发热待查的诊断思路

+ 发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也 极其纷繁复杂。还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。因 此，对长期不明原因发热的诊断，常被认为是最富挑战性的临床问 题。
+ 不明原因发热(FUO，feverofunknownorigin)又称发热待查，其经典定 义于1961年由皮特斯多夫(Petersdorf)和比森(Beeson)基于对100例患者 进行的前瞻性研究所提出：①发热时间持续≥3周;②体温多次>38.3℃; ③经过≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确 诊。
前列腺肿大 前列腺炎
外周神经病变 结节性多动脉炎
体检
淋巴 结肿 大
皮肤、 粘膜
头部
压痛
传染性单核细胞
全身 性
局部性
无压痛
综合征
ALL、淋巴瘤
压痛
局部感染
无压痛、质 肿瘤转移
硬 出血点、出血斑、 紫癜
流脑、血液病、败血症、流行性出血 热、伤寒、副伤寒
皮疹
变态反应性疾病、结缔组织病
黄疸
外耳道流脓 扁桃体肿大
肉芽肿性肝病、肺 栓塞（多发性、复 发性）
地区性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲状腺功 能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、 addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、 多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、 Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损 害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血
管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性 肉芽肿病、kikuchi病、软化病 （malakoplakia）、高IgD综合症
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+ 发热待查诊断思路及工具 + 详细、反复的病史询问和全面仔细的体格检查依
旧是确定FUO病因的最基本、最重要的方法。 + 在病史询问中，应特别注意对局部症状、旅行史、
动物接触史以及用药史等的询问，应重视常见疾 病的不典型临床表现。
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV 感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
局部淋巴结肿大可见于：
局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
注意检查引流区
体 格 检 查
面部疼痛 鼻窦炎
牙龈脓肿
淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV
静脉插管 败血症
恶液质 TB、CA
HIV 系统性血管炎
– 其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、 骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。
– 发热可能是最初唯一的临床表现 – 正确评价结核菌素、斑点试验
+ 结核病诊断困难的原因: + (1)临床表现多样化、不典型, 发病部位隐蔽; + (2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性
产生时, 1～3 个月的试验性抗结核治疗, 病情可无改善, 容易据此 否定结核病的诊断; + (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药 物的患者, 结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散, 而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。
感染？
恶性肿 瘤？
结缔组 织病？
其他必 要检查
病原体检查（痰、血液、胆汁、脑脊液、 尿液、大便培养）
ASO、ASK、Widal 反应、Paul-Bunnel反应、冷凝集试验
病毒抗体滴定度 影像诊断 内镜检查 肿瘤标记物 病理组织学检查
血清自身抗体检查：类风湿因子、ANA、抗DNA抗体、红 细胞自身抗体
HIV、隐球菌
钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌
病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、
利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、
复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎
结节性动脉炎、类 风湿性关节炎（老 年）、系统性红斑 狼疮
血管炎（如Takayasu 动脉炎，高敏性血管炎）， Felty综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综 合症、白塞病、家族性地中海热
重视皮疹
发热伴有出血疹，常见于：
• 流脑，败血症，细菌性心内膜炎 • 肾综合症出血热 • 血液病，等等
重视皮疹
发热伴有其他皮疹，常见于：
• 病毒感染：麻疹、水痘、登革热…… • 细菌感染：风湿热、猩红热…… • 结缔组织病：SLE，成人Still病…… • 药物热，等等
全身性淋巴结肿大可见于：
乳房放射成像 胸 部CT增 强 扫 描 消化道内窥镜 镓67扫 描 骨扫描
否
脑 部MRI 可疑皮损或淋巴结活检 肝组织活检
诊断性腹腔镜检查
自身免疫紊乱
类风湿因子 抗核抗体 抗线粒体抗体
否
颞动脉活检 淋巴结活检
其他
进行基于病史 的特异性检查
+ 在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进 行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；
+ 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充 足并完成整个疗程；
+ 无特殊原因，不得随意更换药物； + 常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、
淋巴瘤等）
感染性疾病是FUO 最常见、最重要的原因, 占所有FUO 病例的 30%～40%。
⒈结核病
– 许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至 首位。
认真、过细、彻底的体格检查：
1.不放过任何可疑体征； 2.不放过任何部位； 3.需要引起重视一些重要的体征：
皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等； 4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等
约60%的体检异常发现可导致正确诊断 + 轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎) + 牙周病或牙齿松动(牙脓肿) + 玫瑰疹(伤寒） + 随体位改变的心杂音(心房粘液瘤) + 轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾） + 肛门部疼痛（肛周脓肿）
染 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、
梅毒等
性疾病
非 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 感 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 染 性选择性IgA缺陷病等
功能性 疾病
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等、伪装热
FUO病因诊断的一般方法
血清补体测定：CH50 C3 C4
病理组织学检查：肾脏、皮肤、肌肉
血清蛋白检测：总蛋白浓度、蛋白电泳、免疫球蛋 白定量分析
血液生化学检查
发
完整病史回顾及体检
热
是 阳性发现
进行特异性诊断检测
待
否查ຫໍສະໝຸດ 血常规、电解质、肝功能、血培养、尿常规
诊
尿培养、血沉、 PPD试验、胸片
断
是 阳性发现
进一步相关检测
程
否
结核分枝杆菌抗原特异性γ-干扰素释放分析试验(IGRA)是一种用于结核杆菌感 染的体外免疫检测新方法，其使用结核分枝杆菌特有的抗原而非结核菌提取 物刺激外周血中结核特异性淋巴细胞产生γ干扰素，特异性较高，但不能替代 传统结核病的诊断手段，其检测结果阴性不能除外结核病诊断。然而，对于 抗酸染色阴性和(或)分枝杆菌培养阴性、肺外结核、须与非结核分枝杆菌感染 鉴别等情况，IGRA可为诊断提供补充性信息，特别是感染部位的结核杆菌特 异性T细胞检测[例如，浆膜腔积液的结核感染T细胞斑点试验(T-SPOTTB)]，可 提供更具敏感性与特异性的信息。
+ 2.感染性心内膜炎
诊断困难的原因: + (1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音;欧氏结节、Janeway结节、Roth点
序
腹部/骨盆CT增强扫描
感染
尿/痰抗 酸 杆 菌培 养 性传播疾病检测 H IV检 测 C M V /E B V血 清 学 抗 链 球 菌 溶 血 素O
否
经胸壁超声心动图 经食管超声心动图 腰椎穿刺 镓67扫 描 窦道放射成像
进行最可能的诊断归类
恶性肿瘤
血液性
外周血涂片 血清蛋白电泳
否
骨髓活检
非血液性
常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
感染性 发热
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等）
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、
白血病等
非
感
变态反应及结缔组织病
染
性
实体肿瘤
发
理化损伤
热
神经源性发热
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
+ 北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症感染性疾 病患者为主。经回顾性分析了2004年至2010年间收治的 997例FUO患者的病因构成，其中，感染性疾病占48.0%， 结缔组织病占16.9%、肿瘤性疾病占7.9%，其他疾病占 7.1%，诊断未明占20.1%。
+ 在协和医院的数据中，结核病一直高居FUO病因构成的首 位。在2004-2010年间的病因分析中，结核病病例数占FUO 总病例数的21.8%，占感染性疾病病例数的45.3%。其中， 肺外结核病例占85.7%。
肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿
消化道肿瘤
颞动脉肿大 颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹 SLE 皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病
出血点 SBE
片状出血 欧 氏 结 节 、 Janeway 损 害 SBE （足部检查意义相同）
脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB