重大伤病补助申请表
学生重大疾病或意外伤害补助申请表(含基本慰问金)
个人基本情况
姓名
性别
院系专业年级
学生类别
□本□硕□博
民族
联系电话
学号
身份证号
是否已申请国家助学贷款
□是□否
是否经过家庭经济困难认定
□是（□特困生□普
家庭其他情况说明
病情概况
病情诊断名称
治疗医院
补助申请
注意事项:①请在补助项目下打钩,可同时申请基本慰问金和医疗补助金
②单独申请基本慰问金,无需经校医院签字盖章
③一种疾病情况,仅能申请一次补助
③一种疾病情况，仅能申请一次补助
1基本慰问金（）
申请金额________元（最高申请金额不超过3000元）
2医疗补助金（）
医疗费用支出情况
花费总额元
预计剩余
治疗费用
报销金额
自费金额
元
元
元
申请理由（需详细,可另附页）:
本人保证以上所填内容真实有效。申请人签名:
年月日
院系审核意见
负责人（签字）:
（单位盖章）年月日
校医院审核意见
负责人（签字）:
（单位盖章）年月日
学校审批意见
同意对该生资助金额为元。
负责人（签字）:
（单位盖章）年月日
住院补贴重疾补贴理赔申请单
审核意见（以下内容由上海外服工作人员填写）
实赔金额：
审单日期：审单员签字：
复审员/日期：核赔员/日期：
住院补贴/重疾补贴理赔申请单
No：
员工姓名
商社名称
身份证号
联系电话
理赔项目
□住院补贴□重疾补贴
住院日期
出院日期
就诊医院
住院天数
疾病名称
申报金额
合计
¥
住院补贴理赔申请所需单据材料（复印件）：
1、身份证
2、住院收费收据
3、住院结算单及明细单
4、诊断证明书
5、入院记录等
重疾补贴理赔申请所需单据材料（复印件）：
1、身份证
2、相关历等
温馨提示：
1、填写理赔申请单时，请您勾选“理赔项目”，并提供相应单据材料；
2、申请理赔时请您提供清晰的单据材料复印件；
3、上述填报及所提交的单据材料应真实有效，如有虚假不实或隐瞒情况，上海外服有权拒赔并依法追究法律责任。
本人已阅读“温馨提示”，知悉并理解理赔注意事项。
重大疾病医疗救助审批表
201年月日
申请重大疾病医疗救助必备资料
诊断证明、出院小结粘贴处：
医疗收费票据粘贴处：
编号：
武汉市贫困群众重大疾病医疗救助
申请审批表
所在辖区：区街(乡镇)
居(村)委会
申请人姓名：
申请局印制
武汉市财政局
个人申请
本人因患疾病，实际支出医疗费元，特申请重大疾病医疗救助，并对以上情况真实性负责。若不实，愿承担相应处罚。
申请人签字：
201年月日
经调查核实，患者在住院治疗期间，实际支出医疗费用元，剔除有关减免费用元，申请医疗救助元，并得到本人认可，请按有关规定办理。
重特大疾病医疗救助申请审批表
申报单位： 申请人姓名 家庭住址 身份证号码 患何种疾病 就医医院 申报总金 额(元) 社区（村委 会）公示 核实情况 （公章） 年 月 日 申报总金 额(元) 办事处 （乡镇） 初审情况 （公章） 年 月 日 申报总金 额(元) 救助比 例(%) 同意救助金额(元) 救助比 例(%) 初审救助金 额(元) 性别 年龄 时间：20 属别 社区（村） 组 年 月 日
困难群众重特大疾病医疗救助申请审批表
时间：20 年 月 日
道办事处（乡镇）
社区（村）
Байду номын сангаас
组
（公章） 年 月 日
（公章） 年 月 日
审核同意给予医疗救助
元。
（公章） 年 月 日
局、乡镇（街道办事处）民政所各存一份。
街道办事处（乡镇） 低保（五保） 证号码 入院时间 住院的医疗费用（元） 救助比 例(%) 核实救助金 额(元)
出院时间
已报销金额(元)
核实人签名：
初审人签名：
区民政局 审批意见
经审核同意给予医疗救助
元。
（公章） 年 月 日 附件：1、医药费发票 张； 2、身份证复印件。 说明：1、本表一式二份，区民政局、乡镇（街道办事处）民政所各存一份。
大病医疗定额救助申请登记表
救助金额 救助时间 经手人
