健康体检表excel表格

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中小学生健康体检表(最终版)

编号：

中小学生健康体检表

学校名称：

年级班级

姓名：

性别

民族

学号

出生日期年月日

家庭地址：

福鼎市医院制

一、既往史：□无

□肝炎□肺结核□先天性心脏病

□地方病□过敏史□其它

既往疾病诊断日期：年月日二、体检项目

注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，

地方病、过敏史、在“其它”写上病名，并填写诊断时间。

２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。形态、机能、视力等项，记录具体数据。

温馨提示：广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良

好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。

健康体检表(范本)

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□

体检日期责任医生

内容检查项目

症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□

一般状况

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压

左侧/ mmHg

右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*

1粗筛阴性2粗筛阳性□

简易智力状态检查量表，总分

情感状态*

1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□

抑郁评分检查，总分

生活质量*SF36评分

查体查体头

颈

部

眼科

视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右

眼）

色觉*：1正常2异常

□

眼底*：1正常2异常

□其它异常*：

□

—12—

耳鼻喉科

（1）耳

听力：1听见 2听不清或无法听见 □

外耳：1正常 2异常 □ （2）鼻

结构*：1正常 2异常 □

鼻窦*：1正常 2异常 □

嗅觉*：1正常 2异常 □

（3）咽*：1正常 2异常 □

（4）其它*：1正常 2异常 □

口腔科*

唇： 1正常 2异常 □粘膜： 1正常 2异常 □牙齿： 1正常 2异常

□牙龈： 1正常 2异常 □

其它： 1正常 2异常 □

胸腹部

胸部

胸廓： 1正常 2异常 □

呼吸音：1正常 2异常 □

啰音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它 □

心脏

心率次/分心

律

：

齐

不

齐

绝

对

不

齐

□ 杂音

：

无

有

□

腹部视诊：

听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无2有

健康检查表格(全)

健康检查表格(全) 1. 个人信息

2. 健康状况调查

请回答以下问题：

- 您是否有长期慢性疾病？是/否

- 如果是，请列出您的慢性疾病：

- 您有过以下疾病的病史吗？是/否

- 高血压

- 心脏病

- 糖尿病

- 肺病

- 肾病

- 癌症

- 其他（请注明）：

- 您是否有过以下手术？是/否

- 心脏手术

- 腹部手术

- 脑部手术

- 骨折手术

- 其他（请注明）：

- 您是否在服用任何药物？是/否

- 如果是，请列出您正在服用的药物：-

- 您是否对任何药物过敏？是/否

- 如果是，请列出您对哪些药物过敏：

- 您是否有过敏症状？是/否

- 如果是，请列出您的过敏症状：

3. 生活惯调查

请回答以下问题：

- 您是否有吸烟或饮酒的惯？是/否

- 如果是，请注明您的吸烟和饮酒情况：

- 您是否每天进行运动锻炼？是/否

- 如果是，请注明您每天的运动锻炼时间和方式：-

- 您是否有良好的饮食惯？是/否

- 如果是，请注明您的饮食惯：

4. 其他问题

请回答以下问题：

- 请列出您最近一年内进行的健康检查项目和结果：-

- 您是否有其他需要告知的健康情况？是/否

- 如果是，请注明您需要告知的健康情况：

以上是健康检查表格的内容，感谢您的配合！

健康体检表EXCEL模板 (1)

健康体检表
姓名
性别
年龄
住址
ຫໍສະໝຸດ Baidu
联系电话
检查科目
检查项目
单位检查结果检查日期检查医生
血糖
葡萄糖
mmol/L
总胆固醇
mmol/L
甘油三脂
mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
六项血脂
载脂蛋白
g/L
极低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
尿素
mmol/L
肾功四项
肌酐二氧化碳结合力
UMOL/L mmol/L
血尿酸
umol/L
血清总胆红素 umol/L
血清直接胆红素 umol/L
肝功五项血清间接胆红素 umol/L
谷丙转氨酶
U/L
谷草转氨酶
U/L

健康体检表

姓名：个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

表4 周期性健康体检表

表4-1 周期性健康体检表（男性）

姓名：个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□表4-2 周期性健康体检表（女性）

健康体检登记表(样表)

