外科护理学学习辅导(六)

外科护理学学习辅导（六）各种学员，大家好！本次文本辅导分为两个部分。

第一部分主要介绍第十二章、第十三章和第十四章的学习要点；第二部分对形成性考核册上第二次作业的病例分析题进行答题指导。

第十二章急性化脓性腹膜炎病人的护理学习重点：急性化脓性腹膜炎的临床表现（腹痛、腹膜刺激征）、非手术治疗与护理、腹腔引流管的护理。

腹膜炎是发生于腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性（如胃液、胆汁、血液）或物理性损伤等因素引起。

按发病机制分为原发性与继发性两类，以继发性为多见。

急性腹膜炎多指继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症。

一、临床表现1．腹痛是主要的临床表现。

疼痛一般都很剧烈，不能忍受，呈持续性。

腹压增加及变换体位时疼痛加剧。

疼痛范围多自原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。

2．恶心、呕吐系腹膜受刺激引起的反射性恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物。

并发麻痹性肠梗阻时可发生持续性呕吐，呕吐物含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪水样内容物。

3．体温、脉搏变化其变化与炎症的轻重有关。

开始时体温正常，以后逐渐升高，脉搏逐渐加快；原有炎性病变者，发病初始体温已上升，继发腹膜炎后更加增高。

年老体弱者体温可不升高，脉搏加速。

若脉搏快而体温反下降，则提示病情恶化。

4．感染中毒症状病人可出现高热、寒战、脉速、呼吸急促、大汗、口干等。

病情进一步变化，可出现面色苍白、口唇发绀、舌干苔厚、四肢发凉、脉搏细弱、血压下降、体温骤升或下降、神志不清等。

5．腹部体征腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征；腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失。

胃肠、胆囊穿孔时可引起强烈的腹肌紧张，呈“板状腹”。

腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音；胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失；腹腔内积液较多时移动性浊音呈阳性。

听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。

6．直肠指诊若直肠前窝饱满并有触痛，提示已有盆腔感染或脓肿形成。

二、处理原则（一）非手术治疗对病情较轻或病程较长已超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，以及不能耐受手术者，可行非手术治疗。

1．半卧位。

2．禁食、胃肠减压。

3．纠正水、电解质紊乱抗休克治疗。

4．应用抗菌药物。

5．营养支持。

6．镇静、止痛。

（二）手术治疗1．手术适应证①经上述非手术治疗6～8小时后，临床表现不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠、胆囊穿孔、绞窄性肠梗阻、腹内脏器破裂等；③腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹或中毒症状，或合并休克；④腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。

2．手术原则以抢救生命为目的，包括探查和确定病因、处理原发病灶、彻底清理腹腔、充分引流等。

三、护理措施1．术前护理：重点是执行非手术治疗措施、严密病情观察。

（1）密切观察病情变化：定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，必要时监测尿量，记录液体出入量。

