例哮喘患者的病例讨论 PPT
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疑难病例讨论重症哮喘ppt课件
护理措施 护理诊ห้องสมุดไป่ตู้和措施
4.各管道护理：保持管道在位通畅，避免折叠受压扭曲； 每班观察置管情况，有异常及时汇报；保持管道密闭性， 输液器三通延长管每日更换；导尿管妥善固定，顺位引 流，管道不可低于尿袋口；尿袋每周更换，导尿管每月 更换；每日会阴护理两次，保持会阴部清洁；定时监测 体温，每日填写导管危险因素评估，尽早拔管。 5.营养支持：每日观察营养评估指标；遵医嘱定时监测 肝功能，查血蛋白含量（白蛋白，总蛋白）；病情需要 遵医嘱予肠外营养，能量合剂，肠内营养等治疗，观察 并发症；按时评估肠内功能。 6.皮肤护理：保持床单位平整清洁，受压部位予泡沫敷 料贴保护；病情允许时予定时翻身，避免长期受压，避 免拖拉拽；加强营养。
护病理史诊断汇和报措施
基本资料： 姓名：胡永生 年龄：45岁 09:14 转入诊断：重症哮喘
性别：男 入院时间：2014-10-16
患者因“反复发作胸闷，气喘三十余年，加重一天”与 2014-10-16入院，入科时患者体温：36.9℃，心率:145 次/分，呼吸:32次/分，血压:213/112mmhg，Spo2:89%， 急性面容，呼吸急促，全身大汗，神志清，被迫体位， 吸气时锁骨上窝明显凹陷。听诊呼吸音粗，可闻及满布 哮鸣音。
感谢下 载
5.气道冲洗 适用于痰液黏稠的患者，可以间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不要太 长，注入量不宜过多，过多气道内滴液，可消耗肺表面活性物质。 具体操作主要有两种方法：其一，注入湿化液5～10ml后机械通气，利用 液体的流渗迸人远端肺实质，使注人液在吸气相正压作用下进入肺泡参加 交换，稀释痰液，再通过翻身拍背震荡后体位引流，导入主支气管，此时 进行吸痰就能吸出深部痰液，同时对大部分非昏迷患者可引起呛咳，诱发 咳嗽，启动保护性廓清功能，防止和减少集菌丛形成； 其二，患者侧卧，用注射器抽湿化液10ml自气管导管口注入，助手随即用 简易呼吸器加压给氧数次，以促进注入湿化液的弥散，将患者翻身至对侧 卧位进行拍背，然后助患者平卧，洗净气管内痰液，再侧卧后用同样的方 法进行另一侧的拍背吸痰。对咳嗽反射强的患者，为避免其将液体咳出， 注入液体时应在其吸气相进行。注意向右肺注人液体时应右侧卧位，向左 肺注入液体时应左侧卧位。
一例咳嗽变异性哮喘患者的病例讨论
药品名称 用量 用法
止痛退热散 1袋
po
频率 起止时间
bid
不详-2.16
上一张幻灯片
问题讨论三：患者2.12日心悸与特布他林关联性评价？
关联性评价 肯定
很可能 可能
可能无关 待评价
无法评价
1
2
3
4
5
＋
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±
±？ ？
±？
－
－
±？ ？
±？
缺乏必须信息，需要补充材料才能评价
缺乏必须信息并无法获得补充资料
醛固酮/肾素
1.3
提示 提正示常
正正常常
提正正示常常
正正正常常常
正正常常 正正常常
正常
正常
主要治疗药物
药品名称
2.10
哌拉西林他唑巴坦 氨溴索注射液 多索茶碱注射液 复方甲氧那明胶囊 孟鲁司特钠片 氯化钾缓释片 氯化钾颗粒 氯化剂注射液 硝苯地平缓释片 多沙唑嗪片 止痛散热散 氟桂利嗪胶囊
2.11
问题一
1
原发性醛固酮增多症检查为何 要停用硝苯地平缓释片？
问题三
2
问题二
患者低钾血症与止痛退热散关 联性评价？
3
患者2.12日心悸与特布他林关 联性评价？
问题讨论一：原发性醛固酮增多症筛查为何要停用硝苯地平缓释片？
“高血压”病史20年，血压最高180/100mmHg， 低钾血症十余年，符合原醛症筛查第二条。且 查肾上腺CT示：左侧肾上腺内侧肢增粗
2.12
10mg/次，bid
2.13
2.14 2.15
4.5g/次，q8h 30mg/次，bid 0.3g/次，qd
哮喘病例讨论PPT课件
肺病科病例讨论
刘志勇
1
病例汇报：
主诉：发作性喘息、气急16年，再发加重3天。 病例特点：患者郭***，女，29岁，16年来每因受凉开始出 现喘息、气急，多次在市人民医院及我院住院治疗，诊断为 "支气管哮喘"，治疗好转后出院，平时应用“沙丁胺醇气雾 剂及布地奈德福莫特罗粉吸入剂”治疗，间断发作，时轻时 重，每年因急性加重住院1-2次。3天前，患者因受凉，闷喘 再次发作，并出现低热，反复多次吸入上述药物及口服“多 索茶碱片”治疗，症状仍进行性加重，故由门诊拟“哮病” 收住我科。入院症见：喘息气急，喉间哮鸣，呼吸急促，不 能平卧，言语断续无力，咳嗽，痰多色白，质粘难出，烦躁 ，少量汗出，口干心烦，无恶寒发热，无胸痛、头晕等症状 。发病以来，神志清，精神差，纳寐差，二便调。
