基于结构化护理记录的信息化提取方案
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依赖医嘱抓取，每季度提取一次数据，不能随时把控过程 跨部门耗时长：医务部（规范临床医生医嘱）、信息部（整合多系统）
体会：困难重重……
结构化护理记录 导管日信息化提取
攻破难点
梳理全院在用管路名称
结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取
尿管、胃管、脑室引流管、硬膜外引流管、 硬膜下引流管、鼻肠管、气管插管、气切管、 心包纵膈引流管、胸管、T管、腹腔引流管、 腹腔冲洗管、腹膜外引流管、腰椎引流管、 腰大池引流管、肾造瘘管、膀胱造瘘管、耻 骨后引流管、伤口引流管、肛管、PICC、 PORT、颈静脉置管、锁骨下静脉置管、股 静脉置管、胸骨旁引流管、腋窝引流管、其 他等
胃肠减压、鼻饲、肠内营养…… 根据留置胃管的种类不同： 鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘…… 指医师在医疗过程中 对患者或治疗过程的嘱咐 嘱托医嘱是一种自主文字
遗 漏 多 取
遗 漏
医嘱抓取导管日规则：开医嘱
停医嘱
难 点
医嘱名称多种多样，关键词抓取可能有遗漏/多取
因手术、会诊等各种原因，医嘱开停时间不及时
按使用频率在结构化护理记录中排序 制定并公示管路记录规范 培训护士记录规范
梳理全院在用管路名称
结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取
按使用频率在结构化护理记录中排序 制定并公示管路记录规范 培训护士记录规范
护士日常规范书写
全面收集各种管路
梳理全院在用管路名称
结 构 化Hale Waihona Puke Baidu护 理 记 录 导 管 日 提 取
按使用频率在结构化护理记录中排序
最常用的管路放在前面 从头到脚顺序 方便护士日常工作
梳理全院在用管路名称
结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取
管路记录规范
1.首次记录管路只能点选“置管”或“带入”，不能点选“畅”。 2.转科病人带入的管路记录方式为点选“畅”，不能点选“带入”。 3.手术回室的病人带回的管路一律点选“带入”。但术前就有的管 路，术中未发生变化原样带回的点选“畅”（如术前即有的尿管、 CVC等）；如在术中发生变化新增的管路点选“带入”。 4.所有管路名称必须点选，不允许自行编辑。如选项中无待记录的 管路名称，可以点选“其他”进行编辑，但全科对同一种管路的记
结果指标
不同级别护士配置
护士自愿离职率 护士执业环境测评 院内压疮发生率 院内跌倒发生率 插管患者非计划拔管发生率 插管患者非计划拔管发生率 中心导管相关血流感染发生率
每住院患者24小时
平均护理时数
过程指标
住院患者约束率
呼吸机相关性肺炎发生率 导尿管相关尿路感染发生率
一根导管留置日数=该导管的拔除日期-置入日期 依次累计本季度所有该导管的住院患者 该导管留置总日数
中心导管留置总日数
气管导管留置总日数
计算 方法
数据来源
电子医嘱
提取原则：关键字提取
以E医院为例——医嘱自动抓取
医嘱多样性：以胃肠管（经口鼻）为例，提取医嘱关键字
根据留置胃管治疗目的不同：
……
医嘱 名称 嘱托 医嘱
=
非计划性拔管发生率
同期某导管非计划性拔管例次数 统计周期内该导管留置总日数
×1000 ‰
如何统计
以A医院为例——手工统计
01 02 03
护士每日手工统计
护士长每月底汇总上报
每月护理部统计
以B医院为例——半自动统计
护士每班录入导管日统计模块，再由系统自动汇总
以C医院为例——半自动统计
护士每日录入导管日统计模块，再由系统自动汇总
以D医院为例——使用导管评估表
护士根据导管的类型填报高、中、低危导管评估表 每班评估导管状态，系统自动汇总
导管评估表 不属于归档病历
弊
01 流程繁琐耗时耗力
端
额外表单重复录入 02
导管留置总日数
03 增加一线护士工作量 数据准确性难以保证 04
以E医院为例——医嘱自动抓取
方法
导尿管留置总日数 胃肠管（经口鼻）留置总日数
2017年
2018年
护士轮转精准提取
