《既往病史调查表》

手足口流行病学个案调查表模板

手足口流行病学个案调查表模板病例分类：①重症②死亡插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系)五、临床症状及体征1．是否发热：0否1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃；入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否1是5．其他症状：。

大学生心理健康调查问卷(UPI)

大学生心理健康调查问卷（UPI）填表日期：2004年_____月_____日个人信息姓名：___________ 出生年月：___________ 民族：_________小学所在地：__________省____________市（县）高中毕业时间：____________________ 高中所在地：________________学号：______________ 所在系：________系__________专业班号：______________ 现住址：________楼__________号家庭情况现家庭住址：________________________________父亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________母亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________您的既往病史无难产、早产、肺炎、肝炎、结核脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤其他：____________（请具体填写）你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等）有无如果有，是：( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)兴趣、爱好、特长：___________________________________是否做过心理测验：是否何时做过何种心理测验：智力测验测试时间_____________年人格测验测试时间_____________年其他测试名称：________________ 测试时间___________年入学动机：（多项选择，数量不限）1、为了振兴中华2、为了社会发展人类进步3、想做学问4、想掌握专门知识和技能5、想提高自己的教养水平6、为出国打基础7、为了今后就职方便8、由于父母老师的规劝9、想过几年自由的日子10、想参加丰富多彩的社团活动11、对结婚有利12、其他录取的专业和自己的愿望:1、非常符合、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、相差太远，很不满意6、无所谓你的第一志愿是，大学名：_______________ 专业名：__________________指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。

医疗机构电子病历调查表

医疗机构电子病历调查表江苏省二级以上医院电子病历使用情形调查表医院名称（盖章）：等级与类别三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等其他小于500-100010001500大于小于10-5050-100100-200大于小于1000-113大于小于5000125大于小于100200300大于小于100200300 300500 大于100M1000M 10GWindows 98 Windows 2000 Windows 2003 Windows XP其它（请注明）Windows Server Linux Unix 其它（请注明）Oracle MS SQL Server Sybase Cache 其它（请注明）IBM HP DELL SUN 富士通长城浪潮曙光联想lenovo 清华同方其它（请注明）医院信息系统（实验室信息系统（医学影像储备与传输系手术与麻醉信息系统电子病历系统（其它（请注明）是否是否病历概要门（急）诊诊疗记录住院诊疗记录健康体检记录转诊（院）记录法定医学证明及报告医疗机构信息仅门诊仅住院门诊及住院未使用电子处方电子病历电子申请单PACS LIS未使用开医嘱电子病历电子申请单PACS LIS未进行网上病历质量操纵对住院病历进行质量监控门诊及住院均开展质控电子处方不检查电子处方即时检查电子处方月未检查电子病历不检查电子病历及时检查电子病历终末检查科室病历质控员医务治理人员病案治理人员以上人员均有是否是，成效明显不明显否电子病历是负担住院医师主治医师副主任及以上医师护士或学生代录显著提高有所提高没有提高有所下降电子签名无法律效力无法操纵病历的质量保密问题没有统一规范有纠纷时不被认可其它（请注明）无法数据共享调阅困难容易丢失书写内容不易辨认其它（请注明）是否注：请在所选项目前打“√”填表人姓名：部门：职称/职务填表时刻：年月日。

