胎盘因素

胎盘因素性产后出血预防、评估及治疗产后出血原因（4T）胎盘因素性产后出血表现一、导致产后出血的胎盘因素1. 胎盘滞留胎儿娩出后，胎盘多在数分钟后娩出，一般不超过15分钟，如果超过30分钟，称为胎盘滞留。

所以，第三产程的处理至关重要。

可为胎盘剥离后因子宫局部环形缩窄或宫颈回缩、宫缩乏力、膀胱膨胀等原因使胎盘滞留在宫腔，可影响胎盘剥离面血窦的关闭而引起产后出血。

或胎盘剥离不全使已剥离部分的血窦开放而造成出血不止。

2. 胎盘植入、胎盘粘连及穿透性胎盘子宫蜕膜减少或缺如，胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致一个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层，称为胎盘植入，如未达肌层称为胎盘粘连，若穿透肌层则为胎盘穿透。

整个胎盘面均发生植入者可造成胎盘不剥，一般出血不多，仅在试图人工剥离时才发生出血；如果部分胎盘面发生植入导致胎盘部分剥离，使子宫不能有效宫缩可导致出血，往往需要急诊手术切除子宫。

3. 胎盘胎膜残留、血块残留部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留在宫腔内，可影响子宫收缩导致出血。

所以，要重视胎盘娩出后的检查。

继发于子宫收缩乏力导致血块残留，又会加重产后出血。

二、常见诱因多次人工流产史、子宫内膜炎、蜕膜发育不良、剖宫产史、肌瘤剔除术史、前置胎盘、高龄产妇及多产妇等。

有以上高危因素者应及时转诊。

三、胎盘因素引起产后出血的临床表现胎儿娩出后，胎盘未娩出，而出现大量阴道流血，应考虑胎盘因素导致的产后出血。

胎盘娩出后仔细检查胎盘，如有胎盘或胎膜不全，应考虑残留。

尤其应注意有无副叶胎盘残留，表现为胎膜胎儿面有断裂的血管。

四、胎盘因素引起产后出血的处理1.怀疑胎盘滞留时，应立即检查阴道和宫腔。

如胎盘已剥离，应迅速将胎盘取出。

2.若胎盘粘连，可一手按压宫底一手进入宫腔行徒手剥离胎盘，应仔细检查胎盘胎膜防止剥离不全，产后常规刮宫。

3.如剥离有困难怀疑存在胎盘植入时，忌强行剥离，以免导致大出血。

如出血多，需手术切除子宫或行动脉栓塞治疗。

若出血不多，可保守期待治疗，或行动脉栓塞治疗、MTX治疗。

4.对胎盘胎膜残留、血块残留者，应行钳刮或刮宫术。

五、胎盘因素引起产后出血的预防1.积极处理第三产程，而不是采用传统的期待方法。

传统的期待方法属于保守的生理性的处理，它包括：等待胎盘剥离征象和胎盘自行娩出，或靠重力或刺激乳头。

积极处理第三产程包括：在胎儿娩出前肩时就给予缩宫素，及时钳夹切断脐带，支持、固定子宫的基础上限制性地牵拉脐带，胎盘娩出后按摩子宫。

积极处理第三产程可以减少2/3的产后出血量，且不会增加手法剥离胎盘的需要。

2. 仔细检查胎盘胎膜是否完整，如怀疑不全，应刮宫。

3. 分娩后应常规检查宫底，了解子宫的收缩状况，如果子宫收缩不良应进行子宫按摩，并静脉点滴缩宫素促进宫缩。

产后应注意检查产妇的生命体征和阴道出血情况，及早发现易于忽略的持续性缓慢出血。

鼓励产妇排空膀胱，鼓励新生儿早吸吮，可反射性引起子宫收缩，减少出血量。

六、人工剥离胎盘操作步骤图5-1 人工剥离胎盘示意图注：如剥离困难，或找不到疏松的剥离面而无法分离，可能是胎盘植入，应停止剥离并转院，不应强行剥离穿破子宫导致大出血。

1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。

2.术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离附着的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离，另一只手协助按压宫底。

