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等级医院评审30个档案盒内容细条目

**医院“三甲”迎评档案盒内容细条目㈠临床科室1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表8、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料09、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料10、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料11、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料12、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范13、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料14、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录15、设备物资管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。

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等级医院评审30个档案盒内容细条目-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN**医院“三甲”迎评档案盒内容细条目㈠临床科室1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表8、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料09、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料10、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料11、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料12、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范13、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料14、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等5）演练记录6）科室的持续改进记录15、设备物资管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。

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等级医院评审21个档案盒内容细条目-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的社会公益活动登记表7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录12、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录13：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录16、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范21：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝。

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1、《科室简介》1)科室简介2)科室运行架构3)科室医护人员基本情况4)科室基本人员流动情况记录5)科室专家简介6)科室开展的继续教育项目登记表7)科室开展社会公益活动登记表8)科室获得的荣誉和奖励2、《医务人员执业档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师档案登记表4)执业护士档案登记表5)医务人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证、大型设备上岗证等相关资质证3、《培训、考核登记档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)法律法规培训记录及考核4) “三基三严”培训记录及考核(课件、试卷、签到、成绩)5)业务培训记录及考核表6)职能部门的监管记录7)科室持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1) 《术前讨论记录档案》(1)目录(2)医院下发的相关文件(3)术前讨论记录本2) 《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30 天的患者科室讨论记录》(1)目录(2)医院下发的文件(3)疑难危重病讨论记录本(4)住院超过30 天患者上报记录3) 《死亡讨论记录档案》(1)目录(2)医院下发相关文件(3)死亡讨论记录本(4)职能部门的监管记录(5)科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1) 《院外会诊记录档案》(1) 医院下发文件(2)院内专家会诊(3)院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊登记本(4)职能部门的监管登记(5)科室的持续改进记录2) 《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》 (同一时间三个以上专科同时会诊)(1)会诊登记本(2)会诊小结(3)职能部门的监管登记(4)科室的持续改进登记6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室质控小组及医务人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5)科主任质控手册6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件3)二类以上技术准入申请书及批准文件4)科室的一、二、三类技术目录5)职能部门监管的记录6)科室的持续改进记录8、《科室各级医师的授权档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)各级医师医疗授权表4)各级医师处方授权表5)各级医师手术授权表6)各级医师操作授权表7)一类医疗技术授权档案8)各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9)职能部门的监管记录10)科室的持续改进记录9、《医疗技术风险管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)紧急情况下人员替代方案4)科室高风险诊疗项目目录与管理流程5)科室高风险患者管理记录6)医疗技术管理报表(月报与年报)7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)主管理医师变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研发展方向(2)有合理的科研人材梯队(3)年度有科研和人材培养计划(4)各项在研研究项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人材培养记录(7)科室主要学术或者社会兼职记录4)近三年各级科研立项登记表5)近三年获奖科研项目登记表6)近三年发表的医学论文登记表7)职能部门对科室的督察记录8)科室的持续改进记录12、《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录13、《药品管理记录档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)抗生素的管理记录(1)科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责(2)科室抗菌药物临床应用管理制度(3)科室抗菌药物临床应用管理培训记录(4)科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录(5)科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位(6)处方和医嘱的点评制度执行表4)基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5)毒、麻、精、放、危（wei）险药品的管理制度及使用情况6)高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1)单病种质量控制管理记录(1)目录(2)医院下发的相关文件(3)单病种质量控制实施小组成员及分工表(4)单病种质量控制的相关制度与工作流程(5)单病种质量信息记录表(6)职能部门的监管记录(7)科室的持续改进记录2)临床路径管理记录(1)目录(2)医院下发的相关文件(3)临床路径小组成员及分工(4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本(5)进入临床路径患者的知情允许相关制度与程序(6)变异和退出原因分析记录(7)临床路径定期评估记录(8)临床路径患者的入组率和入组完成率(9)临床路径检测指标汇总表(10)职能部门的监管记录(11)科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)院内感染相关培训考核记录4)消毒剂使用登记本5)消毒物品及紫外线灯使用登记本6)医院常规消毒登记本7)医院医疗废弃物管理登记本8)多重耐药菌管理资料9)手卫生项目推进管理资料10)围手术期预防用药管理资料(手术室资料)11)手术部位感染预防控制资料12)三个重点部位(导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染)预防控制管理资料13)科室特色管理资料14)职能部门的监管记录15)科室的持续改进记录16、《传染病管理档案》1) 目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危（wei）险值”管理记录档案》1) 目录2)医院下发的相关文件3)科室的“危（wei）险值”相关知识及处理流程的培训记录 4)科室常见“危（wei）险值”危（wei）险值表 5)科室“危（wei）险值”记录本6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)非计划再次手术患者登记本4)非计划重返住院患者登记本5)科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者原因分析讨论记录6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室投诉管理4)高风险患者分析： 13 项(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或者有子女，但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)估计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交待病情重表示难以理解者(7)已发生征兆或者已发生院内感染者(8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者(10)高风险手术患者(11)需要使用贵重自费药品及材料者(12)由于交通事故有可能推委责任者(13)特殊身份患者5) 《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》(1)事件登记表：名称、伤害程度、处理结果、报告人(2)事件记录：A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6) 《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》(1)事件登记表：名称、伤害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录21、《患者的健康教育记录档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)住院期间开展的健康教育记录4)出院后开展的健康教育记录5)科室提供给患者的健康教育资料6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1)目录2)中层会议记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本5)职能部门的监管记录6)科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1)目录2)指南和操作规范24、《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25、《医疗服务行为、医德医风》1)卫生部门及医院下发的规范医疗行为的文件2)科室优质医疗服务的项目26、《其它文件》1)各种抢救、防护停电等处置预案(根据各科室部门制定)如：科室所独有的档案。

