自然人股东简况表
新三板挂牌法律尽职调查自然人股东调查表
关于浙江xx科技股份有限公司自然人股东情况尽职调查表先生/女士：为顺利推进浙江xx科技股份有限公司（以下简称“公司”）拟首次公开发行股票并上市项目，依据证监会及上交所、深交所的相关审核要求，现特向阁下核查以下情况，请阁下如实填写本调查表并提供有关材料。
1、阁下基本信息2、与阁下关系密切的近亲属基本信息3、目前，阁下及近亲属（如有）持有的公司股份是否存在委托他人持股、以信托方式持股、或接受他人委托持股的情形？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况，并提供有关材料。
4、阁下近二年(自2015年1月1日至今，下同)所任职/兼职单位与公司是否存在业务往来或其他与公司发生经济关系的情形？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况如下，并提供有关材料。
5、目前，阁下及近亲属（如有）所持有的公司的股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷的情形？是否存在就阁下及近亲属（如有）持有公司的股份与其他第三方达成其他权利义务安排的情形（请在括号内打“√”表示）纠纷：是（）否（）其他权利义务安排：是（）否（）若是，请说明具体情况如下，并提供有关材料。
6、目前阁下及近亲属（如有）所持有的公司股份是否存在质押、抵押、担保、冻结或其它权利限制的情形？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况如下，并提供股份质押合同及其担保的主债务合同、证券质押登记证明等材料。
7、目前，阁下及近亲属（如有）是否存在较大数额的到期未偿还债务，且该等未偿还债务可能导致阁下及近亲属（如有）持有公司的股份存在不稳定的情形（如该等将被用于偿还债务等）？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况，并请提供相关材料。
8、目前阁下是否存在尚未了结的或者可以预见的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或者行政处罚案件，是否存在涉及刑事诉讼（包括正在接受公安、检察等部门调查）的情况？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况（包括但不限于受理案件的法院或仲裁机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求、可能出现的结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行调查的政府主管机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关材料（包括但不限于起诉书、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行政处罚书等）。
银行股份有限公司自然人股东登记表
**银行股份有限公司自然人股东登记表
表格
**银行股份有限公司自然人股东关联方持股情况表
“关联关系”是指：
1、与本行其他自然人股东存在近亲属关系，近亲属包括：父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、子女及其配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶。
2、在本行非自然人股东中任职董事、监事或高级管理人员（经理、副经理、财务负责人、上市公司董事会秘书和公司章程规定的其他人员），或对本行非自然人股东可直接、间接、共同控制或可施加重大影响。
本人郑重声明：本表是股东登记表不可分割的一部分，本人在股东登记表中签署的承诺同样适用本表内容，本人向**银行报告的关联方内容真实、准确、完整。
股东（签名）填表日期：年月日。
超实用!实际控制人自然人股东调查表
实际控制人/自然人股东调查表1 实际控制人/自然人股东调查表申请机构名称：填表人：声明本人郑重声明，本人已经认真阅读下述1-9项注释，本人所填写的内容是真实、完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。
本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果，并对真实性、准确性、完整性承担全部法律责任。
注释：1、基本情况中：‘是否具有境外居留权’项如没有其它国家居留权，则填“无”，如有，要一一注明有哪些国家的居留权；2、教育背景中：要求从中学开始填写，对中专、大专、本科、硕士、博士、博士后要一一注明学习期间、就读学校或研究机构、主修（辅修）专业、取得学历（学位或博士后）。
3、工作经历中：要求自开始工作起逐一填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变动者要分开填写。
