2011年医疗质量往里行活动检查表

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2011年医务科医疗质量管理检查表

医疗质量安全管理季通报记录检查日期2011年1月25日主要检查重点1、住院部登记本；2、病历及时归档；督导信息来源1、行政查房；2、医务科督导检查；3、院病历考核小组的月考核；4、各职能部门的反馈。

医疗质量安全管理存在问题1、a、35岁以上患者登记本记录间断；b、门诊日志登记不连续；c、大型器械维修记录不完整。

2、a、医生交接班本有漏记；b、危重病人讨论记录本登记不完整，缺参加人员签字；3、病历考核：a、个别病历首页缺项；b、病历语法不通顺，读起来比较拗口；c、病人名前后不一致；整改措施（包括处罚情况）1、要求交接班医生在交接班同时要及时做好记录。

3、对危重病人讨论要认真对待，防止医疗纠纷发生。

4、病历中存在问题对责任医师进行了处罚。

反馈方式1、晨会通报；2、文字性反馈。

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）1通过主任督导，质控员反复抽查，基本能够完整做好记录；2、经各科主任的强调，质控员对登记本抽查，都能将记录补充完整。

3、通过医院继续医学教育学习，加强对危重病人管理，能够有效防止医疗纠纷。

病人满意度较高，得到院领导的肯定。

下期抽查的重1、患者病情评估制度落实情况；2、告知制度落实情况；点内容3、手术分级管理；4、大型设备阳性率。

医疗质量安全管理季通报记录检查日期2011年6月25日主要质控重点1、患者病情评估制度落实情况；2、告知制度落实情况；3、手术分级管理；4、大型设备阳性率。

督导信息来源1、医务科督导检查；2、八个排队记录；3、病历考核小组的考核。

医疗质量安全管理存在问题1、a、外科一例重症患者评估只有住院医师签字，无上级医师签字。

b、部分住院医师对患者病情评估制度不够熟悉，评估不到位。

2、a、部分医生在告知患者病情时告知不到位，引起患者家属的不满意；3、a、手术科室对本专业手术分级管理制度没读懂，让低年级住院医师单独去做一些手术。

b、重大手术审批的原始资料不够完整。

4、相关科室对CT、B超阳性率经行了统计，CT、B超阳性率都做的相对较好。

医疗质量安全检查记录表

一、基本信息1. 检查单位：__________2. 检查时间：____年__月__日3. 检查人员：__________4. 被检查单位：__________5. 被检查科室：__________二、检查内容1. 医疗机构基本信息（1）医疗机构名称、地址、电话等基本信息；（2）医疗机构执业许可证、医疗机构设置批准书等相关证件；（3）医疗机构负责人、医务科、护理部等机构设置及人员配备情况。

2. 医疗质量管理制度（1）医疗机构质量管理制度制定情况；（2）医疗机构质量管理制度执行情况；（3）医疗机构质量管理制度修订情况。

3. 医疗质量安全核心制度（1）医疗质量安全管理委员会制度；（2）医疗质量安全管理小组制度；（3）医疗质量安全管理监督制度；（4）医疗质量安全管理培训制度；（5）医疗质量安全管理考核制度；（6）医疗质量安全管理应急预案。