结合症状、舌脉，中医诊断属于“哮证”范畴，证属热哮。患者年轻 病久，正气不足，痰浊伏肺，因受风热之邪触发，痰升气阻，搏击气 道，以致呼吸急促而哮鸣有声。痰热内蕴，肺气郁闭，不得宣降，则 见胸膈满闷如塞，咳嗽、痰多质粘，口干烦躁。舌脉均为热哮之征象 。正如《丹溪心法·哮喘》曰：“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”
• 2．可变气流受限的客观检查：(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后 ，FEV．增加>12％，且FEV．绝对值增加>200 m1)；(2)支气管激发试验阳 性；(3)呼气流量峰值(peak expiratory flow，PEF)平均每日昼夜变异率(连 续7 d，每日PEF昼夜变异率之和／7)>10％，或PEF周变异率{(2周内最高PEF 值一最低PEF值)／[(2周内最高PEF值+最低PEF)X 1／2]×100％}>20％。
• 2.上气道阻塞：气管、主支气管肺癌、结核、异物器官吸入等可导致 使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞，出现咳嗽或喘息，甚至伴哮鸣音 。但病人通常无哮喘发作史，喘息症状多呈吸气性呼吸困难，或哮鸣 音为局限性，平喘药物无效。进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学 及纤维支气管镜检查就不难鉴别。
刘志勇
1
病例汇报：
主诉：发作性喘息、气急16年，再发加重3天。 病例特点：患者郭***，女，29岁，16年来每因受凉开始出 现喘息、气急，多次在市人民医院及我院住院治疗，诊断为 "支气管哮喘"，治疗好转后出院，平时应用“沙丁胺醇气雾 剂及布地奈德福莫特罗粉吸入剂”治疗，间断发作，时轻时 重，每年因急性加重住院1-2次。3天前，患者因受凉，闷喘 再次发作，并出现低热，反复多次吸入上述药物及口服“多 索茶碱片”治疗，症状仍进行性加重，故由门诊拟“哮病” 收住我科。入院症见：喘息气急，喉间哮鸣，呼吸急促，不 能平卧，言语断续无力，咳嗽，痰多色白，质粘难出，烦躁 ，少量汗出，口干心烦，无恶寒发热，无胸痛、头晕等症状 。发病以来，神志清，精神差，纳寐差，二便调。
结合症状、舌脉，中医诊断属于“哮证”范畴，证属热哮。患者年轻 病久，正气不足，痰浊伏肺，因受风热之邪触发，痰升气阻，搏击气 道，以致呼吸急促而哮鸣有声。痰热内蕴，肺气郁闭，不得宣降，则 见胸膈满闷如塞，咳嗽、痰多质粘，口干烦躁。舌脉均为热哮之征象 。正如《丹溪心法·哮喘》曰：“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”
• 2．可变气流受限的客观检查：(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后 ，FEV．增加>12％，且FEV．绝对值增加>200 m1)；(2)支气管激发试验阳 性；(3)呼气流量峰值(peak expiratory flow，PEF)平均每日昼夜变异率(连 续7 d，每日PEF昼夜变异率之和／7)>10％，或PEF周变异率{(2周内最高PEF 值一最低PEF值)／[(2周内最高PEF值+最低PEF)X 1／2]×100％}>20％。
• 2.上气道阻塞：气管、主支气管肺癌、结核、异物器官吸入等可导致 使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞，出现咳嗽或喘息，甚至伴哮鸣音 。但病人通常无哮喘发作史，喘息症状多呈吸气性呼吸困难，或哮鸣 音为局限性，平喘药物无效。进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学 及纤维支气管镜检查就不难鉴别。
支气管哮喘-病例讨论(课堂PPT)
22
哮喘的健康教育和规范化管理
23
哮喘的健康教育和规范化管理
• 患者对哮喘的认识水平。“哮喘能治愈吗？” • 医务人员和患者对哮喘评估的掌握，我们能
熟练的运用ACT评分吗？ • 患者治疗的依从性 • 患者的社会-心理问题
24
抗炎治疗是否到位
25
抗炎治疗是否到位
• 针对不同的非急性发作期患者，我们的治疗 从那级开始才是合适的。
第七天
• 咳嗽有所好转，夜间可平卧休息，双肺可 闻及少量哮鸣音。。
18
第十天——复查胸部CT
19
随访
• 出院后治疗：
• 伊曲康唑 0.2 bid • 舒利迭（50/250 ug） 1吸 bid
控制，不需要使用
沙丁胺醇气雾剂。
20
几点思考
• 真菌的过敏原诱发机体产生Ｔ细胞参与Ｉ ｇＥ介导的变态反应。
• 能产生毒性蛋白酶的真菌定植于呼吸道黏 膜上皮，刺激机体产生包括所有抗体亚型 在内的扩大免疫反应，导致上皮细胞受损， 炎症细胞浸润及炎症因子释放等，从而诱 发支气管痉挛和哮喘发作。
