专业知识课件3 主管药师

药理学第三十八节四环素及氯霉素一、四环素类天然：四环素土霉素（氧四环素）金霉素（氯四环素）地美环素（去甲金霉素）半合成：美他环素（甲烯土霉素）多西环素（强力霉素）米诺环素（二甲胺四环素）（一）四环素类的共同特点【药动学特点】1.口服部分吸收，影响因素：①如有Mg 2+、Ca2+、Al3+、Fe2+等多价阳离子，能与四环素形成难溶性的络合物，使吸收减少。

②饭后服药，血药浓度比空腹减少50%。

③铁剂使其吸收率下降40%～90%，故需同时服用两药时，应间隔3h。

④碱性环境影响吸收，而胃酸酸度高时能促进吸收。

⑤吸收量有限度，服药量超过0.5g以上，血浓度不再随剂量增加而增高，多者随粪便排出。

2.组织分布广泛——骨、牙、肝中浓度高，存在肝肠循环；3.肝脏代谢，肾脏排泄；4.多西环素吸收充分，不受胃内容物的影响，脑脊液中浓度高。

【抗菌机制】1.与30s亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成2.还可抑制DNA的复制。

【抗菌作用】快速抑制细菌生长，高浓度杀菌广谱：对G+菌、G-菌；放线菌（厌氧菌）立克次体、衣原体、支原体、螺旋体；间接抑制阿米巴原虫（土霉素）。

★四环素抗菌谱二菌四体一虫灵，基本无效伤绿结。

说明：二菌指细菌和放线菌，四体指立克次体、支原体、衣原体、螺旋体，一虫指阿米巴原虫。

【临床应用】→立克次体感染→衣原体感染→支原体感染→螺旋体感染→细菌性感染1.立克次体感染……包括斑疹伤寒和恙虫病等均可作为首选药物。

2.衣原体感染……四环素类治疗鹦鹉热衣原体引起的鹦鹉热，肺炎衣原体肺炎，沙眼衣原体引起的——非特异性尿道炎、子宫颈炎、性病淋巴肉芽肿、包涵体结膜炎和沙眼等，口服或局部应用均有突出的疗效，多西环素为首选药物。

3.支原体感染…… 对肺炎支原体引起的非典型肺炎和溶脲脲原体引起的非特异性尿道炎具有良好的疗效。

4.螺旋体感染…… 回归热多西环素为首选药物。

【注意】梅毒螺旋体首选——青霉素。

5.细菌性感染…… 疗效不如青霉素。

为治疗肉芽肿鞘杆菌引起的腹股沟肉芽肿、霍乱弧菌引起的霍乱和布鲁菌引起的布鲁菌病的首选药物。

【不良反应】——多而严重1.胃肠道反应；2.二重感染；3.对牙齿和骨骼发育的影响；4.肝肾损伤；5.其他：光敏反应、前庭反应、假脑瘤。

禁忌症：肾脏损伤病人, 孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用。

二重感染——抗生素长期应用，使人体内的正常菌群发生变化，敏感菌被抑制，耐药菌乘机繁殖，造成新的感染，又叫菌群交替症。

多见于年老、幼儿、体质衰弱抵抗力低的患者。

合用肾上腺糖皮质激素、抗代谢药和抗肿瘤药时也可诱发二重感染。

表现：①真菌病：如白色念珠菌所致鹅口疮、肠炎；②难辨梭菌引起的假膜性肠炎：可致死。

环素体病多西环素强效（比四环素强2～10倍）、速效、长效对四环素耐药的金黄色葡萄球菌仍有效对肾无明显毒性，是肾功能不全患者肾外感染安全有效药物米诺环素比四环素强2～4倍，对耐四环素菌株也有作用，对革兰阳性菌的作用强于对革兰阴性菌，尤以葡萄球菌更强，对肺炎支原体、沙眼衣原体和立克次体等也有作用因极易穿透皮肤，特别适合于治疗痤疮。

各种敏感病原体所致的感染，以及沙眼衣原体所致的性病、淋病、奴卡菌病和酒糟鼻、痤疮等美他环素对许多立克次体属、支原体属、衣原体属、某些非典型分枝杆菌属、螺旋体敏感，对某些四环素或土霉素耐药的菌株仍敏感用于敏感菌引起的感染【例题】对四环素不敏感的病原体是A.革兰阳性球菌B.铜绿假单胞菌C.革兰阴性菌D.肺炎支原体E.立克次体[答疑编号700243103001]【正确答案】B二、氯霉素因其致死性的再生障碍性贫血和灰婴综合征等严重不良反应，氯霉素仅限用于治疗那些危及生命而又无其他药物可用的疾病。