百日咳重点病例流行病学调查指南

百日咳重点病例流行病学调查指南为进一步指导各地做好百日咳重点病例个案流行病学调查和信息报告，制定本指南。

一、调查对象进入ICU治疗的百日咳病例、百日咳死亡病例。

二、调查内容和时限（一）调查内容。

包括病例既往病史和免疫史，本次发病、就诊、治疗、实验室检测等信息（附件1—1）。

（二）填报时限。

进入ICU治疗的病例须在出ICU后72小时内填报调查表；死亡病例须在死亡后72小时内填报调查表。

三、职责分工各省级疾控部门负责组织、协调和实施本省份百日咳重点病例的调查工作；病例报告所在地的县级疾控机构会同医疗机构开展流行病学调查，并由疾控机构填报调查表。

四、信息填报各地通过中国疾病预防控制信息系统填写《百日咳重点病例流行病学调查表》。

附件：1—1.百日咳重点病例流行病学调查表附件1-1百日咳重点病例流行病学调查表报告医疗机构：病例类型：□ICU 治疗病例□死亡病例一、基本信息1.姓名：2.性别：□男；□女3.身份证件类别：□居民身份证；□居民户口簿；□其他法定有效证件4.证件属于：□患者本人证件号码；□患者监护人证件号码5.证件号码：6.出生日期：年月日7.既往史（可多选）：□免疫缺陷；□艾滋病；□早产（出生孕周周）；□低体重（出生体重g）;□出生缺陷；□其他疾病：；□无二、发病、就诊与治疗1.咳嗽等症状出现日期：年月日2.初次就诊日期：年月日；明确诊断日期：年月日3.本院就诊日期：年月日；进入ICU 治疗日期：年月日4.是否使用抗菌药物：□是，□否如使用药物，初始用药日期：年月日，持续：天三、实验室检测（可多选）四、含百日咳成分疫苗免疫史剂次含百日咳成分疫苗接种情况未接种原因选择*接种日期疫苗种类选择*1234注：疫苗种类选择*：1=无细胞百白破联合疫苗；2=百白破b 型流感嗜血杆菌联合疫苗（四联苗）；3=百白破灭活脊髓灰质炎和b 型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗（五联苗）；4=其他疫苗（需在表格注明）未接种原因选择*：1=未到接种年龄；2=接种禁忌；3=因疾病延迟接种；4=拒绝接种；5=其他原因（需在表格注明）调查员：调查日期：年月日检测项目结果标本采集日期百日咳细菌培养□阳性；□阴性；□未检测年月日PCR 检测□阳性；□阴性；□未检测年月日PT-IgG 抗体检测□滴（浓）度：；□未检测年月日□滴（浓）度：；□未检测年月日宏基因/多病原检测□阳性；□阴性年月日其他检测阳性的病原体□阴性；□阳性，详述：。

《北京市出院病人调查表(2013)》数据上报接口标准内容及指标解释

唯一标示代码 ZA01C ZA02C ZA03 ZA04 ZB01C ZB02 ZB03 ZB04 ZB05 ZB06 ZB07 ZB08 ZB09 AAA01 AAA02C AAA03 AAA04 AAA05C AAA40 AAA42 AAA06C AAA07 AAA08C AAA09 AAA10 AAA11 AAA43 AAA44 AAA45 AAA46 AAA47
户籍详细地址
AAA12
户籍地址区县编码
AAA13C
户籍街道乡镇代码
AAA33C
户籍地址邮政编码
AAA14C
现住址详细地址（居住半年以上）现住址省（区、市）（居住半年以上）现住址市
AAA15 AAA48 AAA49
现住址县
AAA50
现住址区县编码（居住半年以上）现住址街道乡镇代码（居住半年以上）现住址电话
数据采集项行政区划代码组织机构代码机构名称单位负责人报表代码数据年份数据月份填报人填报人联系电话填报日期记录数邮箱手机姓名性别代码出生日期年龄（岁）国籍代码年龄不足1周岁天数新生儿入院体重(克) 民族代码身份证号婚姻状况代码出生地省（区、市）出生地市出生地县籍贯省（区、市）籍贯市户籍省（区、市）户籍市户籍县
进修医师姓名
AEE05
实习医师姓名
AEE07
编码员姓名
AEE08
责任护士姓名
AEE10
血型代码
AEG01C
Rh 代码
AEG02C
红细胞(单位)
AEG04
血小板(袋)
AEG05
血浆(ml)
AEG06
全血(ml)
AEG07
其它(ml)

特殊体质学生管理办法(附：学生身体情况调查表)