大病医疗定额救助申请登记表 序号 持证人 姓名 保障类 保障证 型 号 90 200 60 200 50 50 50 100 50 患者姓 家庭 名 关系 张汉平 陈春宏 陈海华 张安祥 张本和 占少香 杨则民 夏凤兰 徐红伟 张志军 肖锡金 徐秋明 章继明 汪建春 蔡桂荣 陈力 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 父子 夫妻 本人 疾病类型 鉴定医院 大病 精神病 脑血栓 精神病 精神病 白血病 鼻咽癌 精神病 精神病 精神病 心脏病 中凤 白血病 精神病 肾结石 精神病 武汉医院 黄冈神精医院 黄冈人民医院 黄冈神精医院 浠水神精医院 武汉医院 黄冈市人民医院 浠水神精医院 黄冈神精医院 黄冈神精医院 武汉医院 巴驿卫生院 同济医院 鄂州优抚医院 协和医院 黄冈优抚医院 家庭详细住址 巴河瓷厂 巴河瓷厂 巴河街 和平村 中心村 碧峰村 金盆架村 河铺村 纱帽岭村 摄湖村 周虎山 泉塘村 七铺村 居民 电瓷厂 五一村
大病医疗定额救助申请登记表序号保障类型保障证号患者姓名疾病类型鉴定医院家庭详细住址救助金额救助时间经手人本人大病武汉医院巴河瓷厂本人精神病黄冈神精医院巴河瓷厂本人脑血栓黄冈人民医院张安详200张安祥本人精神病黄冈神精医院和平村张本和50bh2308张本和本人精神病浠水神精医院中心村50bh2207本人白血病武汉医院50bh0838本人鼻咽癌黄冈市人民医院100五保本人精神病浠水神精医院本人精神病黄冈神精医院纱帽岭村本人精神病黄冈神精医院肖锡金50bh0209肖锡金本人心脏病武汉医院本人白血病同济医院汪太平60父子精神病鄂州优抚医院居民夫妻肾结石协和医院电瓷厂陈力50bh1033陈力本人精神病黄冈优抚医院五一村持证人姓共计16户说明
初中重大疾病补助申请书
初中重大疾病补助申请书申请人信息•姓名：[申请人姓名]•性别：[申请人性别]•出生日期：[申请人出生日期]•家庭住址：[申请人家庭住址]•联系电话：[申请人联系电话]•疾病诊断：[申请人疾病诊断]申请理由敬爱的评审委员会：我是[申请人姓名]的父母，怀着沉重的心情写下这份申请书，希望能获得贵委员会的关注和帮助。
我儿子/女儿[申请人姓名]是一名初中生，在学业上一直表现活跃和积极。
然而，最近他/她被诊断出患有一种重大疾病，这给我们全家带来了巨大的心理和经济压力。
疾病诊断经过医院的详细检查和诊断，[申请人姓名]被确诊患有[疾病名称]。
这是一种严重的疾病，需要长期的治疗和护理。
疾病的特点是[疾病特点]，给患者的身体和心理健康带来了极大的困扰。
治疗费用由于[申请人姓名]的疾病需要进行长期的治疗和护理，我们家庭的经济负担已经达到了极限。
医疗费用和药品费用已经成为我们家庭的巨大负担，严重影响了我们的生活质量和经济状况。
我作为家中唯一的经济支柱，已经尽力承担了所有的费用，但仍然难以负担这一沉重的经济负担。
申请补助的原因在这困难的时刻，我深切感受到了社会的温暖和帮助的重要性。
我听说贵委员会设立了初中重大疾病补助计划，针对像我儿子/女儿这样的患者提供了经济援助。
我希望能够获得贵委员会的支持，申请补助资金以缓解我们家庭的经济困难。
补助资金的用途如果有幸获得贵委员会的补助资金，我们将用于支付[申请人姓名]的医疗费用、购买必要的药品以及其他与疾病治疗相关的费用，以确保他/她能够得到及时、有效的治疗。
个人声明我郑重声明，上述所填写的信息真实、准确。
如果有虚假陈述，我愿意承担一切法律责任。
希望贵委员会能够审慎考虑我的申请，给予我儿子/女儿[申请人姓名]以及我们家庭这个困难时刻的帮助和支持。
再次感谢贵委员会对我们的关注和帮助！申请人签名：_________________ 日期：_________________。
兰州市重大疾病救助申请表
兰州市重大疾病救助申请表【最新版】目录1.兰州市重大疾病救助申请表简介2.申请表的填写要求3.申请表所需材料4.申请流程5.注意事项正文兰州市重大疾病救助申请表是兰州市针对重大疾病患者提供的一种救助方式。
为了确保申请过程的顺利进行，申请者需要按照以下要求填写申请表并准备相关材料。
一、兰州市重大疾病救助申请表简介兰州市重大疾病救助申请表主要用于收集申请者的基本信息、病历资料以及家庭经济状况等信息，以便政府部门对申请者进行审核，确定是否符合救助条件。
二、申请表的填写要求1.申请表应使用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整。