37
参考文献
2021支气管哮喘防治指南 协和呼吸病学第三版第六章第三章
– 门诊肺部CT：左肺上叶前段见2个微小结节， 左肺上叶尖后段可见不规则结节，直径1.5cm， 期内见空泡影，炎性病变及占位性病变待排。
– 门诊肺功能：混合性通气功能障碍，以阻塞性 为主（重度），伴小气道重度损害。支气管舒 张试验阳性。
5
入院体检
• T：36.0℃，P83次/分，R20次/分， BP111/79mmHg，SPO293％（FiO221％）
32
感染对哮喘急性发作的影响
• 在２０世纪初就有学者提出呼吸道细菌感 染可以触发支气管痉挛，但在随后很长时 间被忽视。到目前为止有关呼吸道细菌感 染与哮喘关系仍然有较大分歧。
哮喘的健康教育和规范化管理
23
哮喘的健康教育和规范化管理
• 患者对哮喘的认识水平。“哮喘能治愈吗？” • 医务人员和患者对哮喘评估的掌握，我们能
熟练的运用ACT评分吗？ • 患者治疗的依从性 • 患者的社会-心理问题
24
抗炎治疗是否到位
25
抗炎治疗是否到位
• 针对不同的非急性发作期患者，我们的治疗 从那级开始才是合适的。
第七天
• 咳嗽有所好转，夜间可平卧休息，双肺可 闻及少量哮鸣音。。
18
第十天——复查胸部CT
19
随访
• 出院后治疗：
• 伊曲康唑 0.2 bid • 舒利迭（50/250 ug） 1吸 bid
控制，不需要使用
沙丁胺醇气雾剂。
20
几点思考
• 真菌的过敏原诱发机体产生Ｔ细胞参与Ｉ ｇＥ介导的变态反应。
• 能产生毒性蛋白酶的真菌定植于呼吸道黏 膜上皮，刺激机体产生包括所有抗体亚型 在内的扩大免疫反应，导致上皮细胞受损， 炎症细胞浸润及炎症因子释放等，从而诱 发支气管痉挛和哮喘发作。
37
参考文献
2021支气管哮喘防治指南 协和呼吸病学第三版第六章第三章
– 门诊肺部CT：左肺上叶前段见2个微小结节， 左肺上叶尖后段可见不规则结节，直径1.5cm， 期内见空泡影，炎性病变及占位性病变待排。
– 门诊肺功能：混合性通气功能障碍，以阻塞性 为主（重度），伴小气道重度损害。支气管舒 张试验阳性。
5
入院体检
• T：36.0℃，P83次/分，R20次/分， BP111/79mmHg，SPO293％（FiO221％）
32
感染对哮喘急性发作的影响
• 在２０世纪初就有学者提出呼吸道细菌感 染可以触发支气管痉挛，但在随后很长时 间被忽视。到目前为止有关呼吸道细菌感 染与哮喘关系仍然有较大分歧。
一例支气管哮喘患者病例分析PPT课件
对患者和家属的建议
了解疾病知识
了解支气管哮喘的病因、症状 、治疗方法及预防措施。
遵循治疗方案
按照医生的建议进行治疗，按 时服药、吸入治疗。
避免诱发因素
避免接触过敏原、烟雾等诱发 因素，保持室内空气清新。
记录病情变化
记录哮喘发作的时间、症状、 诱因等，以便及时就医参考文献
参考文献
02
支气管哮喘疾病知识
定义与特性
定义
支气管哮喘是一种慢性气道炎症 性疾病，由多种细胞和细胞组分 参与，通常表现为气道高反应性 。
特性
具有反复发作性、可逆性、季节 性等特点，常在夜间和清晨发作 或加剧。
病因与诱因
病因
多数支气管哮喘患者受遗传因素影响 ，具有特应性体质。环境因素如过敏 原、空气污染、吸烟等也与发病有关 。
症状通常在数分钟内出现，持续 数小时至数天，可自行缓解或经
治疗缓解。
诊断过程
01
医生询问病史，了解患 者的症状和家族史。
02
进行体格检查，观察患 者的呼吸状况和肺部听 诊。
03
进行必要的实验室检查， 如血常规、痰液检查和 肺功能检查。
04
根据症状、体征和实验 室检查结果，医生综合 分析后确诊为支气管哮 喘。
一例支气管哮喘患者 病例分析ppt课件
目录
• 病例概述 • 支气管哮喘疾病知识 • 治疗过程与效果 • 病例总结与启示 • 参考文献
01
病例概述
患者基本信息
患者姓名：张三
职业：办公室职员 籍贯：中国
年龄：35岁 性别：男
症状描述
反复发作的喘息、气急、胸闷或 咳嗽，多在夜间和清晨发作。
发作时双肺可闻及哮鸣音，呼气 音延长。
一例支气管哮喘患者的病例分析PPT
3Байду номын сангаас.3
36.5
36.6
36.6
36.6
36.2
36.5
36.2
脉搏（次/分）
76
70
72
72
64
72
79
69
血压（mmHg）
105/67
—
113/68
110/60
125/75
114/62
115/58
110/60
呼吸（次/分）
18
18
18
20
18
19
19
18
检查结果汇总表
项目 日期 血常规 WBC（109/L） NE% NE#（109/L） LY% MO#（109/L） 生化 K（mmol/L） Ca（mmol/L） Cr（μmol/L） GLU（mmol/L） TG（mmol/L） HDLC（mmol/L） TBIL（mmol/L） TP ALB（g/L） 3.38 2.09 41.43 2.61 1.89 1.60 5.32 63.08 35.19 2.14 12.52 72.70 9.04 17.30 1.01 14.37 76.60 10.92 16.60 0.88