4. 医疗质量安全检查制度（1）医疗质量安全检查计划；（2）医疗质量安全检查实施；（3）医疗质量安全检查结果反馈；（4）医疗质量安全检查问题整改。

5. 医疗质量管理信息系统（1）医疗质量管理信息系统建设情况；（2）医疗质量管理信息系统运行情况；（3）医疗质量管理信息系统数据质量。

6. 医疗质量安全管理培训（1）医疗质量安全管理培训计划；（2）医疗质量安全管理培训内容；（3）医疗质量安全管理培训效果。

7. 医疗质量安全管理考核（1）医疗质量安全管理考核指标；（2）医疗质量安全管理考核实施；（3）医疗质量安全管理考核结果。

8. 医疗质量安全管理监督（1）医疗质量安全管理监督制度；（2）医疗质量安全管理监督实施；（3）医疗质量安全管理监督结果。

9. 医疗质量安全事件处理（1）医疗质量安全事件报告制度；（2）医疗质量安全事件调查处理；（3）医疗质量安全事件整改措施。

10. 医疗机构内部审计（1）医疗机构内部审计制度；（2）医疗机构内部审计实施；（3）医疗机构内部审计结果。

三、检查结果1. 医疗机构基本信息（1）基本信息齐全，符合要求；（2）相关证件齐全，符合要求；（3）机构设置及人员配备符合要求。

医疗质量管理检查表

有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

相应条款：4．2．1．1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

【C】 1办法、质量指标。

2．有医疗质量管理考【B】符合“C”，并 1．落2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、【A】符合“B”，并4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

【C】 1．有医疗质量(如危（wei）险重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。

2．有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等) 的3．有主管职能部门【B】符合“C”，并 1．相关人员相关质量管理标准及措施，并落实。

2．主管部门履行施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并4．2．2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

4．2．2．1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

【C】 1律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

2．有完善的，并有明确的核心制度。

【B】符合“C”，并 1．能够覆盖本院医疗全过程。

2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、【A】符合“B”，并对制度能够4．2．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

【C】 1．落实各项医疗2．有医院及科室的岗位相关制度。

3．有主管【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并4．2．2．3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

【C】 1．有各专业临床技2．对医务人员进行遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

【B】符合“C”，并对规【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行。

坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

4．2．3．1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

医疗质量安全检查表

医疗质量安全检查表
检查目录
检查主要内容
检查文档资料
检查办法
存在问题及整改情况
一、组织机构
（1）安全生产及医疗安全管理组织机构，办公人员配备，安全生产责任制分解落实情况。
健全安全组织，定期开展安全培训检查，完善相关预案。
现场检查，查阅资料
（2）安全管理
重点部位及设备和物品（毒麻、剧限药品）专人管理，资料齐全
（3）供氧条件及抢救设施
现场随机检查
供氧及急救物品设备齐全、使用正常、随时调用。
（4）院内急诊会诊
随机抽查
院内急诊会诊迅速到位
（5）急救“绿色通道”
现场检查，查相关资料
抽查“120”急救呼叫车辆调度是否及时；抢救小组有无明确的联络方式和到位时间；急诊科按病情分级及重症优先的诊治制度及措施；针对群体性（3人以上）伤、病、中毒的应急预案（包括空间安排、设施配给、人员调动）。手术“绿色通道”畅通情况。
随机抽查1个科室
（2）交接班制度
严格执行
随机抽查1个科室
（3）分级护理
严格执行
随机抽查1个科室
（4）危重患者抢救制度
严格执行
随机抽查1个科室
（5）差错事故登记报告制度
严格执行
随机抽查1个科室
五、院感控制
（1）制度方案
认真落实《医院感染管理办法》，健全工作制度、方案
查资料及记录；查工作制度是否落实。
（2）科室人员配备
现场检查，查阅资料
二、医疗质量
二、医疗质量
（1）三级医师查房制度
认真执行三级医师查房制度
随机抽查1个科室10份病历；查相关制度是否落实或落实有无缺陷。
（2）疑难病例讨论制度
定期组织院科两级疑难病例讨论

“医疗质量万里行”活动检查表09291

2010年“医疗质量万里行”活动
督导检查表
卫生部医政司
二〇一〇年十月
2010年“医疗质量万里行”活动检查表
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备注：一、本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；
二、各组在检查中发现的工作亮点，请填写附件“工作亮点表”（附件1）。

三、附件：1.工作亮点表；
2.医院护士分布情况调查表；
3.护理不良事件上报情况调查表；
4.心肺复苏技术操作考核评价标准。

32
附件1
工作亮点表
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附件2
医院护士分布情况调查表全院床位总数：全院护士总数：
注：如空格不够，可另附表格。

