床旁系统评估22步

床旁系统评估22步（公共部分）

1.核对病人（看手腕带和床头卡）

2.自我介绍

3.询问体位是否舒适，是否需要入厕

4.拉拢窗帘，保护病人隐私

5.询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈

6.眼结膜有无充血或苍白，巩膜有无黄染，瞳孔对光反射情况

7.触摸有无淋巴结肿大（耳前、下颌处）

8.口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊，使用手电筒看）

9.如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无红肿，并询问病人有无不适。

10.询问有无咳嗽、咳痰，痰的性状，能否自主咳嗽，有无胸闷，气急等。听诊肺部呼吸音，

前胸和背部对称六大象限（肺尖、肺体、肺底），让患者配合深呼吸。

11.听诊心率，时间≥30秒,如有心率不齐，需听1分钟。

12.测量生命体征。

13.腹部情况：（视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况

（听诊）4个象限肠鸣音，可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5

分钟。

（触诊）腹肌紧张度，有无明显的压痛、反跳痛，触诊视让患者曲起双腿，腹肌放松

同时询问患者进食情况和两便情况

14如有引流管，检查各个引流管是否固定，通畅，引流物性状等，如有导尿管，是否固定尿液情况，检查膀胱有无充盈。

15查看背部及骶尾部皮肤情况

16检查双下肢有无明显的水肿

17检查足背动脉搏动情况

18检查四肢肌力双上肢---握力

双下肢---（逐一抬起，离开床单）抵抗阻力，肌力

19检查完毕，整理床单位

20总结主要存在的问题，让患者进行补充（自觉还有哪些不适）

21宣教：药物、活动、饮食、专科知识等

22拉开窗帘，在护理记录单上记录相关的内容