D1（2014年10月30日）：患者神志清，精神可， 二便正常，有咳嗽、咳痰（黄色粘痰）症状，胸闷、气
喘症状。治疗用药：给予硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液
1ml+吸入用布地奈德混悬液 2mg 雾化吸入 每日两次；
缓解症状。
病程记录
D4（2014年11月2日）：患者神志清，精神好，睡
眠尚可，饮食较前无明显改变，二便正常。体温正常， 仍有咳嗽、咳痰（黄色粘痰），不易咳出，气喘症状有 所好转。患者为妊娠女性，故头痛、乏力、恶心症状不 能完全排除妊娠期反应。用药方案改为氯化钠注射液
支气管哮喘病例讨论
三、诊断依据
鉴别诊断
鉴别疾病
鉴别要点
1.心源性哮喘
①病史：高血压、冠心病、风心病引起的左心衰 ②粉红色泡沫痰 ③听诊两肺湿啰音
2.慢性阻塞性肺疾病
3.支气管肺癌
并发症
气胸 纵膈气肿 肺不张 慢支、肺气肿、肺源性心脏病
四、治 疗
一、治疗目标 1．预防和控制哮喘发作 2．防治并发症，提高生活质量
全身激素治疗的主要不良反应
哮喘的激素治疗-吸入给药
适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。 常用剂型： ①布地奈德 ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂。 常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400µg/d，丙酸氟替卡松250-500µg/d能较好的控制哮喘。
起效时间
维持时间
短效 长效
速效
沙丁胺醇吸入剂
福莫特罗吸入剂
特布他林吸入剂
非诺特罗吸入剂
慢效
沙丁胺醇口服剂
沙美特罗吸入剂
特布他林口服剂
长效β2受体激动剂不宜长期单独使用，应在医生指导下与吸入激素联合应用
β2受体激动剂的分类
新版“指南”2008
介绍了哮喘治疗药物的新剂型，如透皮吸收剂型的ß2受体激动剂妥洛特罗。药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，对预防晨降有效，且使用方法简单。
吸入激素(ICS)的剂型
气雾剂(pMDI): ①丙酸倍氯米松气雾剂；②布地奈德气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。 干粉吸入剂(DPI): ①布地奈德都保； ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂； ④环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New) 溶液:布地奈德雾化混悬液。
其他治疗哮喘药物
鉴别诊断
鉴别疾病
鉴别要点
1.心源性哮喘
①病史：高血压、冠心病、风心病引起的左心衰 ②粉红色泡沫痰 ③听诊两肺湿啰音
2.慢性阻塞性肺疾病
3.支气管肺癌
并发症
气胸 纵膈气肿 肺不张 慢支、肺气肿、肺源性心脏病
四、治 疗
一、治疗目标 1．预防和控制哮喘发作 2．防治并发症，提高生活质量
全身激素治疗的主要不良反应
哮喘的激素治疗-吸入给药
适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。 常用剂型： ①布地奈德 ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂。 常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400µg/d，丙酸氟替卡松250-500µg/d能较好的控制哮喘。
起效时间
维持时间
短效 长效
速效
沙丁胺醇吸入剂
福莫特罗吸入剂
特布他林吸入剂
非诺特罗吸入剂
慢效
沙丁胺醇口服剂
沙美特罗吸入剂
特布他林口服剂
长效β2受体激动剂不宜长期单独使用，应在医生指导下与吸入激素联合应用
β2受体激动剂的分类
新版“指南”2008
介绍了哮喘治疗药物的新剂型，如透皮吸收剂型的ß2受体激动剂妥洛特罗。药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，对预防晨降有效，且使用方法简单。
吸入激素(ICS)的剂型
气雾剂(pMDI): ①丙酸倍氯米松气雾剂；②布地奈德气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。 干粉吸入剂(DPI): ①布地奈德都保； ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂； ④环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New) 溶液:布地奈德雾化混悬液。