3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。

4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。

5. 肌注缩宫素20 U 。

七、产后胎盘胎膜残留刮宫术操作步骤1.产后的子宫大而软，刮宫极易穿孔，还可能增加产后出血量。

产后不可以进行吸宫术。

因为即使用最大号的吸管进行吸宫，也只能吸到产后子宫的一小部分，它的大小、形状还会引起子宫穿孔。

2.产后手取胎盘失败，产后胎盘、胎膜粘连的病例，要手缠绕纱布进行全面宫腔的擦拭，或者使用大的、钝头的产科刮匙进行产后刮宫。

3.术中有助手在产妇腹部按压、固定宫底，以确保不发生子宫穿孔以及子宫内翻。

4.盲目、过度地刮宫会刮出子宫内膜基底层，如果同时有宫腔感染，会导致宫腔粘连。

图5-2 产后刮宫示意图软产道损伤性产后出血预防、评估及治疗产后出血原因（4T）一、造成软产道损伤的原因1.宫颈、阴道、会阴等软产道裂伤，多由于器械助产；会阴保护不当导致。

2.生殖道血肿，分娩时损伤到皮下的静脉，而粘膜保持完整，会导致血肿，严重者可超过穹窿或达阔韧带。

3.剖宫产术中裂伤、切口延长，常见于产程过长；胎位不正；胎头过低者。

4.子宫破裂，按照破裂的程度分为完全性子宫破裂，即子宫肌层完全裂开和先兆子宫破裂：子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完全子宫破裂。

可由子宫疤痕、92%为剖宫产史，其他还有既往创伤性手术史、钝性创伤、过强过频宫缩、滞产、催产素的应用过多或不当。

自发性子宫破裂少见，发生率约为1/900。

5.子宫内翻，多为医源性的，经常在第三产程，手取胎盘时动作粗暴、强行剥离造成的，其危险因素有多产、胎盘位于宫底，子宫内翻会牵拉盆腹腔内组织，引起血管迷走神经反射，导致血管扩张、阴道出血增多，造成严重的低血容量性休克。

造成软产道损伤的高危因素有会阴组织弹性差，急产、产力过强，会阴扩张不充分，宫颈未开全就屏气用力、巨大儿、阴道助产，包括吸引器和产钳助产，尤其是产钳对产道的损伤较明显。

易导致会阴裂伤出血。

造成软产道损伤的医源性因素有会阴切开指征及切开时机掌握不好，缝合时止血不彻底，宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现，梗阻性难产、子宫疤痕发生子宫破裂出血。

二、软产道损伤的临床表现胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血，应考虑软产道损伤，仔细检查软产道，包括宫颈、阴道、会阴。

宫颈及阴道裂伤有时可延及穹隆甚至子宫下段，处理困难。

如果有生殖道逐渐增大的血肿，产妇会主诉肛门坠胀感，阔韧带血肿的产妇感下腹疼痛，宫体旁可触及肿块。

子宫破裂的症状和查体可能并不典型，可有病理缩复环，腹部有压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，或子宫旁可及一个包块，并且导尿不消失，或伴有血尿。

还可有横膈刺激症状，胸痛，血容量不足的表现、胎儿宫内窘迫、胎先露可能不在骨盆入口处、在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫。

超声检查在子宫旁可见一个低回声包块，腹腔游离液阳性，甚至在子宫下段处可见裂口。

并发症和死亡率都很高，必须重视！三、软产道损伤的处理1.适当的麻醉，有经验的产科医生和助手拉勾都是施行修补手术所必需的。

应彻底止血，并按照解剖层次缝合裂伤，第一针要超过裂伤顶端0.5cm，防止血管回缩造成止血失败。

宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合，若有活动性出血或出血活跃者应缝合。

每针缝合要兜底，避免遗留死腔，缝合时进针和出针方向要与切面垂直，，避免缝线穿透直肠粘膜，有活跃出血要结扎止血。

缝合后取出阴道内的带尾纱布，应常规检查直肠确认、记录。

2.裂伤如累及子宫下段时，缝合时应注意避免损伤膀胱、输尿管及直肠，必要时应经腹修补。

3.软产道血肿应切开血肿，清除积血、止血、缝合，必要时可置橡皮引流，阴道填塞止血也是有效的，如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞。