专科护士信息提取
培训经历一键提取
培训费用一键提取
护士绩效考核系统
包干病人数提取
PDA扫描量提取
时间段系数设置
人力
护士服鞋帽精准统计
一键查询证书去向
延续注册信息提醒
绩效 质量 培训
护理等级系数设置
能级系数设置
班次系数设置
三级质控闭环管理
输血流程闭环管理
护理敏感指标自动提取
北京
山西
陕西 河南 重庆 云南
湖北 湖南 广东
山东 江苏 安徽 浙江 福建
接待14个省 2个直辖市 122家医院
……
省内
南京市中医院 江苏大学附属医院 镇江市第一人民医院 扬州市苏北人民医院 淮安市第一人民医院 徐州市肿瘤医院 泰州市中医院 靖江市人民医院 南通市 第一 人民 医院
……
结构指标
床护比 护患比
按使用频率在结构化护理记录中排序 制定并公示管路记录规范
录要保持一致，方便系统抓取。
5.如一个病人带有多根同一种管路应分别记录，管路名称记录为 “定语+管路名称”（例如“左腹腔引流管”、“上胸管”等）。 6.拔管点选“拔管”。 7.带管出院的点选“带管出院”。
梳理全院在用管路名称
结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取
智慧医疗
基于结构化护理记录的信息化提取方案
新医疗，新智慧
医院护理信息化历程
全国地方性三甲医院 首家引进军卫1号
2014年
2016年
1998年
电子护士工作站（医生手开医嘱、护士录入） 医生电脑开医嘱，护士处理转抄
2003年
2004年
护理管理系统（排班、护理评估、记录、质量考核、档案、交班报告） 移动护理（PDA+移动电脑），医嘱闭环管理 新护理管理系统上线 优化移动护理和护理质量、护理教育培训上线 敏感指标自动提取，数据提取应用
培训教育闭环管理
现场培训-线上考核
一键导入系统录入成绩
信息化助力护理管理
护理记录结构化导管日提取 PDA扫描率提取追踪 会阴侧切率结构化提取 辅助决策 海量题库自由选择 现场课程录制同步上传 线上理论培训 线上操作培训
11
省外
接待参观
吉林 辽宁
北京仁和医院 首都医科大学附属北京潞河医院 浙江温州医科大学附属第二医院 陕西省第四人民医院 吉林大学第二医院 安徽省儿童医院 福建邵武市立医院 河南省南阳市第一人民医院 湖北孝感市中心医院 马鞍山市中心医院 中山市中医院 深圳市龙华新区人民医院 莆田市第一人民医院 湖南省郴 州市第一人民医 院
体会：困难重重……
结构化护理记录 导管日信息化提取
攻破难点
梳理全院在用管路名称
结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取
尿管、胃管、脑室引流管、硬膜外引流管、 硬膜下引流管、鼻肠管、气管插管、气切管、 心包纵膈引流管、胸管、T管、腹腔引流管、 腹腔冲洗管、腹膜外引流管、腰椎引流管、 腰大池引流管、肾造瘘管、膀胱造瘘管、耻 骨后引流管、伤口引流管、肛管、PICC、 PORT、颈静脉置管、锁骨下静脉置管、股 静脉置管、胸骨旁引流管、腋窝引流管、其 他等
胃肠减压、鼻饲、肠内营养…… 根据留置胃管的种类不同： 鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘…… 指医师在医疗过程中 对患者或治疗过程的嘱咐 嘱托医嘱是一种自主文字
遗 漏 多 取
遗 漏
医嘱抓取导管日规则：开医嘱
停医嘱
难 点
医嘱名称多种多样，关键词抓取可能有遗漏/多取
因手术、会诊等各种原因，医嘱开停时间不及时
按使用频率在结构化护理记录中排序 制定并公示管路记录规范 培训护士记录规范
梳理全院在用管路名称
结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取
按使用频率在结构化护理记录中排序 制定并公示管路记录规范 培训护士记录规范
护士日常规范书写
全面收集各种管路
梳理全院在用管路名称
结 构 化Hale Waihona Puke Baidu护 理 记 录 导 管 日 提 取
按使用频率在结构化护理记录中排序
最常用的管路放在前面 从头到脚顺序 方便护士日常工作
梳理全院在用管路名称
结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取
管路记录规范