特殊体质学生管理办法
1．每学年初由医务室向一年级学生家长分发《学生身体状况调查表》，由学生家长如实填写。

2．班主任收集本班《学生身体状况调查表》，并交学校医务室。

3．医务室根据体检部门颁发的《学生体检反馈单》和《学生身体状况调查表》，建立全校特殊体质学生档案；报送班主任、体育老师、任课老师，签字确认并报送校长室1份。

4．学期中产生新情况的特殊体质学生应由家长及时向班主任报告，填写《特殊体质学生申报表》，向医务室申请建立档案。

5．医务室应对特殊体质学生特别关注，常与家长联系，并将情况及时通知班主任和相关教师。

6．班主任、体育老师、任课老师应对所任课班级的特殊体质学生的名单予以了解，在教育教学中给予特殊的关注，避免参加剧烈活动，如遇特殊体质学生身体不适，按《学生突发疾病、意外伤害事故处理办法》处理。

附一：
学生身体状况调查表
家长签名。

大学生心理健康调查问卷-UPI-及评分标准

大学生心理健康调查问卷（UPI）填表日期：2004年_____月_____日个人信息姓名：___________ 出生年月：___________ 民族：_________小学所在地：__________省____________市（县）高中毕业时间：____________________ 高中所在地：________________学号：______________ 所在系：________系__________专业班号：______________ 现住址：________楼__________号家庭情况现家庭住址：________________________________父亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________母亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________您的既往病史无难产、早产、肺炎、肝炎、结核脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤其他：____________（请具体填写）你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等）有无如果有，是：( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)兴趣、爱好、特长：___________________________________是否做过心理测验：是否何时做过何种心理测验：智力测验测试时间_____________年人格测验测试时间_____________年其他测试名称：________________ 测试时间___________年入学动机：（多项选择，数量不限）1、为了振兴中华2、为了社会发展人类进步3、想做学问4、想掌握专门知识和技能5、想提高自己的教养水平6、为出国打基础7、为了今后就职方便8、由于父母老师的规劝9、想过几年自由的日子10、想参加丰富多彩的社团活动11、对结婚有利12、其他录取的专业和自己的愿望:1、非常符合、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、相差太远，很不满意6、无所谓你的第一志愿是，大学名：_______________ 专业名：__________________指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。

大学生心理健康调查问卷UPI及评分标准

大学生心理健康调查问卷（UPI）填表日期：2004年_____月_____日个人信息姓名：___________ 出生年月：___________ 民族：_________小学所在地：__________省____________市（县）高中毕业时间：____________________ 高中所在地：________________学号：______________ 所在系：________系__________专业班号：______________ 现住址：________楼__________号家庭情况现家庭住址：________________________________父亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________母亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________您的既往病史无难产、早产、肺炎、肝炎、结核脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤其他：____________（请具体填写）你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等）有无如果有，是：( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)兴趣、爱好、特长：___________________________________是否做过心理测验：是否何时做过何种心理测验：智力测验测试时间_____________年人格测验测试时间_____________年其他测试名称：________________ 测试时间___________年入学动机：（多项选择，数量不限）1、为了振兴中华2、为了社会发展人类进步3、想做学问4、想掌握专门知识与技能5、想提高自己的教养水平6、为出国打基础7、为了今后就职方便8、由于父母教师的规劝9、想过几年自由的日子10、想参加丰富多彩的社团活动11、对结婚有利12、其他录取的专业与自己的愿望:1、非常符合、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、相差太远，很不满意6、无所谓你的第一志愿是，大学名：_______________ 专业名：__________________指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。

