失业保险金申领表
失业保险金申领表
身份证号
个人代码
姓名
性别联系电话失业时间专业技能核定享受期限
户籍地址
区街道社区
现住地址
区街道社区
择业愿望
□有□无
培训□有愿望□无
本次申领期
从年月到年月共个月
婚姻状况
□婚□否□离□丧
健康状况
□健康□一般□残疾□重病（癌症、尿毒症、肾移植、其他）
享受低保时
是否军、烈□军□烈属（配偶）□否
家庭成员
经济作情称姓年工收入龄况谓名
健康状
培训情况
年月日至月日在参加培训
年月日至月日在参加培训
求职情况．
职业介绍中心求职到日月年
年月日到职业介绍中心求职
备注
申领人签字
年月日
审核意见
审核人：服务机构（盖章）
失业保险金申请表
失业保险金申请表尊敬的相关部门：您好！一、个人基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、身份证号码：＿____4、出生日期：＿____5、户籍所在地：＿____6、现居住地址：＿____7、联系电话：＿____二、失业相关信息1、失业日期：＿____2、失业原因：＿____（请详细说明，如企业裁员、合同到期、个人辞职等）3、原工作单位名称：＿____4、原工作单位地址：＿____5、原工作岗位：＿____6、原工作单位联系电话：＿____三、失业保险缴费情况1、失业保险累计缴费年限：＿____2、最近一次失业保险缴费时间：＿____四、求职情况1、失业后是否进行求职登记：是/否2、如有求职登记，登记日期：＿____3、失业后求职的次数：＿____4、最近一次求职的时间和单位：＿____五、声明与承诺本人郑重声明，以上所提供的信息真实、准确、完整。
本人知晓提供虚假信息的法律后果，并愿意承担相应的责任。
本人承诺，在领取失业保险金期间，将积极寻找工作，遵守失业保险相关法律法规和政策规定。
签名：＿____日期：＿____填写这份失业保险金申请表时，需要注意以下几点：首先，确保填写的信息真实可靠。
相关部门会对您提供的信息进行核实，如果发现虚假信息，可能会导致申请失败，甚至面临法律责任。
其次，填写要清晰、规范。
避免字迹潦草或涂改，以免造成信息误解。
然后，要按照要求提供相关的证明材料。
比如失业证明、身份证复印件、劳动合同解除证明等。
这些材料是审核您申请资格的重要依据，务必准备齐全。
在申请失业保险金的过程中，可能会遇到一些问题或疑惑。
例如，不清楚自己是否符合领取条件，不知道如何计算领取金额等。
这时候，您可以通过以下途径获取帮助：1、咨询当地的劳动就业服务机构。
他们有专业的工作人员，可以为您解答疑问，提供详细的政策解读和申请指导。
2、访问相关政府部门的官方网站。
上面通常会有关于失业保险金的政策法规、申请流程和常见问题解答等信息，您可以自行查阅。
失业保险金申领登记表
身份证号码
姓名
性别
□1.男
□2.女
出生
年月
年 月 日
照
片
民族
婚姻状况
□1.未婚□2.已婚
文 化 程 度
□1.博士及以上□2.硕士□3.本科□4.大专
□5.高中□6.中专□7.技校□8.初中及以下
职业资格等级
□一级(高级挤师)□二级(挤师)□三级(高级工)
□四级(中级工)□五级(初级工)
填表日期 年 月 日
家 庭 住 址
联系电话
邮政编码
变更地址
联系电话
邮政编码
原工作单位
原工作单位
性质及经济
类型
□1.企业(□国有□集体□股份合作□联营
□有限责任公司□股份有限公司□外商投资
□港澳台投资□私营□其他)
□2.事业□3.社团□4.个体□5.其他
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同期满□辞退或辞职□其他
单位(个人)缴纳失业保险费时间
有无பைடு நூலகம்职
要求
□1.有求职要求
□2.无求职要求
是否进行
求职登记
□1.已登记
□2.未登记
家
庭
状
况
姓名
关系
工作或学习单位
备注
注:以上由申领失业保险金的人员填写,请在有选项的栏目□上打“√”。
审核意见：
盖章（签字）
年 月 日
失业保险金享受期限 月，失业保险金享受数额 元/月。
盖章（签字）
年 月 日
备 注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。
失业保险金申领表
元/月
享受失业保险待遇期限
个月
享受失业保险待遇期间
起始：月
期满：月
经办人：
日：
复核人：
日期：
处（科）负责人：
日期：
备注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。
月日
失业保险金申领表
身份证号码
姓名
性别
□、男
□、女
民族
人员类别
□.城镇职工
□.农民合同制工人
家庭住址
市县（区）乡(镇、街道)
路（村）号幢单元
联系电话
邮政编码
原工作单位(盖章)
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同期满□辞退□其他
有无求职要求
□有求职要求
□无求职要求
是否进行求职登记
□已登记
□未登记
注：以上由失业人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”，单位审核无误盖鲜章后，由失业人员本人带上以下资料于解除劳动合同之日起60日内(含节假日)前来申领失业保险待遇（每月-0日办业务）：
.失业保险金申领表；
.本人身份证；
.进原单位时签订的第次劳动合同；
.用人单位出具的终止或者解除劳动合同的证明；
5.就业失业登记证；
6.南充工商银行普通卡；
7.个人失业后缴纳职工医保发票原件.
