最新病例观察表教程文件

江门市科技计划项目课题：

温肾消喘膏方防治支气管哮喘的疗效及对免疫指标的影响项目编号：江科[2013]83号

病例观察表编号：

分组：□1-治疗组□2-对照组

来源：□1-门诊□2-住院部

住院号：（门诊病人不填此项）

门诊号：（住院病人不填此项）

观察单位：江门市五邑中医院

观察科室：肺病科

观察者：

数据录入者：

（一）一般资料

（二）常规检查

（三）主要指标

（四）ACT评分（评分标准详见哮喘控制测试表）

（五）治疗前后1年内急性发作次数

（六)不良反应

研究者签名：日期：年月日

哮喘控制测试表(ACT评分表)

姓名：年龄：岁性别：□男□女

请您根据目前哮喘的情况尽可能如实回答下面的问题，这将有助于您的医生了解您目前哮喘的控制情况。请将对应的序号作为对应分值填入右边的方框。

日期：年月日Cortex-M4内核知识点

总结

余

明