医院出院病人调查表

医院出院病人调查表第一篇：医院出院病人调查表1.3.13医院出院病人调查表年季表号：卫统4表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局组织机构代码□□□□□□□□-□批准文号：国统制[2009]56号医院名称____________ _有效期至：2011年 1.1医疗付款方式□1城镇职工医保2城镇居民医保3新农合4其他社会保险5商业健康保险6自费 9其他1.2住院次数□□1.3病案号______________1.4性别(1男,2女)□1.5年龄（岁）□□□1.6婚姻状况(1未婚,2已婚,3离婚,4丧偶)□1.7职业代码□□2.1入院日期□□□□年□□月□□日2.2入院科别代码□□3.1出院日期□□□□年□□月□□日3.2出院科别代码□□4.1入院时情况(1危,2急,3一般)□4.2入院诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□4.3入院后确诊日期□□□□年□□月□□日5.1出院时主要诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□5.1.1治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,5其他)□5.2出院时其他诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□5.2.1治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,5其他)□5.3医院感染名称（填ICD—10编码）□□□□□□□5.3.1治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,5其他)□5.4损伤和中毒外部原因(填ICD—10编码)□□□□□□□5.5手术编码(填ICD-9-CM3编码)□□□□□□□6.1住院费用总计(元)□□□□□□6.1.1床费□□□□□6.1.2护理费□□□□□6.1.3西药□□□□□6.1.4中药□□□□□6.1.5化验□□□□□6.1.6诊疗□□□□□6.1.7手术□□□□□6.1.8检查□□□□□6.1.9其它费用□□□□□7.1血型(1 A型,2 B型,3 AB型,4 O型,5其他)□7.2输血品种7.2.1红细胞□□□□单位7.2.2血小板□□□□袋7.2.3血浆□□□□ml7.2.4全血□□□□ml7.2.5其他□□□□ml单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日填表说明：1.本表要求二级和三级医院、未定等级的政府办县级及以上医院报送出院病人个案数据。

布病流行病学个案调查表

布氏杆菌病布氏杆菌病(Brucellosis，简称布病)是由布氏杆菌引起的人畜共患传染病。

根据储存宿主和生化反应的不同，布氏杆菌可分为6个种，即羊种菌、猪种菌、牛种菌、犬种菌、绵羊附睾种菌及沙林鼠种菌，其中前3种又可分为若干生物群，以羊种菌致病力最强，猪种菌次之。

其流行范围甚广，几乎遍及世界各地，凡是有牲畜的地区都有流行。

我国绝大多数省、市、自治区都有不同程度的流行。

布病的感染率和发病率具有明显的地区差异，一般牧区和半牧区高于农区，农区又高于城镇；城镇病人多集中在一些职业性较密切的工厂，如肉类加工厂、乳品加工厂、毛纺厂、皮革厂、畜产品仓库等。

任何年龄的人都能感染布病，一般中青年感染机会较多，我国男女之间布病患病率无显著差异。

1．疫区类型1．1羊种布病疫区绵羊和山羊是羊种布氏菌的主要带菌者，又是人类最危险的传染源，群居生活致使羊间接触密切，易形成布病爆发流行，羊在流产和产羔期大量排菌、污染了环境，造成人或其它动物感染。

绵羊、山羊布病疫区的发生，常常首先是流产现象，这是一个非常重要的疫情信号，随后可见到个别新发病人。

羊种布病疫区有明显得季节性，一般是从3～4月份人的发病开始上升至7～8仍保持较高水平，冬季发病率较低，春季又开始回升。

1．2牛种布病疫区被牛种布氏菌感染的牛也是人类的传染源之一。

牛种布病疫区的流行时期可在产期和产后的泌乳期（牛泌乳期多在6～7月），因此人的发病在春夏季为高，其疫区多为散在性流行，感染率与发病率差距较大，病人症状轻，病程短，后遗症少。

1．3猪种布病疫区人间发病带有局部散发特点，在疫区内感染的人大部分没有临床症状，少数发病者症状也较轻。

2．主要临床表现有发热、多汗、疼痛、神经痛、乏力。

发热是布病患者最典型的临床表现之一，热型不一，变化多样。

高烧时患者一般神志清醒，体温下降时，自觉症状增多并加剧。

这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。

多汗是布病主要症状，急性期为甚，特别是晚上增多，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，导致虚脱。