附件3
护理不良事件上报情况调查表
1.最早开展护理不良事件上报的种类：，在年
2.护理不良事件上报种类：
□给药差错□压疮□跌倒□管路滑脱□意外事件□其他年度护理不良事件上报件数
给药差错件压疮件跌倒件管路滑脱件意外事件件其他件年1—6月护理不良事件件数
给药差错件压疮件跌倒件管路滑脱件意外事件件其他件
附件4
心肺复苏技术操作考核评价标准
3
4。

医疗质量检查表

医疗质量检查表医疗质量检查表，为了避开消失不必要的医疗事故，应当要进行医疗检查，下面是我带来的医疗质量检查表，欢迎阅读!医疗质量检查表检查项目检查内容检查方法评分细则扣分状况得分状况1、依法执业（管理组查5分）1.1严格根据卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院科室命名符合规范1.2不使用非卫生技术人员从事依疗活动1.3专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业1.4根据规定申请医疗机构校验1.5根据规定发布医疗广告1.1实地检查医院科室命名是否规范，是否超范围执业1.2抽查一个科室，看是否有未取得资格或资格达不到要求人员独立排班1.3抽查一个科室，看是否有超范围执业状况1.4检查《医疗机构执业许可证》副本，看是否按时校验1.5看当地电视及报纸等，看有无医疗广告及是否审批1.1命名不规范扣1分，发觉超范围执业扣1分1.2发觉一个人扣1分1.3发觉一个人超范围执业扣1分1.4未按期检验扣1分1.5不按规定发布医疗广告扣1分2、医疗平安管理（管理组查5分）2.1开展全员平安教育，提高医疗平安意识2.2患都投诉举报渠道畅通，投诉处理程序完善、规范，投诉处理妥当、准时。

2.3制订切实可行的医疗平安工作相关预案并在实际工作中加强落实。

2.4医院有防范非医疗因素引起的意外损害大事的预案并落实2.1检查医院针对核心（制度）和法律法规学问，开展全员培训工作2.2查原始接待、调查、处理及反馈记录2.3查有无医疗平安管理工作相关预案及执行状况2.4查有无预案及落实状况2.1未开展培训扣2分，无培训记录扣1分，无签名簿扣1分2.2每查1例缺1项扣0.5分，本项2分扣完为止2.3缺一项详细工作预案扣0.5分，未落实扣1分2.4缺预案扣1分，实地考察发觉一处有引起意外损害大事平安隐患的地方扣1分检查项目检查内容检查方法评分细则扣分状况得分状况3、医疗质量管理组织（管理组查5分）3.1建立院、科两级医疗质量管理组织、院长为医疗质量第一责任人，定期专题讨论医疗质量和医疗平安工作3.2健全医疗质量管理职能部门；指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期分析，准时反馈，落实整改3.3建立医疗质量管理委员会，医学伦理委员会，药事管理委员会，医院感染管理委员会，输血管理委员会等，定期讨论医疗质量管理等相关问题3.1查文件及会议记录3.2查文件及工作记录，查医疗质量定期通报状况及奖惩兑现状况3.3查文件及会议记录3.1无文件扣2分，无专题会议记录扣1分3.2无文件扣2分，无定期检查通报各扣1分，未实行奖惩兑现扣1分 3.3缺一个委员会扣2分，缺一个委员会活动记录扣1分4、医疗质量管理（医疗组查15分）仔细执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括急诊负责制，三级医师查房制，疑难病例争论制，会议制度等，实行医疗质量责任追究制查10份归档病案，10份在架病案（其中输血病案不少于3份，疑难危重病案不少于3份，死亡病案不少于1份）看核心制度落实状况发觉一份病案少一项制度未落实扣2分，不完善扣1分5、急诊医疗质量管理（医疗组、护理组查）（5分）5.1急诊科独立设置，急诊人员相对固定，至少能开展内、外科急诊工作5.2建立急诊病人绿色通道5.3急诊病人入院后5分钟内开头处理，急会诊10分钟内到位5.4急诊科设备、药品配备符合要求5.5急诊科负责人符合相关规定要求5.1现场查看急诊科室设置状况及值班状况，查看能否在急诊科开展常见内、外科急诊救治5.2模拟病人就诊5.3模拟病人就诊5.4现场查看5.5查资格证书5.1急诊科未独立设置扣2分，人员等一项不符合要求扣1分5.2绿色通道不畅扣1分5.35分钟内未处理扣1分，急会诊超过10分钟扣2分5.4一项不符合要求扣1分5.5一人不符合要求扣1分6、围手术期质量管理（医疗组查10分）6.1术前诊断合理，手术适应症明确，术前预备充分，术中转变方案征得患者家属同意并签字，术后医嘱正确、准时，术前、术后诊断符合率（术后有病理报告）90%6.2麻醉管理：麻醉工作程序规范，术前预备充分，麻醉方式选择合理，有麻醉复苏室6.3仔细落实《手术平安检查制度》，仔细填写《手术平安检查表》6.1查手术病历5份，看落实状况6.2查现场并结合所抽手术病历进行检查6.3查手术病历看是是否填写《手术平安检查表》，填写及签字是否正确6.1发觉1份病历术前诊断错误扣0.5分，手术适应症不明确扣0.5分，术前检查不充分扣0.5分，依次类推，本项扣完为止6.2无复苏室扣1分，其它一项不符合要求扣0.5分6.3未按要求填写《手术平安检查表》扣4分，填写项目不完整一处扣0.5分，签字不正确一处扣1分。