其他治疗哮喘药物
哮喘病例讨论PPT课件
诱导原则
7
全麻诱导用药
异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑 制气道反射，具有支气管扩张作用
氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气
道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管
8
麻醉维持用药（1）
吸入药
具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性 阻断气道反射
氟烷和七氟醚作用最强 卡肌宁：组胺释放
5
麻醉选择
硬膜外 高位：并不减少围术期呼吸道并发症 低位：可减少围术期呼吸道并发症 全麻 保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠 插管刺激又能诱发支气管痉挛
6
全麻诱导原则
麻醉前出现哮喘发作
药物治疗 择期手术应推迟 急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续 药物治疗 阻断气道反射
缺血性心脏病，诱导前，5ug/kg
肌强直作用，使呼吸阻力增加 文献报导：支气管收缩作用
11
术中哮喘发作
增加麻醉深度，提高FiO2
观察血压、心率等
停止机械刺激
检查有无分泌物阻塞 调整气管导管位置，防止过深 停止手术刺激，如牵拉系膜、肠酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛
病例讨论 哮喘
1
病例介绍
男性，79岁，体重62kg 反复肉眼血尿，伴有间断性左侧腹部隐痛，诊断 为左侧输尿管中段肿瘤伴有出血。 既往史： 哮喘和慢性支气管炎三十年 心电图：左前分支传导阻滞 术前检查： HR75bpm，肺功能提示，重度混合型通气功能障碍， FEV1%为63%。平时经常使用Ventolin Ventolin喷 雾剂，能步行，无显著喘息。血气分析：PO2 83mmHg，PaCO2 46mmHg，SpO2 95%。
哮喘患者的病例讨论PPT课件
1例难治性哮喘并糖尿病患 者的病例讨论
1
目录
2
病史简介
性别：女 年龄：72岁 身高：160cm 体重：56kg BMI：21.88kg/m2 主诉：咳嗽、咳痰15天，胸闷5天。
3
现病史
15天前患者感冒，至当地诊所就诊，服用“感冒通、 阿莫西林胶囊、黄连上清丸”后不缓解，10天前出现 发热，最高体温38℃，伴咳嗽、咳痰，痰液为白色粘 痰，量中等。后就诊于太康县人民医院，应用“氯唑 西林针、头孢唑肟针、氨茶碱针、地塞米松针、氨溴 索针等药物7天”症状不缓解，5天前出现休息时胸闷、 气喘、咳嗽加重，稍事走动即加重，遂来我院就诊。
9
入院诊断
01 哮喘急性加重感染
02 高血压
03 糖尿病
10
初始治疗方案
1、左氧氟沙星注射液 0.6g，qd ，静滴 2、多索茶碱针0.3g， qd ，静滴 3、氨溴索针30mg， bid ，静推 4、甲泼尼龙针40mg， bid ，静推 5、泮托拉唑针40mg， bid ，静滴 6、硫酸镁注射液10ml，qd ，静滴 7、布地奈德混悬液1mg，bid ，压缩雾化吸入 8、复方异丙托溴铵2.5ml，bid ，压缩雾化吸入
20.8mmol/L；糖化血红蛋白：8.0% 痰涂片：见革兰阳性球菌及格兰阴性杆菌。 痰培养：正常菌群生长。 血气分析：pH 7.39，PaCO2 46mmHg，PO272mmHg，SO289%，Na+128
mmol/L, Cl-94 mmol/L。
8
影像学检查
CT：双肺纹理增多，双上肺可见片状密度增高影，边 界模糊；双下肺可见多发条索影，未见异常密度影； 气管、支气管通畅，纵膈内结构清晰，未见明显肿大 淋巴结，双侧胸膜可见明显增厚。
1
目录
2
病史简介
性别：女 年龄：72岁 身高：160cm 体重：56kg BMI：21.88kg/m2 主诉：咳嗽、咳痰15天，胸闷5天。
3
现病史
15天前患者感冒，至当地诊所就诊，服用“感冒通、 阿莫西林胶囊、黄连上清丸”后不缓解，10天前出现 发热，最高体温38℃，伴咳嗽、咳痰，痰液为白色粘 痰，量中等。后就诊于太康县人民医院，应用“氯唑 西林针、头孢唑肟针、氨茶碱针、地塞米松针、氨溴 索针等药物7天”症状不缓解，5天前出现休息时胸闷、 气喘、咳嗽加重，稍事走动即加重，遂来我院就诊。
9
入院诊断
01 哮喘急性加重感染
02 高血压
03 糖尿病
10
初始治疗方案