2.申请表中的各项信息应如实填写，如有虚假信息，将取消申请资格并依法追究责任。
3.申请表中的签名和日期应由申请者本人填写。
三、申请表所需材料1.兰州市重大疾病救助申请表一份。
2.申请人的身份证复印件一份。
3.申请人的诊断书、病历等相关医疗证明材料。
4.申请人的家庭经济状况证明材料，如收入证明、贫困证明等。
5.其他可能需要的材料，如照片等。
四、申请流程1.申请人向当地社区或街道办事处领取申请表。
2.申请人按照要求填写申请表，并准备好相关材料。
3.申请人将填写好的申请表和相关材料提交至当地社区或街道办事处进行初审。
4.初审通过后，社区或街道办事处将申请材料报送至兰州市重大疾病救助管理部门进行审核。
5.审核通过后，申请者将获得救助资金。
五、注意事项1.申请者在填写申请表时，应确保所提供的信息真实、准确。
2.申请者提交申请材料时，应确保材料齐全、完整。
3.申请者在等待审核结果期间，应保持电话畅通，以便相关部门联系。
总之，兰州市重大疾病救助申请表是帮助重大疾病患者解决经济困难的有效途径。
集团大病大灾大难职工救助申请表
姓 名
性别
民 族
年龄
单 位
电话号码
身份证
号码
银行卡号
申 请
理 由
请注明自付金额
所附证明材料名称
1.诊断证明；2.住院记录首页（一张即可）；3.身份证复印件；4.出生证明；5.结婚证复印件；6住院发票（发票上无自付金额的请附结算清单，多张发票请填写费用明细汇总表）
所在车间工会小组初审意见
签章：
年 月 日
纪检监察部门审核意见
签章：
年 月 日
基层单位工会意见
签章：
年 月 日
集团公司医保中心鉴定意见
签章：
年 月 日
集团公司工会意见
签章：
年 月 日
批复金额
集团公司工会救助金额：
元
大写： 万 仟 佰 拾 元整
基层单位工会救助金额：元Biblioteka 大写： 万 仟 佰 拾 元整
重大疾病救治申请表
江西省农村居民重大疾病救治申请表
患者基 本情况
姓名 身份证号 家庭住址
性别
年龄
编号： 户主姓名
医疗证号
市
县
乡
村
号
本年度参合，患者在
诊断为
重大疾病 救治申请
符合十五类重大疾病救治条件，现申请
申请付费方式：
按
付费。
治疗。
患者或申请代办人签名：
患者身份 证复印件 粘贴处
联系电话
日期
患者身份类别
普通居民 □ 低保对象 □ 五保对象 □ 低保边缘户 □
经治医生签名
请经治医生核对患者参合身份，核对确认后签字并加盖骑缝章
县级新农合经办机构 审核意见
签章：
县级医疗救助经办机构 审核意见
签章：
日期 定点救治医院意见
专家组复审意见： 签名：新农合办签章：联源自电话：0793-3518096
联系电话：
联系电话：
年
月
日
年
月
日
年
月
日
温馨提示：
1、参合患者在医院办理救助手续时需同时提交身份证、户口本、新农合证（卡）原件，以及疾病诊断证明书和病 历资料。符合医疗救助条件的患者还应提供低保证、五保证等相关身份证明。
新发恶性肿瘤大病补助申请表(表一)
单位
姓名
年龄
性别
生育日期
学校工会
主席签名
区教育工会
审核金额
审核人签名
区教育工会审核意见:
申请单位（公章）：申请日期：
住院手术护理费补助申请表（表六）
编号：
单位
姓名
年龄
性别
主要病因
住院日期
（ 月 日至月日）
住院天数
学校工会
审核金额
学校工会
主席签名
区教育工会
审核金额
审核人签名
区教育工会审核意见:
申请单位（公章）：申请日期：
新发恶性肿瘤大病补助申请表（表一）
编号：
单位
姓名
年龄
性别
主要病因
患病日期是否放化疗学校工会审核金额学校工会
主席签名
区教育工会
审核金额
审核人签名
区教育工会审核意见：
申请单位（公章）：申请日期：
历年恶性肿瘤大病补助申请表（表二）
编号：
单位
姓名
年龄
性别
主要病因
患病日期
学校工会
审核金额
学校工会
主席签名
区教育工会
审核金额
审核人签名
区教育工会审核意见:
申请单位（公章）：申请日期：
门、急诊医疗补助申请表（表三）
编号：
单位
姓名
年龄
性别
主要病因
自负段支付金额
共负段支付金额
①1元——2500元，按70%补助，金额元
②2501元——5000元，按80%补助元
