例哮喘患者的病例讨论 PPT
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20.8mmol/L；糖化血红蛋白：8.0% 痰涂片：见革兰阳性球菌及格兰阴性杆菌。 痰培养：正常菌群生长。 血气分析：pH 7.39，PaCO2 46mmHg，PO272mmHg，SO289%，Na+128
mmol/L, Cl-94 mmol/L。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
所以：虽然患者在外院一直未选用喹诺酮类药物，但其对血糖有影 响，因此应尽量避免（单独）应用。
建议给药
方案一：哌拉西林他唑巴坦是加酶抑制
剂的复方制剂，对G-及G+菌、厌氧菌、PA
等耐药菌株均有效。可不比联合用药。
方案二：若考虑合并的有支原体、衣原
体等感染，可采取头孢他啶联合左氧氟沙星
覆盖可能的病原菌。
讨论问题二
n本例患者有没有抗生素和抗病毒药物的用药指征？
根据欧洲2011年Reded HK等做的相关哮喘急性发作 风险原因调查，病毒性感冒仍是哮喘急性发作的首发促发因 素。---2013年支气管哮喘控制的专家共识
呼吸道合胞病毒感染可能导致难治性哮喘，曲霉、肺 炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。---难治性哮喘诊 断与处理专家共识
讨论问题四
n选用硫酸镁的目的、依据是什么？
1、中华医学会《哮喘危重状态的诊断和治疗》介绍，硫酸镁是一种安 全的危重哮喘治疗药物，有助于危重哮喘症状的缓解。药物剂量一般选择 25-40 mg/(kg/d)(最大剂量≤2g/d)，分1-2次，缓慢静脉滴注酌情使用 1-3 d。
步行、上楼时 可平卧
连续成句 可有焦虑，尚安静
无 轻度增加
常无
散在，呼吸末期 ＜100
无，＜10 mmHg ＞80%
正常 ＜45 ＞95
中度
稍事活动 喜坐位 单词
时有焦虑或烦燥 有
增加 可有
重度
休息时 端坐呼吸
单字 常有焦虑、烦躁
大汗淋漓 常＞30次/min
常有
危重
不能讲话 嗜睡或意识模糊
胸腹矛盾运动
响亮、弥漫
响亮、弥漫
减弱、乃至无
100～120
＞120
脉率变慢或不规则
可有，10～25 mmHg 常有，＞25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳
60%～80%
＜60%或＜100 L/min或 作用时间＜2 h
≥60
＜60
≤45
＞45
91～95
≤90
降低
因此，患者属于哮喘急性发作（重度）
缓解药物 1、按需使用速效吸入型β2受体激动剂 （SABA） 2、全身性糖皮质激素（低、中、高剂量） 3、抗胆碱能药物 4、黄嘌呤制剂 5、短效口服β2受体激动剂
患者有受凉感冒病史，但鉴于病毒有自限性，患者机 体免疫力较低，虽然没有黄脓痰，血常规正常，但患者有血
讨论问题三
n本例患者初始抗感染治疗单用左氧氟沙星适宜么？
1、患者有糖尿病，肺部有结构性病变，年龄较大，有住院史，近 期广谱抗生素应用> 7d ，近2W应用激素，故考虑：肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍 尔德菌、肠道革兰阴性杆菌等感染。---铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊 治专家共识、社区获得性肺炎诊断和治疗指南
入院查体
T.36.℃ P.80 次 / 分 BP.132/100mmHg
R.20 次 / 分 ，
双肺叩诊呈清音，听诊双肺可闻及大量哮鸣音， 无胸膜摩擦音。
实验室检查
血常规：嗜酸粒细胞及嗜酸粒细胞比率均降低（0.01*109/L；0.1%）。 血沉：27mm/h 晨起空腹血糖9.3mmol/L，早餐后2h血糖16.7mmol/L，午餐后2h血糖
讨论问题一
v 本例患者属于哮喘急性发作，由于病情严重程 度不一样，选用药物方案就不一样，因此，本 例患者病情严重程度属于什么级别？轻？中？ 重？危重？
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
轻度
气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及 三凹征 哮鸣音 脉率（次/min） 奇脉 使用β2激动剂后PEF预 计值或个人最佳值% PaO2(吸空气,mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2（吸空气,%） pH