大学生心理健康调查问卷UPI及评分标准

大学生心理健康调查问卷（UPI）填表日期： 2004年_____月_____日个人信息姓名：___________ 出生年月：___________ 民族：_________小学所在地：__________省____________市（县）高中毕业时间：____________________ 高中所在地：________________学号：______________ 所在系：________系__________专业班号：______________ 现住址：________楼__________号家庭情况现家庭住址：________________________________父亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________母亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________您的既往病史无难产、早产、肺炎、肝炎、结核脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤其他：____________（请具体填写）你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等）有无如果有，是： ( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)兴趣、爱好、特长：___________________________________是否做过心理测验：是否何时做过何种心理测验：智力测验测试时间_____________年人格测验测试时间_____________年其他测试名称：________________ 测试时间___________年入学动机：（多项选择，数量不限）1、为了振兴中华2、为了社会发展人类进步3、想做学问4、想掌握专门知识和技能5、想提高自己的教养水平6、为出国打基础7、为了今后就职方便8、由于父母老师的规劝9、想过几年自由的日子10、想参加丰富多彩的社团活动11、对结婚有利12、其他录取的专业和自己的愿望:1、非常符合、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、相差太远，很不满意6、无所谓你的第一志愿是，大学名：_______________ 专业名：__________________指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。