4.尽早手法复位使子宫位置复原是治疗子宫内翻的关键。

手法复位，需要麻醉镇痛，硫酸镁、舒喘灵等药物使子宫放松，然后手掌置于宫底、手指加压回复子宫。

5.剖宫产术中裂伤应连续锁边缝合裂伤，避免副损伤，如有阔韧带血肿，要打开阔韧带清除血肿止血。

6.小的子宫破裂可缝合修补裂伤，但如果是大的子宫破裂，发生不可控制的子宫出血要行子宫切除术，也可同时行输卵管结扎术。

建议行筋膜内子宫切除术；避免损伤膀胱、输尿管；可先缝合或钳夹子宫切口，避免失血过多；留置阴道引流管来预防血肿形成和感染、观察出血。

软产道裂伤导致产后出血处理的流程图见图6-1。

图6-1 软产道裂伤导致产后出血处理的流程图四、软产道损伤的预防１．目前还没有很好的方法能有效防止产后出血的发生，但下列措施可减少产后出血量，降低产后出血的发生率。

4.加强孕产期保健，产前检查血红蛋白，纠正贫血。

5.产前检查血型，对有出血高危因素的患者因提前做好准备，包括配血和第二产程时建立静脉通道。

6.正确处理产程，防止产妇疲劳和产程延长，合理使用宫缩剂及镇静剂。

7.掌握会阴侧切的时机，仅在胎心率图形不可靠或会阴过紧影响分娩的情况下才考虑会阴侧切。

不适当的会阴侧切可能导致伤口出血过多和伤口严重裂伤。

8.宫颈口开大行剖宫产手术者，避免钝性分离子宫切口，尽量剪开；胎头过低者，助娩胎头时注意手法，必要时台下阴道内协助向上顶胎头。

9.重视子宫手术史的孕妇，警惕子宫破裂，还有规范催产素的应用、产程的监护处理也很重要。

五、助产技术（一）会阴切开术会阴切开术（epithiotomy）是在分娩过程中为了扩大阴道的外科操作。

有会阴正中切开和会阴侧斜切开，在局麻下进行，分娩结束后缝合。

1.会阴切开的时机产妇会阴体弹性差、水肿、炎症等会阴伸展不佳；需要缩短第二产程，加速胎儿娩出时；阴道助产前的辅助手术；减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血。

不建议常规会阴切开。

在胎头就要娩出产道，会阴体有压迫感之前进行。

2.局部浸润麻醉1%利多卡因20ml在坐骨结节与肛门连线外1/2~1/3处进针，进针处打皮丘，刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处注入药，并在其内侧、后侧分别注射。

然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉。

每次注射之前都要回吸，以避免刺入血管内。

5~10分钟后麻醉起效。

3.会阴切开术要点使用侧切剪刀，钝头在阴道内避免操作时损伤阴道组织及儿头。

会阴侧切术更常用，可以避免损伤肛门括约肌，但会剪开球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌；会阴正中切开术，有把握不会出现撕裂时选择，切口两侧解剖学对称，易于手术修补，出血量少，缺点在于切口容易延伸进入直肠。

（1）会阴侧斜切开左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体，自会阴后联合中点向左倾斜45︒~60︒剪切，侧切剪应与切面保持垂直，皮肤与粘膜切口长度一致，不宜过大过深，在宫缩时一次剪开。

（2）会阴正中切开阴唇后联合中点垂直向下剪开2~3cm，注意勿损伤肛门，胎头娩出时注意保护会阴，否则切口向下延长导致肛门括约肌撕裂。

4.检查评估会阴撕裂（1）了解会阴部解剖会阴体位于阴道和肛门之间，主要由球海绵体肌，会阴浅横肌肛提肌和肛门外括约肌组成。

（2）检查前的准备工作：如果会阴撕裂还没有导致致命的大出血，那么检查会阴撕裂之前，我们要确保以下事项已经妥当：母婴一般情况好，维持产妇静脉输液，胎盘已经娩出，出血量正常、可以控制，子宫收缩好，宫底高度脐下，清理产床、重新铺无菌巾，产妇有舒服的体位。

（3）检查步骤保证良好的光线，戴无菌手套，有助手协助，坐在两腿中间，轻轻探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外侧估计撕裂深度，鉴别撕裂的是皮肤、粘膜还是肌肉，目测或感觉阴道深部撕裂的深度，确认撕裂的顶端（apex ），宫颈后方的阴道侧壁或后穹隆撕裂不宜被发现。