1.首次记录管路只能点选“置管”或“带入”，不能点选“畅”。 2.转科病人带入的管路记录方式为点选“畅”，不能点选“带入”。 3.手术回室的病人带回的管路一律点选“带入”。但术前就有的管 路，术中未发生变化原样带回的点选“畅”（如术前即有的尿管、 CVC等）；如在术中发生变化新增的管路点选“带入”。 4.所有管路名称必须点选，不允许自行编辑。如选项中无待记录的 管路名称，可以点选“其他”进行编辑，但全科对同一种管路的记
结果指标
不同级别护士配置
护士自愿离职率 护士执业环境测评 院内压疮发生率 院内跌倒发生率 插管患者非计划拔管发生率 插管患者非计划拔管发生率 中心导管相关血流感染发生率
每住院患者24小时
平均护理时数
过程指标
住院患者约束率
呼吸机相关性肺炎发生率 导尿管相关尿路感染发生率
一根导管留置日数=该导管的拔除日期-置入日期 依次累计本季度所有该导管的住院患者 该导管留置总日数
中心导管留置总日数
气管导管留置总日数
计算 方法
数据来源
电子医嘱
提取原则：关键字提取
以E医院为例——医嘱自动抓取
医嘱多样性：以胃肠管（经口鼻）为例，提取医嘱关键字
根据留置胃管治疗目的不同：
……
医嘱 名称 嘱托 医嘱
=
非计划性拔管发生率
同期某导管非计划性拔管例次数 统计周期内该导管留置总日数
×1000 ‰
如何统计
以A医院为例——手工统计
01 02 03
护士每日手工统计
护士长每月底汇总上报
每月护理部统计
以B医院为例——半自动统计
护士每班录入导管日统计模块，再由系统自动汇总
以C医院为例——半自动统计
护士每日录入导管日统计模块，再由系统自动汇总
以D医院为例——使用导管评估表
护士根据导管的类型填报高、中、低危导管评估表 每班评估导管状态，系统自动汇总
导管评估表 不属于归档病历
弊
01 流程繁琐耗时耗力
端
额外表单重复录入 02
导管留置总日数
03 增加一线护士工作量 数据准确性难以保证 04
以E医院为例——医嘱自动抓取
方法
导尿管留置总日数 胃肠管（经口鼻）留置总日数
2017年
2018年
护士轮转精准提取
专科护士信息提取
培训经历一键提取
培训费用一键提取
护士绩效考核系统
包干病人数提取
PDA扫描量提取
时间段系数设置
人力
护士服鞋帽精准统计
一键查询证书去向
延续注册信息提醒
绩效 质量 培训
护理等级系数设置
能级系数设置
班次系数设置
三级质控闭环管理
输血流程闭环管理
护理敏感指标自动提取
北京
山西
陕西 河南 重庆 云南
湖北 湖南 广东
山东 江苏 安徽 浙江 福建
接待14个省 2个直辖市 122家医院
……
省内
南京市中医院 江苏大学附属医院 镇江市第一人民医院 扬州市苏北人民医院 淮安市第一人民医院 徐州市肿瘤医院 泰州市中医院 靖江市人民医院 南通市 第一 人民 医院
……
结构指标
床护比 护患比
按使用频率在结构化护理记录中排序 制定并公示管路记录规范
录要保持一致，方便系统抓取。
5.如一个病人带有多根同一种管路应分别记录，管路名称记录为 “定语+管路名称”（例如“左腹腔引流管”、“上胸管”等）。 6.拔管点选“拔管”。 7.带管出院的点选“带管出院”。
梳理全院在用管路名称
结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取
智慧医疗
基于结构化护理记录的信息化提取方案
新医疗，新智慧
医院护理信息化历程
全国地方性三甲医院 首家引进军卫1号
2014年
2016年
1998年
电子护士工作站（医生手开医嘱、护士录入） 医生电脑开医嘱，护士处理转抄
2003年
2004年
护理管理系统（排班、护理评估、记录、质量考核、档案、交班报告） 移动护理（PDA+移动电脑），医嘱闭环管理 新护理管理系统上线 优化移动护理和护理质量、护理教育培训上线 敏感指标自动提取，数据提取应用
培训教育闭环管理
现场培训-线上考核
一键导入系统录入成绩
信息化助力护理管理
护理记录结构化导管日提取 PDA扫描率提取追踪 会阴侧切率结构化提取 辅助决策 海量题库自由选择 现场课程录制同步上传 线上理论培训 线上操作培训
11
省外
接待参观
吉林 辽宁
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