4、近亲属基本情况中：父母去世的请填写“逝世”，填写后其他资料不再填写；未成年子女或已经成年但是在读且未持有公司股份或投资其他公司的，填写姓名和在读具体信息后不用填写其他信息；配偶的父母、兄弟姐妹如果确认其无对外投资和对公司有重大影响的任职情况下可不填写，但请填写配偶的父母、兄弟姐妹的姓名和“无”以作确认。
对外投资情况为必须填写科目，如无对外投资请填写无，如有，请填写公司名称（全称，不要简写）。
5、本人及其亲属对外投资情况中：请填写该公司经营范围，并提供该公司的营业执照和公司章程（或者工商登记信息简卡）。
6、本人对外兼职情况中：要求填写现在除在本公司外其他单位的任职。
国家有关规定要求保密的工作无需填写。
7、本人及近亲属与公司的关联关系：请按实际填写，如存在关联关系请详细描述关联关系。
8、股东适格性及出资合法性中：请按实际填写，如填写是，则详细说明。
23456。
自然人股东、董事、监事、高级管理人员调查表
自然人股东（持股5%以上）、董事、监事、高级管理人员情况调查表因绍兴漓铁隧道有限公司（以下简称“漓铁隧道”）申请在全国中小企业股份转让系统挂牌（“本次挂牌”）需要，鉴于您（姓名）是□自然人股东（持股5%以上）□董事□监事□高管湖南纲维律师事务所现特向您核查以下情况，请您如实填写本情况表并提供有关资料。
如您提供的资料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请您签名确认，并对原件扫描或拍照一并提交。
1、请您填写以下基本信息，并提供您现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等）。
姓名曾用名性别出生日期国籍民族公民身份号码身份证上登记住址现住址长期境外居留权联系电话及邮箱教育经历（从最高学历开始）起止时间学校名称所学专业学位学历工作简历任职期间工作单位职务关系密切的近亲属基本信息包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18 周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母，如果去世，请填写基本信息，备注已去世。
称谓姓名公民身份号码工作单位职务婚否是否持有漓铁隧道股权2、您取得漓铁隧道股权的资金来源情况（请在括号内打“√”表示，下同）：（1）均来源于自有资金（）（2）均来源于借款（）借款金额：借款人姓名/名称：是否已返还：是（）否（）（3）来源于自有资金及向其他人借款（）其中：自有资金额：借款金额：借款人姓名/名称：是否已返还：是（）否（）（4）请被调查人就自己的收入来源情况作出说明，以上资金来源方式如存在借款的，请提供借款合同、借据、收款凭证、还款凭证等资料。
3、目前，您直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否存在权属纠纷或潜在纠纷？是（）否（）若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关资料。
4、目前，您直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形？是（）否（）若是，请说明具体情况，并提供股权质押合同及其担保的主债务合同、股权质押登记证明及其他相关材料。
自然人股东关联关系调查表
湖南省农广农业装备有限公司关联方关系调查表-自然人股东一、自然人股东基本情况调查表
注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。
参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。
代持的也予以说明。
任职：担任其董事、监事或高级管理人员。
公司：指湖南省农广农业装备有限公司，下同。
二、自然人股东对外投资或经营其他单位情况表
（如无，请填无；如有，请填写具体的公司名称及所任何职，下同）
三、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表
与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。
1、配偶情况调查
2、子女及其配偶情况调查
3、父母及配偶的父母情况调查
4、兄弟姐妹及其配偶情况调查
5、配偶的兄弟姐妹情况调查
6、子女配偶的父母情况调查
四、被调查人简历
五、其他相关说明
1. 本人与公司的其他股东或公司董事、监事、高管是否存在关联关系？如存在，请列明具体的关系。
（关联关系，包括但不限于投资其他股东单位或者在其他股东单位任职，与其他自然人股东存在或公司董事、监事、高管近亲属关系）
本人保证在上表中所填列说明或承诺的事项均真实、准确、完整，如上表中所填列说明或承诺的事项发生变化，本人将在24小时内书面通知公司。
签名：
年月日
附件：
1、本人及本人近亲属的身份证复印件.