原单位出具证明文件情况
文件编号
签发日期
初审
结果
单位（个人）缴纳失业保险费时间
视同缴纳失业保险费时间
累计缴纳失业保险费时间
失业保险待遇申领表
三、在享受失业保险待遇期间如发生下列情况之一的，取消享受失业保险待遇资格：
1、重新就业；
2、应征服兵役；
3、移居境外；
4、享受基本养老保险待遇；
5、无正当理由，拒不接受当地人民政府指定部门或者机构介绍的适当工作或者提供的培训的；
6、不按规定办理领取失业保险待遇资格验证手续的，视同已重新就业，停发失业保险金。
失业人员签字：填表时间：年 月 日
注：以上由申领失业保险金人员填写，请再有选项的栏目“□”上打“√”
失业保险待遇申领表
身份证号码姓名源自民族性别□1、男□2、女
户口性质
□1、非农业
□2、农业
联系电话
出生年月
年月日
家庭住址
省市县（区）
职业资格
技术工种
等级
专业职称
专业类别
级别
属地就业服务部门
原工作单位
□1、企业□2、事业□3、社团□4、机关□5、其他
参加工作时间
年月日
失业时间
年月日
失业原因
□1、合同期满□2、解除或终止□3、辞退或除名□4、其他
有无求职要求
□有求职要求
是否进行求职登记
□已登记
□无求职要求
□未登记
是否办理接续视同缴费年限
□不接续
是否有结转剩余可享受失业保险待遇
□无结转
□接续
□有结转
享受失业保险待遇期间是否同意缴纳补充医疗保险
其他
在享受失业保险待遇期间失业人员本人必须注意
一、每月20日前办理失业保险金申领手续的人员，本月发放失业保险金。20日后办理失业保险金人员申领手续的人员，次月发放失业保险金。
失业保险金申领登记表(2021年参考新格式)
失业保险金申领登记表（2021年参考新格式）用人单位名称（签章）：失业证编号：
填表说明：1、以上由用人单位填写，请在有选项的栏目□上打“√”；
2、此表一式三份：失业人员档案内装一份；社会保险机构一份。
填表日期：年月日
失业保险金申领登记表
注：以上项目由负责办理申领登记的社会保险经办机构填写。
失业人员办理申领失业金手续通知书
（用人单位留存，请妥善保管）
用人单位签章编号：
失业人员办理申领失业金手续通知书
（报到证明）
编号：
用人单位呈报失业人员审批表（一）
用人单位呈报失业人员审批表（二）
花名册
用人单位名称（签章）：审档签章：。
失业保险金申领登记表济南户口
失业保险金申领登记表（济南市户口）原工作单位名称：失业编号：申领登记。
填表日期：年月日失业保险金申领登记表（非济南市户口）原工作单位名称：月日户籍所在地统筹地区失业保险基金的帐户材料（格式）开户全称：开户银行：银行帐号：经办机构的联系人：经办机构的联系电话：单位经办人：联系电话：备注：《失业保险条例》第七条：失业保险基金在直辖市和设区的市实行全市统筹；必须提供户籍所在地（地级市）失业保险基金的帐户材料。
年月日温温馨提示：失业保险基金的帐户材料由用人单位或失业人员提供。
提供方式可以通过12333查询，也可以通过114查询。
12333的查询方式是：拨打当地的长途区号+12333，按照语音提示查询当地失业保险经办机构的电话，然后通过此电话查询当地失业保险基金的帐户材料。
114查询方式是：拨打114，跟话务员说，我要查询某某市失业保险经办机构的电话（俗称审核失业保险金的地方），然后通过此电话，再询问工作人员，我在济南市缴纳了失业保险，需要把失业保险金转入到户籍地，请您给我提供失业保险基金的转入的帐户材料。
切记，提供的帐户材料一定要准确。
一个字也不允许错。
如有错误，您的失业保险金将无法转入对方帐户。