《病历书写基本规范》调查表

《病历书写基本规范》调查表一、医院整体情况1、医院级别□三级甲等□三级医院□二级甲等□二级医院□一级医院□社区服务中心□其他2、医院性质□公立医院□民营医院□军队医院□其他3、医院类型□综合医院□专科医院□中西医结合医院□其他4、医院实际开放床位数□小于500张□500-1000张□1001-1500张□1501 -2000张□2001-2500张□2501 -3000张□3000张以上5、2017年度医院出院患者数□小于1000人次□1000-10000人次□1万-3万人次□3万-5万人次□5万-10万人次□10万人次以上二、病历书写医师基本情况：6、您所在科室□内科□外科□儿科□妇产科□其他7、您的技术职称是：□1年住院医师□2-3年住院医师□3年以上住院医师□3年以下主治医师□3年及以上主治医师□副主任医师及以上□进修医师或实习医师8、您平均管床数：□0-3张□4-6张□7-10张□10张以上9、一般情况下，您平均每天收治新病人数：□2人以下□3-5人□5人以上10、如果您每天工作8小时，您每天用多少时间书写病历：□≤1小时□1～2小时□ 2～3小时□ 3～4小时□ ≥4小时11、您平均书写一份入院记录所用的时间为：□≤30分钟□30～60分钟□≥60分钟三、《病历书写基本规范》内容相关调查12、您是否认为入院记录与首次病程记录内容有重复，可删减部分内容：□是，可删减部分入院记录内容□是，可删减部分首次病程内容□否，不需删减，入院记录与首次病程分别具有不同意义，是对医师临床思维不同的训练□入院记录与首次病程可以合并13、入院记录中一般情况是否可只保留为：姓名、性别、年龄、入院时间、记录时间、病史陈述者，共6项？□同意删减，可以仅保留此6项□不同意删减，各项均有存在必要□同意删减，但我认为应保留的项目为：14、您认为现病史记录⑴发病情况⑵主要症状特点及其发展变化情况⑶伴随症状⑷发病以来诊疗经过及结果⑸发病以来一般情况，此5项，是否可以删减？□不必删减，各项均为必须记录内容□可以删减，我认为项可删减（★请填写数字标号）□各部分均有必要，但我认为项可修改为15、“与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况”，您认为应记录在现病史中还是记录在既往史中？□应记录在现病史中，另起一段□应记录在既往史中□其他建议16、个人史、婚育史、月经史、您认为是否可以删减？□不应删减，各部分内容均应保留□可以删减，仅保留与本病例相关内容□其他建议17、家族史您认为是否可以删除“父母、兄弟、姐妹健康状况，”内容，增加“家庭类似患病者目前健康状况”？□不能删减□可以删减，同意修改内容□可以修改，应修改为18、体格检查中“专科情况”，您是否同意明确书写范围？“外科或手术疾病记录”，内科可以省略？□同意□不同意，内科科室也可以书写□可以修改，应修改为19、患者再次或多次入院，医师书写入院记录即可，不书写“再次或多次入院记录”□同意□不同意，再次及多次入院记录与初次入院所提供的信息不同□同意修改，改为20、非预期24小时内入出院患者，患者入院不足8小时，只需书写：□24小时入出院记录，不写首次病程记录□首次病程记录及出院记录，不书写入院记录□其他建议21、您认为首次病程记录中哪些内容可以精简？（可多选）□无需精简，首程中各项内容均为必须□我认为病例特点可以修改□我认为诊断依据可以修改□我认为鉴别诊断可以修改□我认为诊疗计划可以修改22、诊断明确、诊断依据充分的病例，是否可以不写鉴别诊断□可以□不可以23、病情稳定但需长期住院的病人（如：精神病院、康复医院、家庭病床……），病程记录时间可以修改为□至少5天记录一次病程记录，如果病情变化或危急值回报应随时书写病程记录；□至少7天记录一次病程记录，如果病情变化或危急值回报应随时书写病程记录；□其他建议24、您认为诊断明确，病情平稳的患者是否仍需要主治医师、副主任（主任）医师三级查房？□必须有三级查房，符合三级医师管理的核心制度□可以在不影响诊治的前提下，仅有两级查房□应有三级医师的查房记录，但可以修改25、您是否认为⑴交接班记录⑵转出⑶转入记录⑷阶段小结应该简化？□均无需简化□我认为项可简化，应简化为□我认为可取消26、哪些级别的手术需书写术前讨论？□二级及以上手术□三级及以上手术□各医院自行规定□其他建议27、您认为“术前小结”、“术前讨论”内容是否可以合二为一？（此项仅需外科医生填写）□可以□不可以28、术后首次病程记录内容包括⑴手术时间⑵术中诊断⑶麻醉方式⑷手术方式⑸手术简要经过⑹术后处理措施⑺术后应特别注意观察的事项，您认为哪些内容可以修改？（此项仅需外科医生填写）□内容无需修改□我认为内容可以删除□我认为内容可以修改□我认为可增加内容29、出院记录内容包括：⑴入院日期⑵出院日期⑶入院情况⑷入院诊断⑸诊疗经过⑹出院诊断⑺出院情况⑻出院医嘱⑼医师签名等内容，您认为是否需要修改？□内容无需修改□我认为内容可以删除□我认为内容可以修改□我认为可增加内容30、死亡记录内容包括⑴入院日期⑵死亡时间⑶入院情况⑷入院诊断⑸诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）⑹死亡原因⑺死亡诊断等，您认为是否需要修改？□内容无需修改□我认为内容可以删除□我认为内容可以修改□我认为可增加内容31、死亡讨论内容包括⑴日期⑵主持人及参加人员姓名、专业技术职务⑶具体讨论意见⑷主持人小结⑸记录者签名，您认为是否需要修改？□内容无需修改□我认为内容可以删除□我认为内容可以修改□我认为可增加内容32、您认为死亡记录与死亡讨论可以合并吗？□可以□不可以33、反复出现的同一指标的危急值是否需要每次都书写处理记录？□必须写□不必每次都写□其他意见34、目前特殊检查、特殊治疗、手术、操作等各类知情同意书项目繁多，您认为是否需要分类、规范知情同意书？□无需分类规范，不同知情同意书需交代不同内容□可以将部分归类，知情同意书统一规范书写□其他建议四、《病历书写基本规范》中书写时限的相关调查：35、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成□无意见□时间过长（小时）□时间过短（小时）36、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成□无意见□时间过长（小时）□时间过短（小时）37、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 次，对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录□无意见□修改意见□将以上条款改为“病情发生变化时随时记录”，您认为病情变化包括那些情况？38、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成□无意见□时间过长（小时）□时间过短（小时）39、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成□无意见□修改意见40、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成□无意见□时间过长（小时）□时间过短（小时）41、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成□无意见□时间过长（小时）□时间过短（小时）42、阶段小结书写时限改为□无需修改□每2个月一次□每3个月一次□其他43、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写□无意见□修改意见44、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成□无意见□时间过长（小时）□时间过短（小时）45、急会诊时会诊医师应当在会诊结束后即刻完成会诊记录□无意见□修改意见46、手术记录应当在手术结束后24小时内完成□无意见□时间过长（小时）□时间过短（小时）47、出院记录是应当在患者出院后24小时内完成□无意见□时间过长（小时）□时间过短（小时）□患者出院前完成48、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成□无意见□时间过长（小时）□时间过短（小时）49、死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成的记录□无意见□时间过长（小时）□时间过短（小时）五、您认为《病历书写基本规范》应修改完善的内容？。