2、PA治疗原则主张联合用药；左氧氟沙星与环丙沙星对PA的活性 相仿，且肺组织浓度高，（不用于肺外PA感染）。2012年CHINET细菌耐 药性检测结果显示，PA对左氧沙星的敏感度为72.5%。---铜绿假单胞菌 下呼吸道感染诊治专家共识
3、对于成人和儿童重度哮喘，建议临床医生不要使用大环内酯 类抗生素来治疗。---2014 ERS/ATS 国际重度哮喘指南
wenku.baidu.com
既往史及用药史
糖尿病病史10年，常年口服“格列美脲、二甲 双胍”血糖控制尚可；高血压病史5年，最高血 压156/100mmHg，常年口服硝苯地平片，血压控 制尚可。冠心病病史3年，服用参松养心胶囊及 血栓通通胶囊、阿司匹林肠溶片。
个人史及家族史
无烟、酒、药物依赖史 父母已故，死因不详 兄妹4人，1弟已故，死于尿毒症 2子2女，均体健；否认家族遗传病史
1例难治性哮喘并糖尿病患 者的病例讨论
目录
病史简介
性别：女 年龄：72岁 身高：160cm 体重：56kg BMI：21.88kg/m2 主诉：咳嗽、咳痰15天，胸闷5天。
现病史
15天前患者感冒，至当地诊所就诊，服用“感冒通、 阿莫西林胶囊、黄连上清丸”后不缓解，10天前出现 发热，最高体温38℃，伴咳嗽、咳痰，痰液为白色粘 痰，量中等。后就诊于太康县人民医院，应用“氯唑 西林针、头孢唑肟针、氨茶碱针、地塞米松针、氨溴 索针等药物7天”症状不缓解，5天前出现休息时胸闷、 气喘、咳嗽加重，稍事走动即加重，遂来我院就诊。
影像学检查
CT：双肺纹理增多，双上肺可见片状密度增高影，边界模 糊；双下肺可见多发条索影，未见异常密度影；气管、 支气管通畅，纵膈内结构清晰，未见明显肿大淋巴结， 双侧胸膜可见明显增厚。
入院诊断
01 哮喘急性加重感染
02 高血压
03 糖尿病
初始治疗方案
❖ 1、左氧氟沙星注射液 0.6g，qd ，静滴 ❖ 2、多索茶碱针0.3g， qd ，静滴 ❖ 3、氨溴索针30mg， bid ，静推 ❖ 4、甲泼尼龙针40mg， bid ，静推 ❖ 5、泮托拉唑针40mg， bid ，静滴 ❖ 6、硫酸镁注射液10ml，qd ，静滴 ❖ 7、布地奈德混悬液1mg，bid ，压缩雾化吸入 ❖ 8、复方异丙托溴铵2.5ml，bid ，压缩雾化吸入
mmol/L, Cl-94 mmol/L。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
所以：虽然患者在外院一直未选用喹诺酮类药物，但其对血糖有影 响，因此应尽量避免（单独）应用。
建议给药
方案一：哌拉西林他唑巴坦是加酶抑制
剂的复方制剂，对G-及G+菌、厌氧菌、PA
等耐药菌株均有效。可不比联合用药。
方案二：若考虑合并的有支原体、衣原
体等感染，可采取头孢他啶联合左氧氟沙星
覆盖可能的病原菌。
讨论问题二
n本例患者有没有抗生素和抗病毒药物的用药指征？
根据欧洲2011年Reded HK等做的相关哮喘急性发作 风险原因调查，病毒性感冒仍是哮喘急性发作的首发促发因 素。---2013年支气管哮喘控制的专家共识
呼吸道合胞病毒感染可能导致难治性哮喘，曲霉、肺 炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。---难治性哮喘诊 断与处理专家共识
讨论问题四
n选用硫酸镁的目的、依据是什么？
1、中华医学会《哮喘危重状态的诊断和治疗》介绍，硫酸镁是一种安 全的危重哮喘治疗药物，有助于危重哮喘症状的缓解。药物剂量一般选择 25-40 mg/(kg/d)(最大剂量≤2g/d)，分1-2次，缓慢静脉滴注酌情使用 1-3 d。
步行、上楼时 可平卧
连续成句 可有焦虑，尚安静
无 轻度增加
常无
散在，呼吸末期 ＜100
无，＜10 mmHg ＞80%
正常 ＜45 ＞95
中度
稍事活动 喜坐位 单词
时有焦虑或烦燥 有
增加 可有
重度
休息时 端坐呼吸
单字 常有焦虑、烦躁
大汗淋漓 常＞30次/min
常有
危重
不能讲话 嗜睡或意识模糊
胸腹矛盾运动
响亮、弥漫
响亮、弥漫
减弱、乃至无
100～120
＞120
脉率变慢或不规则
可有，10～25 mmHg 常有，＞25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳
60%～80%
＜60%或＜100 L/min或 作用时间＜2 h
≥60
＜60
≤45
＞45
91～95
≤90
降低
因此，患者属于哮喘急性发作（重度）
缓解药物 1、按需使用速效吸入型β2受体激动剂 （SABA） 2、全身性糖皮质激素（低、中、高剂量） 3、抗胆碱能药物 4、黄嘌呤制剂 5、短效口服β2受体激动剂
患者有受凉感冒病史，但鉴于病毒有自限性，患者机 体免疫力较低，虽然没有黄脓痰，血常规正常，但患者有血
讨论问题三
n本例患者初始抗感染治疗单用左氧氟沙星适宜么？
1、患者有糖尿病，肺部有结构性病变，年龄较大，有住院史，近 期广谱抗生素应用> 7d ，近2W应用激素，故考虑：肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍 尔德菌、肠道革兰阴性杆菌等感染。---铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊 治专家共识、社区获得性肺炎诊断和治疗指南
入院查体
T.36.℃ P.80 次 / 分 BP.132/100mmHg
R.20 次 / 分 ，
双肺叩诊呈清音，听诊双肺可闻及大量哮鸣音， 无胸膜摩擦音。
实验室检查
血常规：嗜酸粒细胞及嗜酸粒细胞比率均降低（0.01*109/L；0.1%）。 血沉：27mm/h 晨起空腹血糖9.3mmol/L，早餐后2h血糖16.7mmol/L，午餐后2h血糖
讨论问题一
v 本例患者属于哮喘急性发作，由于病情严重程 度不一样，选用药物方案就不一样，因此，本 例患者病情严重程度属于什么级别？轻？中？ 重？危重？
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
轻度
气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及 三凹征 哮鸣音 脉率（次/min） 奇脉 使用β2激动剂后PEF预 计值或个人最佳值% PaO2(吸空气,mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2（吸空气,%） pH
2、PA治疗原则主张联合用药；左氧氟沙星与环丙沙星对PA的活性 相仿，且肺组织浓度高，（不用于肺外PA感染）。2012年CHINET细菌耐 药性检测结果显示，PA对左氧沙星的敏感度为72.5%。---铜绿假单胞菌 下呼吸道感染诊治专家共识
3、对于成人和儿童重度哮喘，建议临床医生不要使用大环内酯 类抗生素来治疗。---2014 ERS/ATS 国际重度哮喘指南
wenku.baidu.com
既往史及用药史
糖尿病病史10年，常年口服“格列美脲、二甲 双胍”血糖控制尚可；高血压病史5年，最高血 压156/100mmHg，常年口服硝苯地平片，血压控 制尚可。冠心病病史3年，服用参松养心胶囊及 血栓通通胶囊、阿司匹林肠溶片。
个人史及家族史
无烟、酒、药物依赖史 父母已故，死因不详 兄妹4人，1弟已故，死于尿毒症 2子2女，均体健；否认家族遗传病史
1例难治性哮喘并糖尿病患 者的病例讨论
目录
病史简介
性别：女 年龄：72岁 身高：160cm 体重：56kg BMI：21.88kg/m2 主诉：咳嗽、咳痰15天，胸闷5天。
现病史
15天前患者感冒，至当地诊所就诊，服用“感冒通、 阿莫西林胶囊、黄连上清丸”后不缓解，10天前出现 发热，最高体温38℃，伴咳嗽、咳痰，痰液为白色粘 痰，量中等。后就诊于太康县人民医院，应用“氯唑 西林针、头孢唑肟针、氨茶碱针、地塞米松针、氨溴 索针等药物7天”症状不缓解，5天前出现休息时胸闷、 气喘、咳嗽加重，稍事走动即加重，遂来我院就诊。
影像学检查
CT：双肺纹理增多，双上肺可见片状密度增高影，边界模 糊；双下肺可见多发条索影，未见异常密度影；气管、 支气管通畅，纵膈内结构清晰，未见明显肿大淋巴结， 双侧胸膜可见明显增厚。
入院诊断
01 哮喘急性加重感染
02 高血压
03 糖尿病
初始治疗方案
❖ 1、左氧氟沙星注射液 0.6g，qd ，静滴 ❖ 2、多索茶碱针0.3g， qd ，静滴 ❖ 3、氨溴索针30mg， bid ，静推 ❖ 4、甲泼尼龙针40mg， bid ，静推 ❖ 5、泮托拉唑针40mg， bid ，静滴 ❖ 6、硫酸镁注射液10ml，qd ，静滴 ❖ 7、布地奈德混悬液1mg，bid ，压缩雾化吸入 ❖ 8、复方异丙托溴铵2.5ml，bid ，压缩雾化吸入