失业人员失业保险领取标准、领取期限，按当地的失业保险条件规定核准、计算、发放。
当您符合失业保险金的领取条件，我们在给您办理完手续后，我们会给您出示一张《介绍信》，对于《介绍信》中的失业保险金异地转出明细表中的各项待遇，我们是按照《失业保险条例》的规定，转入当地失业保险经办机构的，表中的各项待遇不是给您个人的。
你个人领取的失业保险金标准、领取期限，由当地的失业保险经办机构重新给您核准和计算。
失业保险待遇申请表
失业保险待遇申请表文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-失业保险待遇申请表申请材料：凡申领失业保险待遇的，均需：身份证及社保卡原件及复印件（正反面）；未换领社保卡的，需活期银行存折或银行储蓄卡原件及复印件。
所有复印件均需使用A4纸复印。
1、申领失业保险金的，还需：解除劳动关系证明原件、就业失业登记凭证原件及复印件；外省籍失业人员要求不在参保地按月享受失业保险待遇且不转移失业保险关系的,可选择申领外省籍人员一次性失业保险金。
2、申领女性失业期间生育补贴的，还需：出生证原件及复印件。
3、申领稳定就业一次性领取失业保险金的，还需：劳动合同原件及复印件；非东莞市重新就业后参加失业保险的，还需参保地参加失业保险的凭证。
4、申领自主创业一次性领取失业保险金的，还需：营业执照或者登记证书原件、纳税证明原件及复印件。
5、申领职业技能鉴定补贴的，还需：国家职业资格证原件及复印件、当次职业技能鉴定费发票原件。
6、申领失业死亡待遇的，还需：与失业人员关系证明材料、死亡证明、户口本、身份证等原件及复印件，殡仪馆火化发票原件。
温馨提示：一、《劳动合同法》相关条款规定：第三十六条用人单位与劳动者协商一致，可以解除劳动合同。
第三十八条有下列情形之一的，劳动者可以随时通知用人单位解除劳动合同：（一）用人单位未按照劳动合同约定提供劳动保护和劳动条件的；（二）用人单位未及时足额支付劳动报酬的；（三）用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险费的；（四）用人单位的规章制度违反法律、法规的规定，损害劳动者权益的；（五）用人单位以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使劳动者在违背其真实意思的情况下订立或者变更劳动合同的；（六）法律、行政法规规定的其他情形。
用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动者的，或者用人单位违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全的，劳动者可以立即解除劳动合同，无需事先告知用人单位。
失业保险金申领表
□ 三级（高级工）
□ 四级（中级工）
□ 五级（初级工）
家庭住址
联系电话
邮政编码
变更地址
联系电话
பைடு நூலகம்
邮政编码
原工作单位
原工作单位
性质及经济
类
型
□ 1、 企
□ 股□ 2、事业
□ 3、社团
□ 4、个体
□ 5、其他
参加工作时间
失业时间
失业原因
□ 合同期满
□ 单位辞退
□本人辞职
单位(个人)缴纳失业保险费时间
有无求职要求
姓名
家 庭 状 况
□ 1、有求职要求 □ 2、无求职要求
关系
是否进行 求职登记
工作或学习单位
□ 其他
□ 1、已登记 □ 2、未登记
备注
注: 以 上
审核意见: 本人银行账号:
城 农民工一次性补助金享受期限
从
另外,门诊医疗补助金50元/月
个月,享受数额
元.