创三甲资料盒(新)

河源市人民医院“三甲”迎评档案盒内容明细条目（第一版）㈠临床科室㈠临床科室-护理单元1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制的相关制度与工作流程（4）单病种质量控制实施小组成员及分工表（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件、制度（3）科室管理机构（4）住院超过30天患者上报记录（5）住院超过30天患者分析记录（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件、制度（3）科室管理机构（4）住院超过30天患者上报记录（5）住院超过30天患者分析记录（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录新增加：2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。

等级医院复审档案盒

医院各科室复审档案盒内容明细1、<<科室简介>>1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员流动记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、<<医护人员执业档案>>1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员执业证及资格证复印件6）特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证3、〈〈培训考核记录档案〉〉1）目录2）医院下发的文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件、试卷、签到、成绩5）业务培训记录及考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、〈〈临床讨论记录档案〉〉1）〈〈术前讨论记录档案〉〉（1）目录（2）医院下发的文件（3）术前讨论记录本2）〈〈疑难危重病讨论记录档案及〉〉〈〈住院超过30天患者科室讨论记录〉〉（1）目录（2）医院下发文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）〈〈死亡讨论记录档案〉〉（1）目录（2）医院下发文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室持续改进记录5、〈〈会诊记录档案〉〉1）〈〈院外会诊记录档案〉〉医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A来院会诊登记表B 会诊记录本C 职能部门的监管记录D科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案>>（同一时间三个以上专科会诊）(1)会诊登记本(2)会诊小结(3)职能部门的监管记录(4)科室持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划及工作总结。

5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录，检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一二三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录及管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转换为临床医学应用的案例及效益评价（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术和社会兼职记录4）近三年各级科研立项登记表5）近三年获奖科研项目登记表6）近三年发表医学论文登记表7）医务科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12、《临床教学管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）临床科室教学计划、培训、要求、考核5）实习生讲座6）教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物临床应用合理性分析记录A使用量排名前三位的抗菌药物品种B每月住院患者抗菌药物使用率C抗菌药物使用强度D接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E一类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F门诊使用抗菌药物处方比例G每季度抗生素耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录6）毒、麻、精、放、高危药品管理制度及使用记录7）职能部门监管记录8）科室持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度和工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径的患者知情同意相关制度与程序（6）变异和退出路径原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门监管记录（11）科室持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下方的文件3）医院院内感染培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围手术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室持续改进记录16、《传染病管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）传染病记录本（无漏报）17、《”危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室危急值相关知识及处置流程培训记录4）科室常见的危急值，危急值表5）科室危急值登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术与非计划重返住院患者的原因分析及讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析（13项）（1）低收入阶层患者（2）孤寡老人、有子女但家庭不和睦（3）在与医务人员接触中已有不满情绪（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗预期值过高者（6）对交待病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已经发生院内感染着（8）病情复杂，各种信息表明可能发生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品、材料者（12）由于交通事故可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称损害程度处理结果报告人（2）事件记录：事件经过科室分析讨论意见医院组织的安全分析记录处理结果改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》（1）事件登记表：名称损害程度处理结果报告人（2）事件记录：事件经过科室分析讨论意见医院组织的安全分析记录处理结果改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施、流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、患者健康教育记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24、《统计指标》1）科室各类医疗统计报表2）报表分析记录25、《医疗服务行为、医德医风》1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2）科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电、停水、消防等处置预案（根据各科室部门制定）科室独有档案。