1、左氧氟沙星注射液 0.6g，qd ，静滴 2、多索茶碱针0.3g， qd ，静滴 3、氨溴索针30mg， bid ，静推 4、甲泼尼龙针40mg， bid ，静推 5、泮托拉唑针40mg， bid ，静滴 6、硫酸镁注射液10ml，qd ，静滴 7、布地奈德混悬液1mg，bid ，压缩雾化吸入 8、复方异丙托溴铵2.5ml，bid ，压缩雾化吸入
20.8mmol/L；糖化血红蛋白：8.0% 痰涂片：见革兰阳性球菌及格兰阴性杆菌。 痰培养：正常菌群生长。 血气分析：pH 7.39，PaCO2 46mmHg，PO272mmHg，SO289%，Na+128
mmol/L, Cl-94 mmol/L。
8
影像学检查
CT：双肺纹理增多，双上肺可见片状密度增高影，边 界模糊；双下肺可见多发条索影，未见异常密度影； 气管、支气管通畅，纵膈内结构清晰，未见明显肿大 淋巴结，双侧胸膜可见明显增厚。
支气管哮喘-病例讨论51页PPT
支气管哮喘-病例讨论
46、法律有权打破平静ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
46、法律有权打破平静ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
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患者有受凉感冒病史，但鉴于病毒有自限性，患者机 体免疫力较低，虽然没有黄脓痰，血常规正常，但患者有血
讨论问题三
n本例患者初始抗感染治疗单用左氧氟沙星适宜么？
1、患者有糖尿病，肺部有结构性病变，年龄较大，有住院史，近 期广谱抗生素应用> 7d ，近2W应用激素，故考虑：肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍 尔德菌、肠道革兰阴性杆菌等感染。---铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊 治专家共识、社区获得性肺炎诊断和治疗指南
2、PA治疗原则主张联合用药；左氧氟沙星与环丙沙星对PA的活性 相仿，且肺组织浓度高，（不用于肺外PA感染）。2012年CHINET细菌耐 药性检测结果显示，PA对左氧沙星的敏感度为72.5%。---铜绿假单胞菌 下呼吸道感染诊治专家共识
3、对于成人和儿童重度哮喘，建议临床医生不要使用大环内酯 类抗生素来治疗。---2014 ERS/ATS 国际重度哮喘指南
步行、上楼时 可平卧
连续成句 可有焦虑，尚安静
无 轻度增加
常无
散在，呼吸末期 ＜100
无，＜10 mmHg ＞80%
正常 ＜45 ＞95
中度
稍事活动 喜坐位 单词
时有焦虑或烦燥 有
增加 可有
重度
休息时 端坐呼吸
单字 常有焦虑、烦躁
大汗淋漓 常＞30次/min
常有
危重
不能讲话 嗜睡或意识模糊
胸腹矛盾运动
讨论问题四
n选用硫酸镁的目的、依据是什么？
1、中华医学会《哮喘危重状态的诊断和治疗》介绍，硫酸镁是一种安 全的危重哮喘治疗药物，有助于危重哮喘症状的缓解。药物剂量一般选择 25-40 mg/(kg/d)(最大剂量≤2g/d)，分1-2次，缓慢静脉滴注酌情使用 1-3 d。
讨论问题一
v 本例患者属于哮喘急性发作，由于病情严重程 度不一样，选用药物方案就不一样，因此，本 例患者病情严重程度属于什么级别？轻？中？ 重？危重？
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
轻度
气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及 三凹征 哮鸣音 脉率（次/min） 奇脉 使用β2激动剂后PEF预 计值或个人最佳值% PaO2(吸空气,mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2（吸空气,%） pH
20.8mmol/L；糖化血红蛋白：8.0% 痰涂片：见革兰阳性球菌及格兰阴性杆菌。 痰培养：正常菌群生长。 血气分析：pH 7.39，PaCO2 46mmHg，PO272mmHg，SO289%，Na+128
mmol/L, Cl-94 mmol/L。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
讨论问题二
n本例患者有没有抗生素和抗病毒药物的用药指征？
根据欧洲2011年Reded HK等做的相关哮喘急性发作 风险原因调查，病毒性感冒仍是哮喘急性发作的首发促发因 素。---2013年支气管哮喘控制的专家共识
呼吸道合胞病毒感染可能导致难治性哮喘，曲霉、肺 炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。---难治性哮喘诊 断与处理专家共识
1例难治性哮喘并糖尿病患 者的病例讨论
目录
病史简介