经
手
复
备注
注: 以 上
公 章
年
月
日
失业职工编号: 身份证号码
失业保险金申领表
登记时间
年
月
日
姓名
性别 □ 1、男 □ 2、女 出生年月
年 月日
民族
婚姻状况
失业证号
所属街道
文化程度
□ 1、博士及以上 □ 2、硕士
□ 3、本科 □ 4、大专
□ 5、高中
□ 6、中专 □ 7、技校 □ 8、初中及以下
职业资格等级
□ 一级（高级技师）
□ 二级（技师）
失业保险金申领表
失业保险金申领表经办人（签字）：复核人（签字）：审核人（签字）：填表说明：非因本人意愿，具体情形如下，请选择对应编号填入表格：1．因劳动合同期满而终止的；2．因用人单位被依法宣告破产、吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散而终止劳动合同的；3．劳动者因试用期间被证明不符合录用条件而被用人单位解除劳动合同的；4．劳动者因严重违反用人单位的规章制度或者严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害而被用人单位解除劳动合同的；5．劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正而被用人单位解除劳动合同的；6．劳动者以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使用人单位在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同，导致劳动合同无效而被用人单位解除的；7．劳动者因被依法追究刑事责任的而被用人单位解除劳动合同的；8．劳动者因患病或者非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由用人单位另行安排的工作而被用人单位依法解除劳动合同的；9．劳动者因不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作而被用人单位依法解除劳动合同的；10．因劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行而被用人单位依法解除劳动合同或裁减的；11．劳动者因企业破产重整、生产经营发生严重困难而被裁减的；12．劳动者因企业转产、重大技术革新或者经营方式调整而被裁减的；13．用人单位向劳动者提出并与劳动者协商一致解除劳动合同的；14．由用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除的；15．劳动者因用人单位未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件、未及时足额支付劳动报酬、未依法为劳动者缴纳社会保险费而提出解除劳动合同的；16．劳动者因用人单位的规章制度违反法律、法规规定，损害劳动者权益而提出解除劳动合同的；17．劳动者因用人单位原因导致劳动合同无效而提出解除劳动合同的；18．劳动者因用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动，或者用人单位违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全而提出解除劳动合同的；19．法律、法规、规章规定的其他情形。
失业保险待遇申请表
失业保险待遇申请表凡申领失业保险待遇的,均需：身份证及社保卡原件及复印件正反面；未换领社保卡的,需活期银行存折或银行储蓄卡原件及复印件;所有复印件均需使用A4纸复印;1、申领失业保险金的,还需：解除劳动关系证明原件、就业失业登记凭证原件及复印件；外省籍失业人员要求不在参保地按月享受失业保险待遇且不转移失业保险关系的,可选择申领外省籍人员一次性失业保险金;2、申领女性失业期间生育补贴的,还需：出生证原件及复印件;3、申领稳定就业一次性领取失业保险金的,还需：劳动合同原件及复印件；非东莞市重新就业后参加失业保险的,还需参保地参加失业保险的凭证;4、申领自主创业一次性领取失业保险金的,还需：营业执照或者登记证书原件、纳税证明原件及复印件;5、申领职业技能鉴定补贴的,还需：国家职业资格证原件及复印件、当次职业技能鉴定费发票原件;6、申领失业死亡待遇的,还需：与失业人员关系证明材料、死亡证明、户口本、身份证等原件及复印件,殡仪馆火化发票原件;温馨提示：一、劳动合同法相关条款规定：第三十六条用人单位与劳动者协商一致,可以解除劳动合同;第三十八条有下列情形之一的,劳动者可以随时通知用人单位解除劳动合同：一用人单位未按照劳动合同约定提供劳动保护和劳动条件的；二用人单位未及时足额支付劳动报酬的；三用