【药动学特点】口服吸收迅速而完全。

体内分布广泛：易通过血脑屏障，血眼屏障、胎盘屏障，可进入乳汁、唾液腺。

以原形药及代谢产物肾脏排泄。

肾功能不良者应减量。

【抗菌作用及机制】广谱，低浓度抑菌，高浓度杀菌。

◇抗G-的作用比G+的作用强；◇对伤寒和副伤寒杆菌作用强（治疗首选）；◇对螺旋体、衣原体、肺炎支原体、立克次体（斑疹伤寒）等也有作用。

作用机制：抑制蛋白质合成——与核糖体50s亚基结合，抑制肽酰基转移酶，阻止肽链延伸。

【临床应用】氯霉素目前几乎很少用于全身治疗，但由于其脂溶性高，较强的组织、血脑屏障和血眼屏障穿透力及对细胞内病菌有效等特性，仍可用于治疗某些严重感染。

1.伤寒、副伤寒的可选药物；【注意】在成人伤寒、副伤寒首选氟喹诺酮类2.细菌性脑膜炎：可作为选用药物之一；3.立克次体感染；4.其他抗生素无效的G-细菌感染。

【不良反应】1.骨髓抑制①与剂量有关的可逆性骨髓抑制：表现为贫血，并可伴白细胞和血小板减少，少数可发展为粒细胞性白血病。

一旦发现应及时停药，2～3周后可恢复正常；②与剂量无关的骨髓毒性反应：表现为严重的、不可逆性再生障碍性贫血，停药后仍可发生，一般是不可逆性的，死亡率可达到50%。

2.灰婴综合征早产儿和新生儿，因不能有效使氯霉素脱毒，且肾脏排泄功能尚未发育完善，易导致氯霉素蓄积，出现呕吐、低体温、呼吸抑制、发绀（灰婴由此得名）和休克，40%的患者在症状出现后2～3日内死亡。

较大的儿童和成人在用药剂量过大或肝功能不全时也可发生。

3.其他葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的患者则容易诱发溶血性贫血。

可引起末梢神经炎、球后视神经炎、视力障碍、视神经萎缩及失明。

也可引起失眠、幻视、幻听和中毒性精神病。

长期口服氯霉素可因肠道菌群被抑制而使维生素K合成受阻，诱发出血倾向。

第三十九节抗病毒药和抗真菌药一、抗真菌药1.浅部真菌感染致病菌：各种癣菌，发病率高。

2.深部真菌感染（全身性抗真菌药）致病菌：白色念珠菌、新型隐球菌等。

（一）全身抗真菌药1.两性霉素B①作用：广谱抗真菌药。

对多种深部真菌有强大的抑制作用，高浓度杀菌。

②作用机制：与真菌细胞膜的麦角固醇结合，在膜上形成孔道，从而增加膜的通透性。

细菌不含固醇类物质，对细菌、立克次体、病毒无效，人体细胞含固醇类，因此对人毒性大而严重。

③应用：主要用于治疗全身深部真菌感染（首选药）；→静脉注射用于各种真菌性肺炎、心内膜炎、脑膜炎及尿路感染等；→口服给药用于肠道念珠菌感染；→局部用于指（趾）甲、皮肤粘膜浅部真菌感染。

④不良反应：可出现肾损害（主要中毒反应）、肝损害及血液系统、神经系统毒性。

滴注前需给患者服用解热镇痛药和抗组胺药，滴注液中加生理量的地塞米松可减轻反应。

不能与氨基糖苷类药物合用，以防肾毒性。

2.氟胞嘧啶①作用机制：在体内转化为5-FU，抑制真菌DNA合成而不抑制哺乳动物细胞合成核酸，故不良反应少。

②抗菌作用：抗菌谱较两性霉素B窄而弱，对隐球菌属、念珠菌属和球拟酵母菌具有较高抗菌活性。

单用易产生耐药。

③临床应用：主要与两性霉素B合用治疗深部真菌感染，可产生协同作用。

3.咪唑类和三唑类抗真菌药广谱抗真菌药。

可抑制真菌细胞膜中麦角固醇合成，抑制真菌生长。

1）酮康唑和氟康唑（是酮康唑的5～20倍）：①口服吸收好、分布广，对新型隐球菌、白色念珠菌等深部感染有效；②对浅表真菌感染也有效；③不易透入脑脊液，对真菌性脑膜炎无效；2）伊曲康唑伊曲康唑对皮肤癣菌疗效好，特别适于甲癣；4.特比萘芬①抗菌机制：抑制细胞膜麦角固醇的合成；②抗菌谱：对各种浅部真菌如毛癣菌属、小孢子癣菌属、表皮癣菌属均有明显的抗菌活性，体外抗皮肤真菌活性比酮康唑高20～30倍，比伊曲康唑高10倍。