性别：女 年龄：72岁 身高：160cm 体重：56kg BMI：21.88kg/m2 主诉：咳嗽、咳痰15天，胸闷5天。
现病史
15天前患者感冒，至当地诊所就诊，服用“感冒通、 阿莫西林胶囊、黄连上清丸”后不缓解，10天前出现 发热，最高体温38℃，伴咳嗽、咳痰，痰液为白色粘 痰，量中等。后就诊于太康县人民医院，应用“氯唑 西林针、头孢唑肟针、氨茶碱针、地塞米松针、氨溴 索针等药物7天”症状不缓解，5天前出现休息时胸闷、 气喘、咳嗽加重，稍事走动即加重，遂来我院就诊。
影像学检查
CT：双肺纹理增多，双上肺可见片状密度增高影，边界模 糊；双下肺可见多发条索影，未见异常密度影；气管、 支气管通畅，纵膈内结构清晰，未见明显肿大淋巴结， 双侧胸膜可见明显增厚。
入院诊断
01 哮喘急性加重感染
02 高血压
03 糖尿病
初始治疗方案
❖ 1、左氧氟沙星注射液 0.6g，qd ，静滴 ❖ 2、多索茶碱针0.3g， qd ，静滴 ❖ 3、氨溴索针30mg， bid ，静推 ❖ 4、甲泼尼龙针40mg， bid ，静推 ❖ 5、泮托拉唑针40mg， bid ，静滴 ❖ 6、硫酸镁注射液10ml，qd ，静滴 ❖ 7、布地奈德混悬液1mg，bid ，压缩雾化吸入 ❖ 8、复方异丙托溴铵2.5ml，bid ，压缩雾化吸入
入院查体
T.36.℃ P.80 次 / 分 BP.132/100mmHg
R.20 次 / 分 ，
双肺叩诊呈清音，听诊双肺可闻及大量哮鸣音， 无胸膜摩擦音。
实验室检查
血常规：嗜酸粒细胞及嗜酸粒细胞比率均降低（0.01*109/L；0.1%）。 血沉：27mm/h 晨起空腹血糖9.3mmol/L，早餐后2h血糖16.7mmol/L，午餐后2h血糖
响亮、弥漫
响亮、弥漫
减弱、乃至无
100～120
＞120
脉率变慢或不规则
可有，10～25 mmHg 常有，＞25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳
60%～80%
＜60%或＜100 L/min或 作用时间＜2 h
≥60Βιβλιοθήκη ＜60≤45＞45
91～95
≤90
降低
因此，患者属于哮喘急性发作（重度）
缓解药物 1、按需使用速效吸入型β2受体激动剂 （SABA） 2、全身性糖皮质激素（低、中、高剂量） 3、抗胆碱能药物 4、黄嘌呤制剂 5、短效口服β2受体激动剂
既往史及用药史
糖尿病病史10年，常年口服“格列美脲、二甲 双胍”血糖控制尚可；高血压病史5年，最高血 压156/100mmHg，常年口服硝苯地平片，血压控 制尚可。冠心病病史3年，服用参松养心胶囊及 血栓通通胶囊、阿司匹林肠溶片。
个人史及家族史
无烟、酒、药物依赖史 父母已故，死因不详 兄妹4人，1弟已故，死于尿毒症 2子2女，均体健；否认家族遗传病史
所以：虽然患者在外院一直未选用喹诺酮类药物，但其对血糖有影 响，因此应尽量避免（单独）应用。
建议给药
方案一：哌拉西林他唑巴坦是加酶抑制
剂的复方制剂，对G-及G+菌、厌氧菌、PA
等耐药菌株均有效。可不比联合用药。
方案二：若考虑合并的有支原体、衣原
体等感染，可采取头孢他啶联合左氧氟沙星
覆盖可能的病原菌。
讨论问题三
n本例患者初始抗感染治疗单用左氧氟沙星适宜么？
1、患者有糖尿病，肺部有结构性病变，年龄较大，有住院史，近 期广谱抗生素应用> 7d ，近2W应用激素，故考虑：肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍 尔德菌、肠道革兰阴性杆菌等感染。---铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊 治专家共识、社区获得性肺炎诊断和治疗指南
2、PA治疗原则主张联合用药；左氧氟沙星与环丙沙星对PA的活性 相仿，且肺组织浓度高，（不用于肺外PA感染）。2012年CHINET细菌耐 药性检测结果显示，PA对左氧沙星的敏感度为72.5%。---铜绿假单胞菌 下呼吸道感染诊治专家共识
3、对于成人和儿童重度哮喘，建议临床医生不要使用大环内酯 类抗生素来治疗。---2014 ERS/ATS 国际重度哮喘指南
步行、上楼时 可平卧
连续成句 可有焦虑，尚安静
无 轻度增加
常无
散在，呼吸末期 ＜100
无，＜10 mmHg ＞80%
正常 ＜45 ＞95
中度
稍事活动 喜坐位 单词
时有焦虑或烦燥 有
增加 可有
重度
休息时 端坐呼吸
单字 常有焦虑、烦躁
大汗淋漓 常＞30次/min
常有
危重
不能讲话 嗜睡或意识模糊
胸腹矛盾运动
讨论问题四
n选用硫酸镁的目的、依据是什么？
1、中华医学会《哮喘危重状态的诊断和治疗》介绍，硫酸镁是一种安 全的危重哮喘治疗药物，有助于危重哮喘症状的缓解。药物剂量一般选择 25-40 mg/(kg/d)(最大剂量≤2g/d)，分1-2次，缓慢静脉滴注酌情使用 1-3 d。