2011年医务科医疗质量管理检查表

2011年医务科医疗质量管理检查表
背景介绍
医疗质量管理是保障医疗服务质量的重要手段。

2011年，医务科医院进行了
医疗质量管理检查，并编制了检查表，以检查医院在医疗质量管理方面的强弱项，为进一步提高医院的医疗服务质量提供依据。

检查表内容
第一部分：医疗质量体系管理
第一部分主要针对医院医疗质量体系的建设和管理情况，涵盖以下内容：•是否建立了医疗质量管理体系，是否经过认证；
•是否编写了医疗质量管理制度和相关操作规范，并是否得到有效贯彻执行；
•是否建立了医疗质量管理档案，并有无及时更新和维护。

第二部分：医疗服务流程管理
第二部分主要检查医院医疗服务流程的规范化和管理情况，涵盖以下内容：•患者接待服务是否规范、有无针对性地提供健康教育；
•门诊、住院病人的医疗服务流程是否有明确的规定，并是否得到执行；
•是否建立了病案质量管理制度，是否进行了病案质量管理。

第三部分：医院医疗质量改进
第三部分主要检查医院医疗质量改进的机制和实施情况，涵盖以下内容：•医疗管理中是否主动发现问题，是否严格按照改进措施进行改进；
•是否从患者出院、转诊的医疗质量等方面收集实时数据，是否及时分析并提出改进意见；
•定期开展医疗质量会诊或疑难病例讨论会，是否及时并进行质量评价。