了解病人的感受，密切观察病人的症状和体征变化。

（2）体位。

（3）禁食、胃肠减压。

（4）遵医嘱补液、用药。

（5）其他：尽量减少搬动和按压腹部，以减轻疼痛。

高热病人，给予物理降温。

经常巡视病人，了解病人及其家属的信息和心理支持需求，稳定病人情绪；向病人介绍有关疾病知识，提供信息和心理支持，鼓励其配合治疗和护理。

2．术后护理重点是病情观察，伤口和引流管护理。

（1）病情观察：密切监测生命体征的变化，定时测量体温、血压、脉搏。

多与病人沟通，倾听病人主诉。

评估病人腹部情况。

对危重病人应仔细监测和维护循环、呼吸、肾功能。

（2）体位：病人术后6小时、血压脉搏平稳后采取半卧位。

鼓励并协助病人翻身，预防肠粘连。

有多根腹腔引流管时，应明确标识，以免混淆。

（3）饮食：术后禁食、胃肠减压。

禁食期间做好口腔护理，每日2次。

待肠蠕动恢复后，拔除胃管，逐步恢复经口饮食。

（4）遵医嘱补充水、电解质和维生素。

术后继续应用有效抗菌药物。

（5）伤口及引流管护理：观察切口敷料是否干燥，有渗血、渗液时及时更换；观察切口愈合情况。

观察腹腔引流情况，妥善固定引流管，防止脱出或受压；记录引流液的量、颜色、性状；保持腹腔引流通畅。

当引流液量减少、色清、病人体温及白细胞计数恢复正常，可考虑拔管。

（6）并发症观察与处理1）膈下脓肿：是指脓液积存于膈肌下、横结肠及其肠系膜上方的间隙内，是腹腔脓肿的常见类型。

以右膈下脓肿多见，常继发于阑尾炎、胃十二指肠溃疡及胆囊炎穿孔或肝脓肿穿破后。

左膈下脓肿多发生于脾和胃切除术后感染。

病人全身中毒症状明显，局部症状较轻，上腹部持续钝痛，可向肩背部放射。

当深呼吸或咳嗽时疼痛加重。

脓肿刺激膈肌可出现呃逆。

检查患侧局部皮肤凹陷性水肿，肋间隙饱满，有压痛及叩击痛，叩诊肝浊音扩大，听诊闻及呼吸音减低及干、湿罗音或胸膜摩擦音。

膈下脓肿较小时，非手术治疗或穿刺抽脓可使脓肿缩小或吸收。

较大脓肿则必须及时切开引流，以避免脓肿穿破膈肌造成脓胸或穿入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

同时应用大剂量抗菌药及输液、输血等全身支持疗法，改善病人状况。

2）盆腔脓肿：盆腔处于腹腔最低位，腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液易积聚于此而形成脓肿。

盆腔脓肿常位于子宫直肠凹、膀胱直肠凹，常见于急性阑尾炎穿孔后或女性盆腔腹膜炎后。

病人全身中毒症状较轻，常有典型的直肠或膀胱刺激症状，腹部检查无阳性发现，直肠指诊直肠前窝饱满并有触痛的包块，有时有波动感。

脓肿形成初期，特别是小脓肿可进行物理治疗，热水坐浴，温盐水保留灌肠等，并给予抗菌药抗感染治疗。

脓肿较大时，须手术治疗，经直肠前壁或阴道后穹隆切开引流。

3．健康教育（1）术前非手术期间或术前向病人说明禁食、胃肠减压、采取半卧位的重要性。

告诉病人及时报告病情变化。

拟行手术的病人，指导其术后有效呼吸和咳嗽的方法。

（2）指导病人术后饮食、活动方面的知识。

（3）向病人强调术后早期活动的重要性。

鼓励并协助病人卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床走动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。

第十三章腹部损伤病人的护理学习重点：腹部损伤病人的临床表现（实质性脏器损伤中的内出血、空腔脏器损伤中的腹膜炎）、非手术治疗与护理、开放性腹部损伤的处理。

一、腹部损伤病人的临床表现（一）单纯腹壁损伤局限性腹壁肿胀和压痛，皮下瘀斑。

（二）腹内脏器破裂1．实质脏器（如肝、脾、胰、肾等）或大血管损伤主要是腹腔内出血表现，包括面色苍白、出冷汗、脉率加快，严重时脉率微弱，血压不稳定甚至休克；腹痛多为持续性，不很剧烈；出血多者可有明显腹胀和移动性浊音；腹痛和腹膜刺激征较轻，但肝破裂伴胆管断裂或胰腺损伤伴胰管断裂时，可因胆汁或胰液流入腹腔，出现剧烈的腹痛和明显的腹膜刺激征。

肾脏损伤时可出现血尿。

2．空腔脏器（如肠、胃、胆囊、膀胱等）损伤主要是腹膜炎的表现，包括剧烈腹痛伴恶心、呕吐，呕血或便血；最为突出的是腹膜刺激征；肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