讨论问题一
v 本例患者属于哮喘急性发作，由于病情严重程 度不一样，选用药物方案就不一样，因此，本 例患者病情严重程度属于什么级别？轻？中？ 重？危重？
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
轻度
气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及 三凹征 哮鸣音 脉率（次/min） 奇脉 使用β2激动剂后PEF预 计值或个人最佳值% PaO2(吸空气,mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2（吸空气,%） pH
20.8mmol/L；糖化血红蛋白：8.0% 痰涂片：见革兰阳性球菌及格兰阴性杆菌。 痰培养：正常菌群生长。 血气分析：pH 7.39，PaCO2 46mmHg，PO272mmHg，SO289%，Na+128
mmol/L, Cl-94 mmol/L。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
讨论问题二
n本例患者有没有抗生素和抗病毒药物的用药指征？
根据欧洲2011年Reded HK等做的相关哮喘急性发作 风险原因调查，病毒性感冒仍是哮喘急性发作的首发促发因 素。---2013年支气管哮喘控制的专家共识
呼吸道合胞病毒感染可能导致难治性哮喘，曲霉、肺 炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。---难治性哮喘诊 断与处理专家共识
1例难治性哮喘并糖尿病患 者的病例讨论
目录
病史简介
性别：女 年龄：72岁 身高：160cm 体重：56kg BMI：21.88kg/m2 主诉：咳嗽、咳痰15天，胸闷5天。
现病史
15天前患者感冒，至当地诊所就诊，服用“感冒通、 阿莫西林胶囊、黄连上清丸”后不缓解，10天前出现 发热，最高体温38℃，伴咳嗽、咳痰，痰液为白色粘 痰，量中等。后就诊于太康县人民医院，应用“氯唑 西林针、头孢唑肟针、氨茶碱针、地塞米松针、氨溴 索针等药物7天”症状不缓解，5天前出现休息时胸闷、 气喘、咳嗽加重，稍事走动即加重，遂来我院就诊。
影像学检查
CT：双肺纹理增多，双上肺可见片状密度增高影，边界模 糊；双下肺可见多发条索影，未见异常密度影；气管、 支气管通畅，纵膈内结构清晰，未见明显肿大淋巴结， 双侧胸膜可见明显增厚。
入院诊断
01 哮喘急性加重感染
02 高血压
03 糖尿病
初始治疗方案
❖ 1、左氧氟沙星注射液 0.6g，qd ，静滴 ❖ 2、多索茶碱针0.3g， qd ，静滴 ❖ 3、氨溴索针30mg， bid ，静推 ❖ 4、甲泼尼龙针40mg， bid ，静推 ❖ 5、泮托拉唑针40mg， bid ，静滴 ❖ 6、硫酸镁注射液10ml，qd ，静滴 ❖ 7、布地奈德混悬液1mg，bid ，压缩雾化吸入 ❖ 8、复方异丙托溴铵2.5ml，bid ，压缩雾化吸入
入院查体
T.36.℃ P.80 次 / 分 BP.132/100mmHg
R.20 次 / 分 ，
双肺叩诊呈清音，听诊双肺可闻及大量哮鸣音， 无胸膜摩擦音。
实验室检查
血常规：嗜酸粒细胞及嗜酸粒细胞比率均降低（0.01*109/L；0.1%）。 血沉：27mm/h 晨起空腹血糖9.3mmol/L，早餐后2h血糖16.7mmol/L，午餐后2h血糖
响亮、弥漫
响亮、弥漫
减弱、乃至无
100～120
＞120
脉率变慢或不规则
可有，10～25 mmHg 常有，＞25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳
60%～80%
＜60%或＜100 L/min或 作用时间＜2 h
≥60Βιβλιοθήκη ＜60≤45＞45
91～95
≤90
降低
因此，患者属于哮喘急性发作（重度）
缓解药物 1、按需使用速效吸入型β2受体激动剂 （SABA） 2、全身性糖皮质激素（低、中、高剂量） 3、抗胆碱能药物 4、黄嘌呤制剂 5、短效口服β2受体激动剂
既往史及用药史
糖尿病病史10年，常年口服“格列美脲、二甲 双胍”血糖控制尚可；高血压病史5年，最高血 压156/100mmHg，常年口服硝苯地平片，血压控 制尚可。冠心病病史3年，服用参松养心胶囊及 血栓通通胶囊、阿司匹林肠溶片。
个人史及家族史
无烟、酒、药物依赖史 父母已故，死因不详 兄妹4人，1弟已故，死于尿毒症 2子2女，均体健；否认家族遗传病史
所以：虽然患者在外院一直未选用喹诺酮类药物，但其对血糖有影 响，因此应尽量避免（单独）应用。
建议给药
方案一：哌拉西林他唑巴坦是加酶抑制
剂的复方制剂，对G-及G+菌、厌氧菌、PA
等耐药菌株均有效。可不比联合用药。
方案二：若考虑合并的有支原体、衣原
体等感染，可采取头孢他啶联合左氧氟沙星
覆盖可能的病原菌。