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险费的；四用人单位的规章制度违反法律、法规的规定,损害劳动者权益的；五用人单位以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危,使劳动者在违背其真实意思的情况下订立或者变更劳动合同的；六法律、行政法规规定的其他情形;用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动者的,或者用人单位违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全的,劳动者可以立即解除劳动合同,无需事先告知用人单位;第三十九条劳动者有下列情形之一的,用人单位可以解除劳动合同：一在试用期间被证明不符合录用条件的；二严重违反用人单位的规章制度的；三严重失职,营私舞弊,给用人单位的利益造成重大损害的；四劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系,对完成本单位的工作任务造成严重影响的,或者经用人单位提出,拒不改正的；五因本法第二十六第一项规定的情形致使劳动合同无效的；六被依法追究刑事责任的;第四十条有下列情形之一的,用人单位在提前三十日内以书面形式通知劳动者本人或者额外支付劳动者一个月工资后,可以解除劳动合同：一劳动者患病或者非因公负伤,在规定的医疗期满后不能从事原工作,且未能就变更劳动合同与用人单位协商一致的；二劳动者不能胜任工作,经过培训或者调整岗位,仍不能胜任工作的；三劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化,致使劳动合同无法履行,经用人单位与劳动者协调,未能就变更劳动合同内容达成协议的;第四十一条有下列情形之一,需要裁减人员二十人以上或者裁减不足二十人但占企业职工总数百分之十以上的,用人单位应当提前三十日向工会或者全体职工说明情况,听取工会或者职工的意见后,裁减人员方案经向劳动行政部门报告,可以裁减人员；一依照企业破产法规定进行重整的；二生产经营发生严重困难的；三企业转产、技术革新、经营方式调整,经变更劳动合同后,仍需裁减人员的；四因防治污染搬迁的；五其他因劳动合同订立时所依据的客观经济情况发生重大变化,致使劳动合同无法履行的;第四十四条有下列情形之一的,劳动合同终止：一劳动合同期满的；四用人单位被依法宣告破产的；五用人单位解散、被吊销营业执照或者责令关闭的；二、申领失业待遇需注意事项：1、解除劳动关系证明原件需写明终止或解除劳动关系原因;2、领取失业保险金的月数计算跟失业保险缴费年限直接相关;如您在东莞市外有参加失业保险且需要办理失业保险关系转移的,应当办结转移手续后再提出申请失业保险金;3、按月领取失业保险金的失业人员．．．．．．．．1．．．．．．．．．．．．1．次办理时间：每月．．从办理手续的次月起每月．．．．．．．．．．请．务必．．．．．．．．．．．．．．,．在领取失业保险金期间日至月底．．．．．．．．．．．．．．．．,．到办理领取失业保险金的社会．．．．、失业就业登记凭证等原件及复印件．．．．．．．．．．．．．．．二个工作日前携带身份证．．．．．．．．．．．或社保卡．．．．最后保险经办机构办理领取资格验证手续．．．．．．．．．．．．．．．．;．验证通过的,当月的失业保险金将于次月发放,且当月失业代缴基本医疗保险才会生效,才能享受基本医疗保险待遇；未验证或验证不通过的,停发失业保险金和停缴基本医疗保险费；无正当理由连续两个月不验证的,视同重新就业;4、申领稳定就业一次性领取失业保险金的,只能重新参加失业保险满三个月后才能提出;5、申领职业技能鉴定补贴的,需在职业技能鉴定证书颁发之日起90日内申请；每次领取失业保险金期间,申请次数不能超过两次;。
失业保险金申领表
年 月 日
失业保险经办机构审核意见
城镇职工失业保险金享受期限月，起止时间年月到年月止，标准元／月。
城镇职工基本医疗保险享受期限月，标准元／月。
农民合同制工人一次性生活补助金享受期限月，标准元/月。
经办人 （签章）：
年 月 日
审核人（签章） ：
年 月 日
审核单位：
（盖章）
年 月 日
失 业 保 险 金 申 领 表
填报日期： 年 月 日
姓 名
性 别
民族
联系电话
证件类型
证件号码
身份类别
□城镇职工 □农民合同制工人
原工作
单位
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同终止 □企业解除合同 □个人申请解除合同
□合同中止（请注明）：
有无求职要求
□有求职要求 无求职要求
个 人 声 明