检查表
本次医疗质量管理检查表主要围绕医院的医疗质量管理体系建设、医疗服务流
程管理以及医疗质量改进机制进行评估。

通过该检查表，医务科医院能够全面评估自身在医疗质量管理方面的强弱项，并不断完善医疗质量管理体系，提高医疗服务品质。

医疗质量检验表

医疗质量检验表概述本文档旨在记录医疗质量检验的过程及结果，以确保医疗机构的服务质量和安全性。

检验项目1. 重要设备检验：对医疗机构的重要设备进行定期检验，确保其正常运行和安全性。

2. 医疗器械检验：对医疗机构使用的医疗器械进行检验，包括消毒、灭菌和功能检查等。

3. 医疗用品检验：对医疗机构使用的医疗用品进行检验，包括质量合格证明、有效期等。

4. 医疗废物处理检验：对医疗机构的医疗废物处理情况进行检验，确保符合相关法规和标准。

检验流程1. 检验计划：医疗机构应制定医疗质量检验计划，明确检验项目、频次和责任人。

2. 检验准备：检验前应准备相关文件和记录表格，并确保设备和器械处于正常状态。

3. 检验操作：按照检验要求和标准，对相关项目进行检验，记录检验过程和结果。

4. 结果评价：对检验结果进行评价，判断是否符合质量要求，存在问题时应及时采取纠正措施。

5. 结果记录：将检验结果记录在医疗质量检验表中，并保留相关文件和记录供查阅。

检验结果和处理- 合格：检验结果符合相关标准和要求，无需采取额外处理措施。

- 不合格：检验结果不符合相关标准和要求，应立即采取纠正措施，并记录处理过程和结果。

- 隐患：检验过程中发现存在潜在问题，应及时采取措施消除隐患，并记录处理过程和结果。

质量改进措施基于检验结果和处理情况，医疗机构应采取相应的质量改进措施，包括但不限于：- 设备维修或更换；- 器械和用品更新或补充；- 建立规范的废物处理流程和培训程序；- 提升员工质量意识和技能等。

结论医疗质量检验表是医疗机构管理质量的重要工具，通过进行定期检验和处理，可以提升医疗服务质量和安全性，保障患者的权益。

医疗机构应严格执行检验流程并采取相应的质量改进措施，以确保医疗质量的持续改善。

2011年医务科医疗质量管理检查表

2011年医务科医疗质量管理检查表与宣传，确保全体医务人员熟悉并落实。

2、加强医患沟通，提高医生的沟通能力，确保患者及家属充分知情。

3、加强对手术分级管理制度的研究和执行，确保住院医师不单独执行高风险手术，同时加强对手术审批资料的完整性把控。

4、加强病历质量管理，对病历中常见问题进行整改，确保病历的规范化和完整性。

管理存在问题得到了有效整改，病人满意度得到提高。

下期抽查的重点内容包括：1、手术室污染控制情况；2、术后并发症发生率；3、门诊医生诊疗规范情况；4、医疗器械管理情况。

通过不断的督导和整改，医院的医疗质量安全管理工作将不断提高，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

在医疗质量安全管理季的通报记录中，主要质控重点包括依法执业、围手术期管理制度、病历和处方考核、夜间查岗以及满意度调查。

督导信息来源包括医务科督导检查、总值班夜间查岗和病历考核小组的考核。

存在的问题包括手术未进行术前讨论、病历中缺术前讨论记录、首页医疗信息未填写、缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划、有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名、病历中做了辅助检查但无辅助检查分析，以及总值班夜查岗无人缺岗。