基本信息

- 姓名：____________________

- 性别：____________________

- 年龄：____________________

- 职业：____________________

- 联系____________________

- 电子邮箱：____________________

健康状况调查

1. 请列举过去一年内有无以下病史，若有，请注明疾病名称和就诊情况：

- 高血压：____________________

- 糖尿病：____________________

- 心脏病：____________________

- 肺部疾病：____________________

- 肾脏疾病：____________________

- 肝脏疾病：____________________

- 消化系统疾病：____________________

- 其他：____________________

2. 过去一年内是否接受过以下检查或手术？若有，请注明具体项目及结果：

- 骨密度检查：____________________

- X光检查：____________________

- 血常规检查：____________________

- 尿常规检查：____________________

- 心电图检查：____________________

- 胃镜检查：____________________

- 其他：____________________

3. 过去一年内是否存在以下症状？若有，请注明具体情况和频率：

(完整版)医院健康体检表格

编号：

分类：

**市***医院The Hospital of ***

健康体检中心

Physical examination center

健康体检表

Health Checkup List

单位：

姓名：

电话：

体检者基本情况

注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析

卫生服务中心健康体检表

社区卫生服务中心健康体检表

体检日期：年月日

体检注意事项

为了确保您顺利进行健康体检，请您阅读以下注意事项：

一、科室分布：

一楼（东侧）：体检室、内科（全科1、2室）、外科、口腔科

二楼(西侧)：妇科

三楼（东侧）：检验科、放射科、心电图室、彩超室

二、体检流程：

持体检单至大厅导医台--体检室--内科（全科）--外科--妇科--检验科（抽血、尿检采集）--彩超室--放射科--心电图室--最后体检单放在心电图室。

三、注意事项：

1、请您空腹进行血液化验、彩超检查。

2、彩超做肾脏、前列腺、子宫及附件等需保留小便。

3、拟在半年内怀孕的夫妇，请勿做X 线检查。女士已怀孕或可能已经怀孕者，请预先告知医护人员，勿做X 光检查、妇科检查。

4、女性妇科检查仅限于已婚或有性生活者。

5、女性月经期间，请勿进行尿液和妇科检查，待月经干净后补检查。

6、请对照检查项目内容，按预定项目逐科、逐项检查，不要漏检，以免影响最后的健康总结。

7、糖尿病、高血压、心脏病、哮喘等慢性疾病患者，请将平时服用的药物携带备用，受检当日建议不要停药。

8、体检结束后请将体检表放在心电图室，一周后在导医台取体检报告单。

祝您身体健康!

健康检查表格

个人信息

- 姓名：

- 年龄：

- 性别：

- 身份证号码：

健康状况

- 体温：（填写最近一次测量的体温）

- 呼吸状况：正常 / 不适（请说明具体症状）

- 咳嗽：是 / 否（请说明咳嗽的性质）

- 是否有胸闷、气短感：是 / 否

- 是否有乏力、肌肉酸痛：是 / 否

- 是否有嗅觉、味觉丧失：是 / 否

- 是否有咽喉疼痛：是 / 否

- 是否有腹泻：是 / 否

- 是否有头痛、头晕：是 / 否

- 是否有其他不适症状：是 / 否（请说明具体症状）

近期接触

- 近期是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病例：是 / 否（请填写下列信息）

- 与患者接触时间：

- 接触场所：

- 是否佩戴防护措施：是 / 否

近期旅行

- 近14天内是否有国内或国际旅行史：是 / 否（请填写下列信息）

- 目的地：

- 行程日期：

其他信息

- 是否满足以下情况（请勾选）

- 妊娠期妇女

- 乳母

- 未成年人

- 60岁以上老年人

- 慢性疾病患者

以上信息将作为健康检查的参考，请根据实际情况填写。如有疑问或需要更多信息，请联系相关部门或医生。

健康体检表(范本)

健康体检表

姓名：编号：□□-□□□□□□

2. * 为有条件的地区可选择开展项目；

3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；

4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

填表说明

本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目：

1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：视力填写具体数值。如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

健康体检表(范本)

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□

注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；

2. * 为有条件的地区可选择开展项目；

3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；

4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

填表说明

本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出

现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目：

1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻

重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛

阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者

“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。如

有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺

健康体检表

日期：年月日编号：

备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前惩尿。

说明检验站果正常的，即写“正常”(无疾病写“无”)，辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱，

其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写神步印象和主要征状，未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”

个人健康体检表格

1. 个人信息

•姓名：

•性别：

•出生日期：

•手机号码：

•电子邮件：

•身高（cm）：

•体重（kg）：

•血型：

2. 健康状况

2.1 既往病史

请详细填写有关既往病史的信息，包括但不限于以下内容：

•是否有高血压病历史？如果有，请注明病程时间、

治疗情况以及控制效果。

•是否有糖尿病病历史？如果有，请注明病程时间、

治疗情况以及控制效果。

•是否有心脏病、肺病、肾病、脑血管病等疾病？请

注明具体疾病名称、病程时间、治疗情况以及控制效果。

•是否有癌症病历史？如果有，请注明具体疾病名称、病程时间、治疗情况以及治愈情况。

•是否有其他疾病或手术史？请注明具体信息。

2.2 家族病史

请填写您直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否患有以

下疾病，并标注具体亲属关系。

•高血压：

•糖尿病：

•心脏病：

•肺病：

•肾病：

•脑血管病：

•癌症：

•其他疾病：

2.3 运动情况

请填写您的运动情况，包括每周几次、每次多长时间以及具体的运动项目。

•运动频率：

•运动时长：

•运动项目：

2.4 饮食习惯

请填写您的饮食习惯，包括每日的主要饮食内容以及是否有以下情况。

•是否有进食过量或暴饮暴食的情况？

•是否有偏食或挑食的情况？

•是否有经常食用高脂肪、高糖、高盐食物的情况？

•是否经常饮酒或抽烟？

3. 生活习惯

请填写您的生活习惯情况，包括以下内容。

3.1 睡眠质量

请填写您的睡眠质量情况。

•每天的睡眠时间：

•是否有睡眠困扰？如果有，请注明具体困扰。

3.2 心理状况

•是否有焦虑、抑郁等心理压力状况？

•是否有嗜睡、失眠等症状？

3.3 防护措施

•是否有接受过疫苗接种？如果有，请注明接种时间和接种种类。