报告等级医院评审35个档案盒内容细条目..docx

三级综合医院创建档案盒内容细条目录（供各科参考）文件盒1：《科室简介》1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励文件盒2：科室计划、总结、目标管理资料1）科室管理手册 {科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。

必须包括2012年、2013年、2014年、2015年}2）科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科主任管理记录本4）科室中长期发展规划5）每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定）6）科室制定的奖惩制度文件盒3：《医护人员执业档案》1）目录（医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。

注：科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证文件盒4：《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录8）科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1) 2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。

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【免费下载】医院等级评审文件盒内容医院等级评审文件盒内容一、《科室管理》1.目录2.科室简介3.科室组织架构4.科室医护人员基本情况登记表（科室人员的流动情况记录在备注栏）5.专科发展规划（与医院中长期发展规划一致）6.科室专家简介及专家门诊时间7.工作计划及年终总结8.科室获得的荣誉和奖励二、《依法执业》1.目录2.法律法规汇编/培训记录及考核3.执业医师档案登记表4.执业护士档案登记表5.医护人员资格证与执业证复印件6. 特殊上岗证（大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）7.临床诊疗指南/科室诊疗常规（近三年十大病种）8.临床技术操作规范/科室常用技术操作规程三、《继续教育》1.目录2.三基培训记录及考核表（课件/试卷、签到/成绩）3.业务培训记录与考核表4.科室开展的继续教育项目登记表5.学分登记表四、《医院文件简报》五、《会议记录与医德医风管理》1.目录2.院周会记录本3.科会记录本（含科室重大事件讨论记录）4.医德医风记录本5.意见本六、《应急管理》1.紧急情况下人员替代方案2.各种应急预案七、《感染管理记录》1.目录2.医院院内感染培训考核记录3.消毒物品及紫外线灯使用登记本4.医院医疗废物管理登记本5.多重耐药菌管理资料6.手卫生项目推进管理资料7.围术期预防用药管理资料（手术科室）8.手术部位感染预防控制资料（手术科室）9.三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料10.职能部门的监管记录11.科室的持续改进记录八、《“危急值”管理》1.制度2.科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录3.科室常见的“危急值”危急值表4.科室“危急值”登记本九、《医疗质量与医疗安全管理》1.目录2.医院下发的相关文件3.医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4.科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责、工作计划和工作总结5.质控小组的工作会议记录、检查与评价记录6.职能部门的监管记录7.科室的持续改进记录十、《医疗安全、不良事件管理》1.目录2.医院下发的相关文件3.科室投诉管理4.高风险患者分析：15项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情危重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者（14）住院预交金不足者（15）已产生医疗欠费者5.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A.事件经过B.科室分析讨论意见C.医院组织的安全分析记录D.处理结果E.改进措施6.《药物不良反应、医疗器械不良事件记录本》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A.事件经过B.科室分析讨论意见C.医院组织的安全分析记录D.处理结果E.改进措施十一、《传染病管理》1.制度2.传染病记录本十二、《医疗技术管理》1.目录2.医院下发的相关文件3.科室的一、二类技术目录4.各级医师处方授权表5.各级医师手术授权表6.各级医师操作授权表7.POCT（床旁检验）操作授权表8.科室高风险诊疗项目目录与管理流程9.二类以上技术准入申请书及批准文件十三、《会诊记录》1.会诊制度2.《会诊记录》（1）院外专家来院会诊登记表（2）本科医师外出会诊登记表（3）会诊记录3.《院内多学科综合诊疗会诊记录》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结十四、《临床讨论记录》1.目录2.《术前讨论记录》（1）制度（2）术前讨论记录3.《疑难危重病例讨论记录》及《住院超过30天患者科室上报记录》（1）制度（2）疑难危重病例讨论记录（3）住院超过30天患者上报记录4.《死亡病例讨论记录》（1）制度（2）死亡病例讨论记录十五、《药品管理记录》1.目录2.医院下发的相关文件3.抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2016年起）A.使用量排名前三位的抗菌药物品种B.每月住院患者抗菌药物使用率C.抗菌药物使用强度D.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E.Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F.门诊使用抗菌药物处方比例G.每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4.基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5.毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6.职能部门的监管记录7.科室的持续改进记录十六、《单病种质量控制和临床路径管理》1.单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表2.临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率十七、《出院病人管理》1.目录2.出院后开展的健康教育记录3.随访登记本及资料4.每月出院病人满意度调查统计表十八、《交接班管理》1.交接班制度2.排班表3.医师交班记录本4.护士交班记录本十九、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1.目录2.医院下发的相关文件3.非计划再次手术患者登记本4.非计划重返住院患者登记本5.科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录二十、《科研管理》1.近5年科室发表论文登记表2.进修医师、实习医师带教记录。