针对这些问题，医院采取了相应的整改措施，包括下发科室整改通知、经济处罚、晨会通报和文字性反馈等。

经过改进门诊服务流程，病人等待时间缩短，患者满意度得到了提升。

导医能够熟悉医院工作流问题的整改效程，掌握各科基本情况。

通过对急诊会诊制度的改进，要求120出车接到病人的同时就通知相关科室人到位，第一时间给患者会诊。

病历质量得到提升。

下期抽查的重点包括依法执业、围手术期管理制度、病历、处方考核内容核和夜间查岗。

医疗质量安全检查表

五、院感控制
（1）制度方案
认真落实《医院感染管理办法》，健全工作制度、方案
查资料及记录；查工作制度是否落实。
（2）科室人员配备
科室人员健全
查科室
（3）管理资料
加强医院感染监测，健全相关资料，及时发现医院感染隐患并米取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。
查相关资料
六、院前急救
本科室使用的高危药品：
检杳内容
是
否
存在冋题
科室制度健全
存放固定位置
是否有醒目标志
调配与配置双人复核
是否存在失效药品
定期盘点
发生不良反应
检杳结论：合理不合理
干预措施：
整改建议：
检查人：科室护士长：
急救药品、备用药品管理使用检查表
科室：检查日期：
检杳内容
是
否
存在冋题
科室制度健全
专车专柜，固定位置
药品目录清晰
是否满足抢救需要
交接记录完整
是否进行周、月检杳
存放处是否复核要求
药品在有效期内
用后是否及时补充
检杳结论：合理不合理
干预措施：
整改建议：
检查人：科室护士长：
严格执行危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录规范、完整、及时
查抢救流程、检查记录，随机抽查急诊科及1个临床科室；抢救器械和药品是否齐备，品种、数量相符。
（5）术前讨论制度
严格执行术前讨论制度
随机抽查5份手术病历
二、医疗质量
（6）死亡病例讨论制度
严格执行死亡病例讨论制度
抽查3份死亡病案是否在规定时间内完成死亡病例讨论。
现场检查，查阅资料
二、医疗质量