对酵母菌、假丝酵母菌也有抑菌效应。

③应用：口服或外用可治疗由皮肤癣菌引起的甲癣、体癣、股癣、手癣、足癣，效果较好；5.卡泊芬净【抗菌作用及机制】能有效抑制β（1，3）-D-葡聚糖的合成，从而干扰真菌细胞壁的合成。

有广谱抗真菌活性。

【临床应用】1.适用于治疗念珠菌败血症和各种念珠菌感染；2.难治性或不能耐受其他治疗如两性霉素B、两性霉素B脂质体制剂和（或）伊曲康唑的侵袭性曲霉病的治疗。

3.也用于发热性中性粒细胞减少症患者真菌感染的治疗。

（二）外用抗真菌药1.咪康唑咪康唑具广谱抗真菌活性。

口服吸收差，静脉给药不良反应多，故主要制成2%霜剂和2%洗剂作为外用抗真菌药，治疗皮肤癣菌或假丝酵母菌引起的皮肤黏膜感染。

2.克霉唑仅限局部应用，治疗表浅部真菌病、皮肤黏膜或阴道假丝酵母菌感染。

二、抗病毒药治疗流感病毒药物治疗疱疹病毒药物治疗艾滋病的抗HIV药治疗肝炎病毒的药物【病毒侵入细胞的过程】（一）抗病毒药物分类根据药物的作用机制，抗病毒药物可分为以下几类。

（1）穿入和脱壳抑制剂：金刚烷胺、金刚乙胺、恩夫韦地、马拉韦罗。

（2）DNA多聚酶抑制剂：阿昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、膦甲酸钠。

（3）反转录酶抑制剂：①核苷类：拉米夫定、齐多夫定、恩曲他滨、替诺福韦、阿德福韦酯；②非核苷类：依法韦伦、奈韦拉平、地拉韦定。

（4）蛋白酶抑制剂：沙奎那韦、利托那韦、英地那韦、奈非地韦和安普那韦等。

（5）神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦、扎那米韦。

（6）广谱抗病毒药：利巴韦林、干扰素。

（二）常用的抗病毒药1.阿昔洛韦（无环鸟苷）：①抗DNA病毒药物（抗非逆转录病毒），对单纯疱疹病毒（HSV）作用强，对乙肝病毒也有一定作用。

②口服或静脉注射治疗（HSV）致各种感染（首选药）。

局部应用治疗疱疹性角膜炎、单纯疱疹和带状疱疹。

不良反应较少。

滴眼及外用可有局部轻微疼痛，静脉滴注偶有肾损伤。

口服几乎无毒，偶有发热、头痛、皮疹等。

静脉滴注时漏出血管可致局部炎症或溃疡。

2.更昔洛韦：①对HSV及水痘-带状疱疹病毒的抑制作用与阿昔洛韦相似，对巨细胞病毒（CMV）的抑制作用强于阿昔洛韦（100倍）。

②用于防治免疫缺陷患者和免疫抑制患者的巨细胞病毒性视网膜炎等CMV感染；③不良反应严重，可诱发骨髓抑制，并有潜在的致癌作用。

④同类药物：伐昔洛韦和泛昔洛韦等。

3.碘苷（疱疹净）：①竞争性抑制胸苷酸合成酶，干扰病毒DNA的复制。

对RNA病毒无效。

②全身应用对宿主有严重毒性反应，仅局部外用治疗单纯疱疹病毒（HSV）和水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的角膜炎、结膜炎。

（三）抗流感病毒药【抗病毒药作用机制】1.金刚烷胺、金刚乙胺——作用于病毒复制早期①阻断M2蛋白，阻止病毒脱壳及其RNA的释放；②通过影响血凝素干扰病毒组装；2.奥司他韦、扎那米韦——抑制流感病毒神经氨酸酶（NA），使病毒难以从感染细胞释放。

可对抗病毒的传播。

3.利巴韦林——抑制病毒核苷酸的合成。

【临床应用】1.金刚烷胺：特异性地抑制甲型流感病毒，用于预防和治疗甲型流感，对乙型流感无效。

2.利巴韦林：抗病毒谱较广，对DNA和RNA病毒均有效。

如：呼吸道合胞病毒、甲型或乙型流感病毒、麻疹病毒、HIV、乙脑等。

本药对宿主毒性大（抑制宿主细胞核酸合成）；孕妇禁用。

3.奥司他韦（达菲）：低浓度即有效抑制病毒颗粒释放，阻抑甲型或乙型流感病毒的传播，用于治疗流行性感冒。