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二级医院等级评审各科必备档案盒内容详细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》目录医院下发的相关文件临床教学管理制度科室临床教学教学计划、培训、要求、考核实习生讲座教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》目录医院下发的相关文件传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24：《统计指标》科室各类医疗统计报表报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目

“二甲”档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

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档案盒内容细条目(供各科参考)1、《科室简介》1）科室简介2)科室运行构架3）科室医护人员基本情况4)科室基本人员的流动情况记录5)科室专家简介及专家门诊时间6)科室开展的社会公益活动登记表7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2)医院下发的相关文件3)执业医师档案登记表４)执业护士档案登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》１）目录2）医院下发的相关文件3)法律法规培训记录及考核４）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩)5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》１）《术前讨论记录档案》（1）目录（2)医院下发的相关文件（3)术前讨论记录本2)《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》(1）目录（2）医院下发的相关文件(3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（１）目录(2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本(4）职能部门的监管记录（5)科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1）《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件(1)本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊Ａ、来院会诊登记表B、会诊记录本(3)职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2)《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3)职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1)目录2）医院下发的相关文件３)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册６）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3)二类以上技术准入申请书及批准文件4)科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6)科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》１)目录２）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表４）各级医师处方授权表５)各级医师手术授权表６)各级医师操作授权表7)一类医疗技术授权档案８)各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9)职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1)目录2）医院下发的相关文件３）紧急情况下人员替代方案4)科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本６）医疗技术管理报表(月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5）护士交班记录本６）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录１1、《药品管理记录档案》1）目录２）医院下发的相关文件3)抗生素的管理记录(1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3)科室抗菌药物临床应用管理培训记录（４)科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录Ａ、使用量排名前三位的抗菌药物品种Ｂ、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率Ｆ、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位(６）处方和医嘱点评制度执行表4)基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5)毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6)高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录１２、《感染管理记录档案》１)目录2)医院下发的相关文件3)医院院内感染的培训考核记录4)消毒剂使用登记本５)消毒物品及紫外线灯使用登记本6)医院常规消毒登记本７)医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9)手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）１１)手术部位感染预防控制资料(手术科室）12)三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染)预防控制管理资料13)科室特色管理资料14)职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录１3：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》1)目录2）医院下发的相关文件３）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4)科室常见的“危急值”危急值表５）科室“危急值”登记本6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录２)医院下发的相关文件３）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5)科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6)职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录1６、《医疗安全、不良事件记录档案》１)目录2)医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：１３项(１）低收入阶层的患者(２)孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者(３)在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者(5）本人对治疗期望值过高者(6）对交代病情重表示难以理解者（7)有发生征兆或已发生院内感染者(８）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者(10）高风险手术患者(1１)需要使用贵重自费药品或材料者(１２）由于交通事故有可能推诿责任者(１3)特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人（２）事件记录：A、事件经过Ｂ、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果Ｅ、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人(2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录Ｄ、处理结果Ｅ、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》１）目录2）医院下发的相关文件３）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5)出院便民服务措施流程6)每月出院病人满意度调查统计表7)职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》1）目录2)医院下发的相关文件３）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录５)科室提供给患者的健康教育资料6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录19、《会议记录档案》1）目录2)中层会记录本3）科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》1)目录2）指南和操作规范２1：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案{根据各科室部门制定｝。

“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目

“二甲”档案盒容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规档案》1）目录2）指南和操作规24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

