量监测 系统HQMS数据对接接口标准，逐一分解到责任人，同时 医星、网络中心对附页界面的词片进行了添加、调整和逻 辑校验，于昨日下午医务科、网络中心抽调了3名临床医师 在信息科进行了附页填写的测试，结果正在审察中…
病案首页填写常见问题
输血反应错填
HQMS首页上报系统中的“输血反应”是带星 号（★）的数据，上传后数据无法更改！ 我院9月份首页数据上传后显示有4例“输血 反应”，联系这4份病历的主治医生后，真正 有输血反应的只有一例。如果医院一个月真 发生了4例输血反应，说明医院的管理、医疗 质量存在很大问题。
病案首页填写常见问题
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漏项 缺项 填写不规范
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主要诊断、主要 手术操作选择错误 ●其它诊断、其它 手术操作漏填
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年龄与婚姻 不相匹配，医 师签名及转科科 别漏项 ●其它项目漏填、 填写不准确
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病案首页填写常见问题
新生儿出生体重：产科病历必填。
新生儿出生体重、新生儿入院体重：≤28天的 新生儿病历必填。
社会评价
▲患者满意度测评 职工满意度测评
病案首页的完整性和准确性 直接影响评价结果
病案首页 完整率≥95% 主要诊断 正确率100%
医疗信息统计学 评价20分
社会评价20分 分值40分 （第三方满意度调查）
首页上报数据排名扣分
病案首页的重要性
病案首页的定义
病案首页是医务人员 使用文字、符号、代 码、数字等方式，将 患者住院期间相关信 息精炼汇总在特定的 表格中，形成的病例 数据摘要。
病案首页的重要性
三级医院创建条款4.27.5.2 （475条）
建立出院病案信息的查询系统。(★）
【C】1.有出院病案信息的查询系统。 2.病案首页内容完整、准确。 3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年 以上完整信息。 【B】1.查询系统资料完整、功能完善。 1.（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者 的病案信息。 1.（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询 住院的病案信息。 2.能提供3年内的完整病历首页信息。 【A】能提供5年内完整病案首页信息。
【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医 师负责制。 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 【B】1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合 卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程 记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效 。