2、本人及本人近亲属控股子公司现行有效营业执照、国税、地税税务登记证复印件。
3、本人及本人近亲属控股子公司现行有效公司章程。
4、本人《个人信用报告》及《无犯罪纪录证明》。
投资者基本信息表自然人模版
投资者基本信息表自然人模版简介投资者基本信息表是银行、证券公司、基金公司等金融机构为了遵守相关法律法规和规章制度，了解客户身份和风险承受能力而要求客户填写的一份表格。
本文档提供的是投资者基本信息表自然人模版，供广大投资者参考使用。
投资者基本信息表自然人模版所有填写内容均为必填项，如有未填写或填写不完整情况，可能会影响您账户的开立和使用。
个人基本信息姓名性别国籍证件类型证件号码联系电话投资者类型1.□ 个人2.□ 机构税收居民身份1.□ 中国大陆居民2.□ 非中国大陆居民–A.非中国大陆居民身份证件号码：_______（非中国大陆居民需提供证件号码）投资经验1.□ 无经验2.□ 1-2年3.□ 2-5年4.□ 5年以上投资目标1.□ 资本保值2.□ 平衡型3.□ 积极型4.□ 极端积极型投资者风险承受能力1.客户风险承受能力问卷调查结果：_______2.□ 谨慎型3.□ 稳健型4.□ 成长型5.□ 进取型财务状况1.净资产总额：_______2.年收入总额：_______3.□ 50万以下4.□ 50-100万5.□ 100-500万6.□ 500-1000万7.□ 1000万以上8.□ 其他：_______投资经验1.□ 无经验2.□ 1-2年3.□ 2-5年4.□ 5年以上投资金额1.□ 每笔交易金额：_______2.□ 每月交易金额：_______3.□ 其他：_______总结本文档提供的是投资者基本信息表自然人模版，希望投资者能够认真填写，提供准确、真实、完整的基本信息，以便金融机构能够更好地了解客户的身份和风险承受能力。
同时，投资者一定要注意保护个人信息，避免个人信息被不法分子利用。
自然人股东、董事、监事、高级管理人员调查表
1
被调查人（签名）：
任职期间
工作单位
职务
关系密切的近亲属基本信息
包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配
偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母，如果去世，请填写基本信息，备注已去世。
称谓
姓名
公民身份号码
工作单位
职务
具体情况为：
12、您是否存在任职单位规定不得担任股东的情形？
是（）否（）
若是，则具体情况为：
13、您是否具有完全民事行为能力？
是（）否（）
若否，则具体情况为：
14、您是否存在《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国公务员
法》、《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》、《中共中央纪委教育
监察部关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》等法律、法规、规章及规
对此承担法律责任。
被调查人签名：
6
被调查人（签名）：
湖南纲维律师事务所尽职调查
人持有漓铁隧道的股权，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股
登记手续等），并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托
合同及其他相关材料。
6、您是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人直接或间接持有
漓铁隧道的股权的情形？
是（）否（）
若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材
民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或行政处罚案件？
是（）否（）
若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的
名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请
求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调
个人股东情况报告表
个人股东变动情况报告表一、本表适用于发生股权转让交易的负有代扣代缴义务的受让方或纳税义务的转让方，向发生股权变更企业的主管地税机关依法申报缴纳个人所得税时填用。
二、本表为A4竖式，一式三份，主管税务机关一份、扣缴义务人（纳税人）两份（其中一份转交股权变更企业）。
三、表中有关栏目的填写说明：1.股权变更企业：是指向工商行政管理部门申请办理股权变更登记手续的企业。
2.身份证照号码：填写纳税人的有效身份证照（居民身份证、军人身份证件、护照、回乡证等）对应的号码。
3.境内有效联系地址：填写纳税人的住址或者有效联系地址。
其中，中国有住所的纳税人应填写其经常居住地址。
中国境内无住所居民住在公寓、宾馆、饭店的，应当填写公寓、宾馆、饭店名称和房间号码。
4.转让合同总金额：是指股权转让协议中发生交易的全部股权的交易价格，包括现金、实物、有价证券和其他形式的经济利益。
5.实物：按照取得的凭证上所注明的价格确认价值，无凭证的实物或者凭证上所注明的价格明显偏低的，参照市场价格核定价值。