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等级医院评审临床科室档案盒

等级医院评审临床科室档案文件盒1依法执业1) 医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}---迎评办2) 医疗法规医院管理制度汇编---- 医务科下发3) 人力资源管理医务人员档案资料要与院内人事部门一致{医护人员毕业证书、资格证、执业证书复印文件夹}----各科室4) 科室月排表存档科室2012年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班}----各科室文件盒2医疗质量持续改进管理、医务科、护理部的医疗管理通知1) 医院医疗核心制度----医务科下发2) 专项管理制度{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室3) 科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室4) 职能科医疗质量检查结果及反馈资料医疗设备、控感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物-----相关部门提供5) 科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室可通过网上下载相关资料（1）医疗管理规章制度----医务科统一下发（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册*（3）质控记录本含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2012年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本2011年及2012年质控信息6) 医师定期考核管理办法及新疆维吾尔自治区医师定期考核管理办法实施方案7) 二级医院评审标准8) 2011、2012年医疗质量管理年实施方案9) 麻醉药品、精神药品目录10) 医院关于合理用药的相关管理制度【关于印发《医院病历质量评分标准》等制度的通知、《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准》、《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{医院临床合理用药评价制度、科室用药公示制度、医院合理用药管理制度}】文件盒3疾病诊疗指南、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1) 医院医疗诊疗指南、常规----医务科下发2) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范-----各科室3) 科室手术分级管理制度{要明确科室医师具体的手术权限}4) 科室各级人员岗位职责、工作制度----医务科下发文件盒4医疗安全管理1) 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编----医务科下发2) 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{医务科、护理部、保卫预案}*3) 差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的隐患科室是怎样进行防范的内容}4) 职业安全制度及记录5) 各种抢救、防护、污水、污染处置预案-----各科室制定6) 转科、转诊登记本{一般病人----护士危重病人----医护}文件盒5医院感染管理与传染病管理1) 医院感染管理规范2) 院感科关于医院感染管理资料（各类相关登记本）3) 科室医务人员职业暴露记录本{按院感科要求准备}4) 各种传染病记录本5) 与传染病有关的各种制度、文件文件盒6科研成果及科室医疗技术准入管理1) 科研成果记录{科研项目申报表立项审批表科研论文【提供原件】前3名作者}1) 科室一类技术目录2) 医院新技术、新项目管理资料3) 科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}4) 科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{不需经卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法{将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料{科室申报有新工作的要此内容未申报的则无此项内容}【无论有无新工作申报均要建立此记录本。

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医院各科室复审档案盒内容明细1、<<科室简介>>1)科室简介2)科室运行构架3)科室医护人员基本情况4)科室基本人员流动记录5)科室专家简介及专家门诊时间6)科室开展的继续教育项目登记表7)科室开展的社会公益活动登记表8)科室获得的荣誉和奖励2、<<医护人员执业档案>>1)目录2)医院下发的相关文件3)执业医师档案登记表4)执业护士档案登记表5)医护人员执业证及资格证复印件6)特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证3、〈〈培训考核记录档案〉〉1)目录2)医院下发的文件3)法律法规培训记录及考核4)三基培训记录及考核表课件、试卷、签到、成绩5)业务培训记录及考核表 6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录4、〈〈临床讨论记录档案〉〉1)〈〈术前讨论记录档案〉〉(1)目录(2)医院下发的文件(3)术前讨论记录本 2)〈〈疑难危重病讨论记录档案及〉〉〈〈住院超过 30 天患者科室讨论记录〉〉(1)目录(2)医院下发文件(3)疑难危重病讨论记录本(4)住院超过 30 天患者上报记录3)〈〈死亡讨论记录档案〉〉(1)目录(2)医院下发文件(3)死亡讨论记录本(4)职能部门的监管记录(5)科室持续改进记录5、〈〈会诊记录档案〉〉1)〈〈院外会诊记录档案〉〉医院下发的相关文件(1)本科医师外出会诊外出会诊登记表(2)院外专家来院会诊A 来院会诊登记表B 会诊记录本C 职能部门的监管记录D 科室的持续改进记录2)《院内多学科综合诊疗会诊记录档案>> (同一时间三个以上专科会诊)(1)会诊登记本(2)会诊小结(3)职能部门的监管记录(4)科室持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1)目录2)医院下发的相关文件 3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划及工作总结。

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