③5000元以上，按90%补助，金额元
学校工会
审核金额
学校工会
医疗帮困金申请表（病故）（表七）
大病补助申请书
大病补助申请书申请人信息•姓名：[申请人姓名]•性别：[申请人性别]•出生日期：[申请人出生日期]•身份证号码：[申请人身份证号码]•联系电话：[申请人联系电话]•家庭住址：[申请人家庭住址]家庭成员信息1. 申请人配偶信息•姓名：[配偶姓名]•出生日期：[配偶出生日期]•身份证号码：[配偶身份证号码]•工作单位：[配偶工作单位]•收入情况：[配偶收入情况]2. 申请人子女信息•姓名：[子女姓名]•出生日期：[子女出生日期]•身份证号码：[子女身份证号码]•就读学校：[子女就读学校]•年级班级：[子女年级班级]病情描述请在此处详细描述申请人的病情，包括症状、病史、诊断结果等。
请提供相关医疗证明、检查报告、住院记录等支持文件。
财务情况请填写申请人及家庭成员的财务情况，包括收入、固定支出等。
1. 申请人财务情况•月收入：[申请人月收入]•固定支出：[申请人固定支出]•其他财务状况：[其他财务状况]2. 家庭成员财务情况请提供家庭成员的月收入、固定支出等财务情况。
申请理由请在此处详细说明为何需要大病补助，包括经济困难、医疗费用高昂等原因。
申请材料清单请提供以下申请材料：•身份证复印件：申请人及家庭成员•医疗证明：包括诊断证明、住院证明等•财务证明：包括收入证明、固定支出证明等•其他相关材料：如社保证明、残疾证明等申请人声明我保证以上所填写的信息真实有效，愿意承担申请材料不准确所产生的后果，并愿意提供进一步的证明材料。
申请人签名：________________日期：________________联系方式如有任何问题，请联系以下人员：•姓名：[联系人姓名]•电话：[联系人电话]•地址：[联系人地址]以上就是大病补助申请书的内容，请按照要求填写并准备好相应的申请材料。
感谢您的合作！。
重病申请补助得申请书范本
重病申请补助得申请书范本[您的姓名/申请人姓名]
[您的地址]
[您的联系电话]
[日期]
[相关部门或组织名称]
[地址]
[联系电话]
尊敬的 [相关部门或组织名称]：
我是[您的姓名]，今年[年龄]岁，住在[您的地址]。
我写信是因为我需要向贵机构申请医疗补助。
我被诊断患有[疾病名称]，这是一种严重的疾病，已经严重影响了我的生活和工作能力。
我在[医院名称]进行了详细的检查，并由专家医生确认了我的病情。
医生建议我进行[治疗/手术/药物治疗]以改善我的健康状况和生活质量。
然而，由于我家庭的经济困难，我无法负担全部的医疗费用。
我家庭的经济状况非常困难，我是家中的唯一经济来源。
我无法承受高额的医疗费用，如果没有贵机构的帮助，我将无法接受必要的治疗。
因此，我真诚地请求贵机构提供医疗补助，帮助我度过这个艰难的时期。
在此，我愿意提供任何相关的医疗报告、收入证明或其他必要的文件，以证明我的病情和经济状况。
我也愿意遵守贵机构的所有
规定和程序，并尊重贵机构的决定。
非常感谢您抽出宝贵的时间阅读我的申请。
如果您需要进一步了解我的情况，或者需要我提供任何其他信息，请随时与我联系。
我真诚地希望贵机构能够批准我的医疗补助申请，帮助我度过这个困难的时期。
再次感谢您的关注和支持。
此致
[您的姓名]。
新农合大病补助申请书模板
尊敬的新农合管理部门：您好！我是XXX省XXX市XXX县XXX乡（镇）XXX村（社区）的村民（居民），我（或我的家人）因患重大疾病，需要申请新农合大病补助。
特此向您提交申请，请您予以审批。
一、患者基本情况1. 患者姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号码：XXX5. 家庭住址：XXX省XXX市XXX县XXX乡（镇）XXX村（社区）6. 新农合参合编号：XXX二、病情及治疗情况1. 疾病名称：XXX2. 诊断时间：XXX年XXX月XXX日3. 诊断医院：XXX省XXX市XXX医院4. 治疗方案：XXX5. 治疗费用：预计总费用为XXX元，已自付XXX元。
三、家庭经济状况1. 家庭年收入：XXX元2. 家庭年支出：XXX元3. 医疗费用占家庭年收入比例：XXX%4. 家庭财产状况：XXX四、申请理由1. 根据新农合大病补助政策，我（或我的家人）符合申请条件，病情严重，治疗费用高昂，家庭经济困难。