病情发展时，可出现肠麻痹和感染性休克。

二、腹部损伤病人的处理原则１．现场急救①首先处理威胁生命的因素：如心跳骤停、窒息、开放性气胸、明显的外出血等。

措施包括心肺复苏、解除气道梗阻、控制出血等。

②开放性腹部损伤的处理：及时止血并用干净的纱布或毛巾等包扎固定，迅速转送。

对脱出的肠管，应用消毒或清洁器皿覆盖，切忌将脱出的内脏强行回纳腹腔，以免加重腹腔污染。

２．非手术治疗适用于轻度单纯性实质脏器损伤或暂不能确定有无内脏损伤者。

治疗措施包括：①输血、输液，防治休克；②应用广谱抗菌药物，预防或治疗可能存在的腹腔内感染；③禁食，疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行胃肠减压。

３．手术治疗对已确诊为腹腔内脏器破裂者应及时手术治疗；非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，作剖腹探查术：①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；②肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；④膈下见游离气体；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至休克，或经积极抗休克治疗情况不见好转反而继续恶化；⑦腹腔穿刺抽得气体、不凝固血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠道出血不易控制。

三、腹部损伤病人的护理（一）护理评估1．健康史包括受伤的时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化及就诊前的急救措施等。

若伤员神志不清，可询问现场目击者及护送人员。

2．目前身体状况评估病员受伤后有无大出血或腹膜炎的表现，有无合并胸部、颅脑、四肢及其他部位损伤。

3．心理社会状况腹部损伤大多在意外情况下突然发生，加之伤口、出血及内脏脱出的视觉刺激和对预后的担忧，病人多表现为紧张和恐惧。

应评估病人和家属的心理承受能力和对疾病治疗的知晓程度。

（二）主要护理诊断/合作性问题1．体液不足与损伤致腹腔内出血、严重腹膜炎症、呕吐及禁食有关。

2．腹痛与腹部损伤有关。

3．焦虑或恐惧与意外创伤的刺激、出血、内脏脱出的视觉刺激有关。

4．潜在并发症：腹腔感染、休克。

（三）护理目标1．体液平衡能得到维持，生命体征稳定。

2．病人主诉腹痛减轻或得到控制。

3．病人的焦虑、恐惧程度减轻或缓解，情绪稳定。

4．病人未发生并发症，或并发症能被及时发现与处理。

（四）护理措施1．严密观察病情每15~30分钟测BP、P、R一次，每30分钟检查一次腹部体征，每30~60分钟检查一次血常规，了解血红细胞数、血红蛋白和血细胞比容以及白细胞计数的变化。

必要时可重复行诊断性腹腔穿刺。

2．维持体液平衡①补充血容量：腹部损伤病人禁食期间需补充足量的液体，防治水、电解质及酸碱平衡失调。

有休克者，迅速建立静脉输液通道，快速输液、输血。

②准确记录24小时出入液量。

③采取合适体位：休克病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可增加回心血量及改善脑血流量。

3．缓解疼痛①休息与体位：绝对卧床休息，不随意搬动患者，以免加重腹痛；若病情稳定，可取半卧位，可使腹肌松弛，减轻疼痛。

②疑有空腔脏器穿孔者，应禁食、胃肠减压，减少消化液和肠内容物的漏出，减轻腹痛。

③禁灌肠。

④诊断未明确前禁用吗啡类镇痛药。

4．防治腹腔感染遵医嘱应用抗菌药。

5．心理护理关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后可能出现的并发症、相关的医疗和护理，减轻病人的焦虑和恐惧，稳定情绪，积极配合各项治疗和护理。

6．术前准备一旦决定手术，应尽快完成手术前准备。

7．术后护理按急性腹膜炎术后护理原则实施。

（五）效果评价1. 病人体液平衡能否得到维持，生命体征是否稳定。

2．病人的腹痛是否缓解或减轻。

3．病人的焦虑/恐惧程度是否得到缓解或减轻，情绪是否稳定，能否配合各项治疗和护理。

4．病人有无发生腹腔感染或脓肿，若发生，有无得到及时发现和处理。

四、临床常见脏器损伤（一）脾破裂脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，在闭合性腹部损伤中，脾破裂占20%～40%。