6.有价证券：根据票面价格和市场价格核定价值。
7.其他：是指其他形式的经济利益，参照市场价格核定价值。
8.每股净资产：股权变更企业在转让双方签订股权转让协议上月末的每股净资产。
9.股权比例所对应的净资产份额：股权转让方在转让双方签订股权转让协议上月末享有的股权比例所对应的净资产份额。
“每股净资产”和“股权比例所对应的净资产份额”由股权变更企业根据本企业情况选填其一。
10.股权原值：是指获取股权转让协议中发生交易的全部股权所支付的价款以及其他有关费用。
11.本次已实现收入金额:是指转让方办理本次纳税申报时已经取得现金及其他形式的经济利益的总金额。
12.计税依据明显偏低是否具有正当理由:填写“是”或“否”。
对于计税依据合理的，无需填写此栏。
13.正当理由的情形:根据国家税务总局公告2010年第27号规定的情形列举。
对于计税依据明显偏低且无正当理由的，无需填写此栏。
私募基金管理人登记自然人股东信息调查表
私募基金管理人登记自然人股东信息调查表
郑重承诺：
本人（姓名）在机构（名称）向中国证券投资基金业协会申请私募基金管理人登记。
本人是该机构的自然人股东。
在本调查问卷中所填写的所有内容及提供的其他证明材料真实、准确、完整。
本人知晓提供虚假或误导性材料是一种违规行为，并愿意承担全部的法律责任。
承诺人（填报人）：
年月日
填表须知：
1.填报人需亲自填写纸质版调查表；
2.请认真核实个人证件类型、证件号码等信息，请确保证件号码与基金从业资格考试保持一致；
3.请认真阅读以下表格内容，一旦签字，则表明完全认可信息表中填写的所有信息，并对表中所有信息的真实性、有效性负责。
附：
请提供以下材料：
1.个人身份证件正复印件；
2.个人正装彩色照片：照片规格为3*4cm，不超过100KB，底色为蓝或红；
3.资格类文件的复印件；
4.请提供毕业证书、学位证书等证明材料的复印件。
第11页 / 共11页。
投资者基本信息表自然人模版
工作单位
职位
学历
□博士 □硕士 □大本 □大专
□中专□高中 □初中及以下
诚信记录
是否有以下来源的不良诚信记录？
□中国人民银行征信中心 □最高人民法院失信被执行人名单 □工商行政管理机构 □税务管理机构 □监管机构、自律组织 □投资者在证券经营机构的失信记录□其他
□无 □有（请注明）：___________________________________
身份证件类型
身份证件号码
身份证件
有效期限
固定电话
手机号码
联系办公地址
邮政号码
本人保证资金来源的合法性和所提供资料文件资料的真实性、准确性、完整性，并对其承担责任。
申请人签名： 日期： 年月日
经办人签章： 复核人签章： 营业网点盖章：
事后审核签章：
日期：年月日
投资者基本信息表（自然人）
填表日期： 年 月 日 资金账号：
投资者基本信息（申请人填写）
姓名
性别
出生日期
国籍
实际监控投资者的自然人
交易的实际受益人
职业
□党政机关工作人员 □企事业单位职工 □农民 □个体工商户□注册会计师 □ 律师□学生 □银行等金融机构从业人员 □银行等金融机构高级管理人员 □无业
IPO项目自然人股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员调查表-律师事务所使用版
XX资源投资有限公司自然人股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员调查表敬启者：xx资源投资有限公司（以下简称“XX”、“公司”）拟首次公开发行股票并上市，聘请xx律师事务所为其提供专项服务。
根据《公司法》、《证券法》等规定，特编制本核查表，请协助填写。
答复者与XX的关系：1、自然人股东（）;2、董事（）；3、监事（）；4、高级管理人员（）；5、核心技术人员（）一、个人基本情况★请一并提供相应身份证明文件的复印件；★如拥有境外永久居留权的请一并提供相关证明文件复印件二、董事、监事、高级管理人员任职资格（仅董事、监事、高级管理人员填写）★如有，请具体说明三、独立董事资格（仅独立董事填写）★直系亲属指配偶、父母、子女★如有，请具体说明四、其他重要情况★如有，请具体说明五、本人对外投资及兼职情况★除在其他企业兼任职务外，兼职还包括在政府部门、行业协会、专业协会等所任社会职务,如人大代表、政协委员、理事、理事长等；★上述人员的对外投资应包括其所投资公司的所有直接及间接对外投资；★请提供上述公司的现行有效的营业执照、公司章程、最近一期验资报告、审计报告（如审计报告，请提供的财务报表）。
六、本人领取薪酬的情况七、本人亲属关系及其对外投资、任职兼职情况本人的亲属关系如下表:上述亲属的对外投资情况如下表:上述亲属的对外任职兼职情况如下表:★亲属包括配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满十八周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母。
其中父亲、母亲、配偶、年满18周岁子女及其配偶必须填，其他亲属如无投资或任职，可以不填。
★上述亲属的对外投资应包括其所投资公司的所有直接及间接对外投资；担任职务包括董事或高级管理人员。
★任职兼职包括在其他企事业单位、政府部门、行业协会、专业协会等担任的所有社会职务。
★请提供上述公司的现行有效的营业执照、公司章程、最近一期验资报告、审计报告（如无审计报告，请提供财务报表）。