2. 我（或我的家人）在诊断和治疗过程中，已按照新农合政策规定，履行了相关手续，参加了新农合保险。
3. 希望通过新农合大病补助，减轻家庭负担，确保治疗顺利进行。
五、申请承诺1. 我承诺提供的信息真实、准确、完整。
2. 我承诺在获得新农合大病补助后，按照相关规定使用资金，确保用于治疗疾病。
六、申请时间XXX年XXX月XXX日敬请新农合管理部门予以审批，并希望能够得到及时的帮助。
在此，我（或我的家人）对新农合政策表示由衷的感谢！此致敬礼！申请人：（签名）联系电话：XXX联系人：XXX附件：1. 患者病历资料2. 诊断证明书3. 医疗费用收据4. 家庭经济状况证明5. 其他相关材料（注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。
申请时，请确保提供真实、准确、完整的个人信息和材料。
）。
重大病灾补助金申请书
重大病灾补助金申请书申请人信息•姓名：（请填写本人真实姓名）•性别：（男/女）•身份证号码：（请填写本人身份证号码）•联系电话：（请填写本人联系电话）•家庭住址：（请填写本人家庭住址）病情情况•疾病名称：（请填写本人的疾病名称）•诊断时间：（请填写本人最初被诊断出此疾病的时间）•疾病类型：（请填写本人的疾病类型）•治疗情况：（请填写本人的治疗情况，包括治疗期间的医院、医生、诊疗费用等相关信息）•病情影响：（请简述本人疾病对工作、生活及家庭的影响）家庭经济状况•家庭人口：（请填写本人的家庭人口数量）•家庭收入：（请填写本人的家庭收入情况，包括家庭成员收入和其他收入等）•家庭支出：（请填写本人的家庭支出情况，包括生活费、医疗费、教育费等）•家庭资产：（请填写本人的家庭资产情况，包括房产、车辆、存款等）申请原因本人因疾病需要进行长期治疗和康复，医疗费用较高，家庭经济状况有所困难，请求政府部门对本人进行重大病灾补助金的资助。
相关证明材料•身份证复印件：（请提供本人身份证的复印件）•医疗证明：（请提供医院出具的诊疗记录以及相应的医疗费用明细）•家庭收支证明：（请提供家庭收支情况的证明材料，包括收入证明、支出证明、资产证明等相关材料）申请人声明本人在此声明所提供的信息和材料是真实、准确、完整的，并承担由此产生的法律责任。
如有虚假情况，本人愿意接受处理。
申请人签名：（请申请人在此处签名）日期：（请申请人在此处填写签名日期）备注跟据国家有关政策规定，重大病灾患者可以申请重大病灾补助金，帮助缓解病人及家庭的经济压力，促进病人康复。
申请人需要提供所需的资料，并认真填写申请书，经相关部门审核通过后，由财政部门给予一定的资助。
广东省城乡居民重特大疾病医疗救助金申请表
本年度第几次申请
申请年月
疾病种类
申请救助金额（元）
批准救助金额（元）
结算资助金额（元）经办人ຫໍສະໝຸດ 资助金用途门诊特定项目
元
住院
元
代理人情况
姓名
性别
年龄
与申请人关系
单位
单位地址
邮政编码
联系电话
申请人（或代理人）签名：
年月日
居（村）民委员会证明意见
（盖章）
年月日
镇（乡、街道）审核意见
（盖章）
年月日
县（市、区）民政部门审批意见
（盖章）
年月日
注：此表一式二份，县、镇（街道）各一份存档。
民政厅
广东省印制
财政厅
广东省城乡居民重特大疾病医疗救助金申请表
市县（市、区）乡（镇、街道）编号
申请人姓名
性别
年龄
出生时间
年月日
户籍地址
邮政编码
家庭人口
居住地址
身份证号码
单位及地址
联系电话
户主姓名
家庭月总收入（元）
是否低保对象
是
否
低保证号码
患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：
签名：
年月日
后勤保障部员工重大疾病等慰问金申请表-兰州大学后勤保障部
附件2:
后勤保障部员工重大疾病等慰问金申请表行卡号及开户行
所在部门及岗位
申请时间
是否是工会会员
是否
申请金额
所住医院及科室
申请人或直系亲属签字
申请原因
（其它说明或住院诊断书可加附页）
部门负责人处理
意见及签字
主管领导
处理意见及签字
工会负责人处理