医疗质量检查表

医疗质量检查表医疗质量检查表病历书写检查标准：1.首次病程：检查是否存在“病例特点”复制、是否写出疾病特点，以及诊疗计划是否有“完善检查”等套话。

2.现病史：检查是否按要求在现病史中另段书写仍需继续治疗的其他疾病。

3.月经史：检查是否书写“孕几产几”。

4.手术记录：检查术后首次病程是否规范记录患者术毕及进入病房两个阶段的生命体征，并是否存在互相复制现象。

5.上级医师查房记录：检查是否体现汇报病历上级医师补充性询问病史，补充性体格检查。

6.病程记录：检查为诊断提供主要依据的医技检查结果是否在病程记录中记录，并分析原因。

7.恶性肿瘤手术治疗患者出院前是否进行病理分期。

8.是否有可选择的诊疗方案。

9.是否完善知情同意书。

危急值管理检查标准：1.是否规范记录危急值登记本。

2.是否在病程记录中记录。

3.是否在交接班中记录。

4.是否下达处理医嘱。

5.是否掌握本科室、本专业常用危急值。

疑难病例、死亡病历讨论术前讨论检查标准：1.是否按要求进行讨论。

2.是否进行原因分析。

3.是否有明确性总结意见。

1.是否明确是否需要分次手术。

2.是否有术前病情评估。

3.是否有手术风险评估。

4.是否进行术前准备。

5.是否有临床诊断、拟施行手术方式、手术风险与利弊。

科室质量管理检查标准：1.是否有目标。

2.是否有措施。

3.是否有效果。

4.是否正确使用质量控制工具发现问题、纠正问题。

急诊管理检查标准：1.抢救记录：是否记录抢救内容，是否有抢救医师签名。

2.重点病种管理：是否有总结、分析。

3.急危重患者管理：是否记录在绿色通道停留时间。

康复管理检查标准：1.康复科医师是否对每位康复患者进行功能评估。

2.其他科室住院患者需要康复治疗时，康复医师会诊后是否根据患者病情与主管医师共同评价患者、共同商定康复治疗计划或方案，且病历中要有描述。

检查结果：3.康复治疗计划是否能体现由康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实。

4.康复训练过程、康复治疗情况在病历中记载是否充分、完善。

医疗质量与医疗安全检查表

3、医院制定切实可行的感染监测年度计划并组织实施（提供监测机构报告），医院感染病例报告资料至少保存3年；建立院感流行和暴发应急预案、措施。
8
未达规定要求不得分或资料不全扣2分.
4、认真执行预检分诊制度，发热门诊和腹泻门诊分开设置且符合规范；消毒灭菌效果检测符合要求；
88
查看制度和设置，无制度不得分；达不到规定要求各扣2分。
医疗质量与医疗安全检查表
单位：时间：检查者：
项目
检查内容及标准
分值
判定方法
扣分
得分
急诊
急救
(60分)
1、急诊抢救室和传染病诊断室独立设置。
5
未独立设置的不得分
2、急诊应由3年以上符合医师资质的人员担任。
5
人员未达要求不得分
3、建立24小时急救急诊有效服务通道，急诊应配备二线值班人员。
5
查看排班表，未达要求各2分扣
传染
病报
告和
院感
管理
(40分)
1、建立院感管理组织，有明确的职责和管理权限，有专（兼）职感染管理人员。
8
无管理组织不得分，不健全扣2分。
无专兼职人员扣1分。
2、制定全院感染知识培训计划和实施方案，参加市（县）级以上培训每年1次，不少于10学时。
8
无计划和没有参加培训不得分，或达不到规定要求各扣2分。
4、医师对病人生命器官体检或心肺复苏操作规范熟练。
10
现场抽查2名医生，临床操作不规范不得分
5、急诊值班制度及岗位责任制明确，医院与所辖医疗机构签订双向转诊管理协议。
5
查看值班表，未达要求不得分，未签订双向转诊协议不得分。
6、危重病人急诊急救规范和抢救流程图。

医疗质量管理检查表

【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
【Ａ】符合“Ｂ”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。
科主任签字：（本单打印一式两份，科室和检查组各留一份）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2．员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。
4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
【Ｃ】1．有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2．有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。3．有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。4．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 1～2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。
【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。
4．2．3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4．2．3．1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

医疗质量督导检查表

5
查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。
2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。
5
3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
3
4、依法执业（资格证、执业证、上岗证）
2
只要本科室有未变更注册的人员（试用期已过、在规定的期限内仍未办理注册手续者），依法执业一项将不得分。
医疗质量55分
5
不规范酌情扣分
6、报告单书写规范及及时性
10
查10份报告单资料，1份不合格扣除1分
7、废物、废水处理登记
5
无或不规范酌情扣分
8、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
5
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。
9、设备运行完好及校正
5
到期未校正设备每台扣1分
10、手卫生及院感，消毒管理
5
院感检查评价
11、检验与临床沟通
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度
15分
病人满意度
5
临床科室满意度
5
年度季度得分
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质
量15
分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分
2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分
3、病人安全
5
病人从麻醉床上跌下1例为0分，插管牙外伤1例扣2分。

“医疗质量万里行”活动检查表

6.2（5分）有无开展同类医学检验、医学影像检查结果互认的措施；
医务、各科室
重点要求
检查方法与检查内容
责任科室
实得分
7.执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。培养临床药师，实施临床用药监控，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告。（130分）
4.1（10分）是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无相关规章制度（5分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、护理管理、医院感染、物价管理等）并落实（5分）；
4.2（10分）随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。不了解或基本不掌握，每人扣2.5分。
4.3（25分）检查2008年10月以后10份出院病历、10份运行病历，其中死亡病历>5份，手术病历>10份，检查病历中各项制度落实情况（15分）；选取1例死亡（疑难）病例，组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况（10分）；
4.4（15分）检查内科、外科各1个病区的护理工作制度执行情况：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与管理。发现1处不符合要求扣3分。
7.4.1（3分）有无临床药师（2分），检查其职责落实情况（1分）；
7.4.2（2分）药品不良反应与药害事故监测（1分）与报告（1分）落实情况；
7.5（10分）是否建立毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度，是否能够保障合理用药，发现1处不符合规定扣2.5分。

XXXX年“医疗质量万里行”活动检查——总表

2012年“医疗质量万里行”活动检查——总表省份医院名称
总分：1000分，（实行扣分制；肿瘤医院增加抗肿瘤药物临床应用管理100分，总分1100分，最后得分按1000分加权）
2012年“医疗质量万里行”活动检查标准
附表1
工作亮点表
附表2
存在问题及改进建议表
附表3
医院护士分布情况调查表
单位名称全院开放
床位总数全院护士总数：
临床一线护士比例：
中专人，占全院护士
%；大专人，占全院护士
%；本科人，占全院护士
%；研究生人，占全院护士
%；医院2011年1月至12月护士离职人数
人，
注：如空格不够，可另附表格。