脑卒中筛查基本信息表

xxx医院
脑卒中筛查基本信息表
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊：3657028
一、业主/租户入住登记表
业主/租户入住登记表
二、租户入住业主授权书
租户入住业主授权书
三、业主/租户入住验收记录表
业主/租户入住验收记录表
四、物业接管钥匙移交明细表
物业接管钥匙移交明细表
五、业主/租户装修申请表
业主/租户装修申请表
六、业主/租户动火作业申请表
业主/租户动火作业申请表
七、业主/租户非办公时间加班登记表
业主/租户非办公时间加班登记表
八、业主/租户迁出调查表
业主/租户迁出调查表
十、业主/租户投诉处理表
业主/租户投诉处理表
十、业主/租户投诉处理登记表
业主/租户投诉处理登记表
十一、受理投诉记录表
受理投诉记录表
基本情况调查表
专项事项调查表。

疟疾病例个案调查表

疟疾病例个案调查表一、一般情况1.户籍所在地：省市县（区）乡(镇) 行政村自然村；2.现住址：省市县（区）乡(镇) 行政村自然村；3.户主姓名：；4.患者姓名：；联系电话：；5.性别：①男②女；6.年龄：周岁；7.职业：①学龄前儿童②学生③农牧民④渔船民⑤工、商业⑥其他；8.文化程度：①学龄前儿童②文盲③小学④初中⑤高中⑥大专以上；9.患者家中有无防蚊设施：①全无②蚊帐、纱门、纱窗③纱门、纱窗④蚊帐、纱窗⑤蚊帐、纱门⑥纱窗⑦纱门⑧蚊帐；10.患者是否有使用蚊帐习惯：①是②否；11.患者是否有露宿习惯：①是②否。

二、本次发病情况12..发病地点是否国外：①是②否；如选“是”，国外发病地点：如选“否”，国内发病地点：省市县（区）乡(镇) 行政村自然村；13.发病日期：年月日；14.初诊日期：年月日；15.初诊单位：①省综合医院②市县综合医院③乡镇卫生院④村卫生室⑤个体医生⑥其他；16.主要临床表现：①持续发热②隔天发热③发热不规则；17.本次发病诊断方式：①临床诊断②实验室诊断(镜检、快速诊断等) ③抗疟疾试疗有效④其他；18.血检疟原虫日期：年月日；19.镜检结果：①检查阴性②不明③混合感染④三日疟原虫⑤恶性疟原虫⑥间日疟原虫⑦未检；20.本次发病是：①复发②初发；21.病情程度：①危重（有昏迷等凶险症状）②重（住院治疗）③轻（门诊治疗）；22.并发症：①是②否如选“是”，并发症名称：23.病例是否死亡：①是②否。

三、本次治疗情况24.抗疟药试治：①是②否；如选“是”，试治方法：25.治疗药物名称：；26.是否全程足量（正规）治疗：①是②否；27.住院治疗：①是②否。

四、既往病史情况28.曾患疟疾次数：；（如为“0”请直接跳至30项）29.最近1次患疟疾时间：年月；发病地点是否国外：①是②否；如选“是”，国外发病地点：如选“否”，国内发病地点：省市县（区）乡(镇) 行政村自然村；当时抗疟治疗药品：①氯伯八日②氯喹和伯喹③其他；治疗时间：年月；治疗地点：省市县（区）乡(镇)；当时治疗是否全程足量（正规）：①是②否；是否进行清理治疗：①是②否；是否进行休根治疗：①是②否。