本人承诺以上内容真实有效，未与任何单位签订《劳动合同》或形成事实劳动关系，未从事任何经营活动或事实的就业创业行为，如与实际情况不一致，愿意承担相应责任。在领取失业保险金期间，如果重新就业或发生其他不符合领取失业保险金情况出现时，会主动向失业保险经办机构报告，停止领取失业保险金。
失业保险金申请表Excel
□被单位除名辞退或开除，现已失业
理
□其他非本人意愿中断就业，现已失业
由
签
名
年
月日
贴 身 份 证 复 印 件
说明：失业人员应当在终止、解除劳动关系六十天内，持《解除劳动合同申请表》或解除劳动关系证明、《 就业失业手册》原件和复印件、身份证复印件和一寸免冠彩照一张，到社会保障部门办理申领失业保险金手续 （社保银卡持有者，需凭广东发展银行可结算帐户存折及复印件办理）。请如实填写本申请表，并按实际在选择 框内填上“√”，本表由社会保障部门存档。
失 业 保 险 金 申 请 表
原单位名称：
单位编号：
姓名
性别
身份证号码
参加工作时间 解除合同时间 现在住址
年 月 用工形式 □国家干部 □固定工 □合同工 □临时工
年 月 第 次申领 就业失业手册号 电话(手机号码)
户口 所属社区居（村）委会
超期办理月数
□单位提出解除劳动合同，现已失业
申
□劳动合同期满终止，单位不再续用，现已失业
失业保险金申领表
经办人 （签章）：
审核单位： 审核人（签章） ： （盖章）
年月日
年月日
年月日
失业保险金申领表
姓名
证件类型
原工作单位 参加工作时
间 户籍地
家庭住址
失业原因
有无求职要 求
性别
民族 证件号码
社保卡号 失业时间
参保地Biblioteka 联系电话□合同到期终止 □合同中止（请注明）：
□有求职要求 个人声明
□企业解除合同 □无求职要求
本人承诺以上内容真实有效，未与任何单位签订《劳动合同》或形成事实劳动关系，未从事任何经营 活动或事实的就业创业行为，如与实际情况不一致，愿意承担相应责任。在领取失业保险金期间，如果 重新就业或发生其他不符合领取失业保险金情况出现时，会主动向失业保险经办机构报告，停止领取失 业保险金。若出现多享受失业待遇的情况，按实际发生情况退还多享受的失业保险金。
申请人（签字）： 年月 日
失业保险经办机构审核意见
您本次失业保险金享受期限 月，起止时间 年 月到 年 月止，标准
元／
月。
城镇职工基本医疗保险享受期限 月，标准 元／月。
根据国发[2019]28号文件，对领取失业保险金期满仍未就业且距离法定退休年龄不足1年的 人员，
可继续领取失业保险金至法定退休年龄。
失业保险待遇申请表(正面)
个 人 填 写
社保部 门审核 意见
提 供 资 料
姓名 性别
户籍所在地 居住地址 失业登记时间
失业原因
申请待遇类型
社会保障号
单位名称
省 市 区（县）
镇（街） （所属村居 ）
省 市 区（县）
镇（街） （所属村居 ）
《就业失业登记证》编号
□（1）依照《劳动合同法》第四十四条第一项、第四项、第五项
经办人：
复核人：
1、身份证复印件2张；2、就业失业登记凭证复印件；3、填写《失业保险待遇申请
表》；4、用于接收失业保险待遇的银行存折复印件或社保卡；5、不具有本省户籍的
失业人员，申领一次性失业保险金的，应提供户口本；6、需核定视同缴费年限的，
应按要求提供档案有关材料；7、申领失业期间生育补贴的，应提供出生证原件及复
印件；8、申领失业死亡待遇的，应提供与失业人员关系证明材料、死亡证明、身份
证、户口簿；9、申领职业技能鉴定补贴的，应提供职业资格证书和当次职业技能鉴
定的收费发票10、申领自主创业一次性失业金的，应提供营业执照或者登记证书及
纳税证明等原件、复印件；11、申领稳定就业一次性失业金的，应提供劳动合同，
失业人员重新就业后跨统筹区参加失业保险的，应提供在统筹区外参保情况材料；
合同
□失业保险金（以及求职补贴）
□女性失业期间生育补贴
□外省籍人员一次性失业保险金
□职业技能鉴定补贴
□稳定就业一次性领取失业保险金
□失业死亡待遇
□自主创业一次性领取失业保险金
支付方式 □个人银行账户
支付银行名称
账户名称
支付账号
□ 是否曾在本统筹区外参加失业保险且未办理失业保险关系转移
西 安 市 失 业 保 险 金 申 领 登 记 表
原工作单位(盖章)：原单位性质：失业登记编号：
身份证号码
姓名
性别
出生日期
文化程度
医保IC卡号
单
参加工作时间
终止、解除劳动关系时间
单位缴费起始时间
个人缴费起止时间
失业原因
终止解除辞退其他
第次失业
培训及求职要求
本人签名
工
作
简
历
时间
工作单位
参保及缴费情况
失业保险金领
取期限及金额
年月至年月
失业保险金元
领取月数月，领取金额元
失业保险经办
机构意见
年月日
《失业证》编号
6
1
0
1
0
0
注：本表由用人单位填报，一式三份，失业保险经办机构、用人单位、及失业人员本人档案分别留存归档。