、新生儿死亡和孕情消失情况摸底表
科研项目孕产妇孕情病例收集表
科研项目孕产妇孕情病例收集表1. 研究背景孕产妇的孕情病例收集是科研项目中的重要环节，通过收集孕妇在孕期中的相关信息和疾病情况，可以为科学家和医生提供宝贵的数据，用于研究孕产妇的健康状况、疾病发生机制以及相关预防措施的制定。
2. 收集表设计科研项目孕产妇孕情病例收集表是用于收集孕妇在孕期中的相关信息和疾病情况的工具。
下面是一个示例的收集表格：序号姓名年龄孕周孕次既往病史家族病史孕期并发症分娩方式新生儿情况1 张三28 32 2 无无妊娠期高血压剖宫产无2 李四32 36 3 无有高血压家族史妊娠期糖尿病自然分娩低体重新生儿3 王五25 28 1 无无妊娠期贫血剖宫产无在上述收集表中，每一行代表一个孕妇的病例，每一列代表一种信息或情况。
以下是各列的具体说明：•序号：病例的编号，用于唯一标识每个病例。
•姓名：孕妇的姓名。
•年龄：孕妇的年龄。
•孕周：孕妇当前的孕周数。
•孕次：孕妇的孕次，指已经生育的次数。
•既往病史：孕妇的既往病史，包括孕前患有的疾病或手术史等。
•家族病史：孕妇的家族病史，包括家族中是否有遗传性疾病等。
•孕期并发症：孕妇在孕期中出现的并发症，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等。
•分娩方式：孕妇的分娩方式，包括自然分娩、剖宫产等。
•新生儿情况：新生儿的情况，如是否低体重、是否有先天性疾病等。
3. 数据收集流程为了收集孕产妇的孕情病例，需要按照以下流程进行：1.确定研究目的和研究对象：明确科研项目的研究目的和研究对象，例如研究孕产妇的健康状况和相关疾病。
2.制定收集表格：根据研究目的和研究对象，设计符合要求的收集表格，包括需要收集的信息和情况。
3.选择研究样本：确定研究样本的选择方法和数量，可以通过随机抽样或者选择特定的研究群体。
4.采集数据：根据设计好的收集表格，对选定的研究样本进行数据采集，可以通过面对面访谈、问卷调查等方式进行。
5.数据录入和整理：将采集到的数据进行录入和整理，保证数据的准确性和完整性。
新生儿死亡表
附件1医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直《医疗保健机构新生儿死亡调查表》填表说明请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。
1．基本情况101编号：由县区妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡”编号一致。
3．新生儿母亲妊娠和分娩情况301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。
302既往早产次数：不包括本次。
303本次分娩孕周：例：36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。
304既往分娩出生缺陷儿：列出诊断名称。
306本次妊娠期间有无并发症/合并症：包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。
307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：血尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。
311助产人员:可以多选。
312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。
313分娩并发症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等；药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。
4．新生儿出生时情况405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。
406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如Io408复苏人员：可以多选。
5．新生儿喂养与护理504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。
6．本次异常情况就诊经历601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。
孕产妇、新生儿、婴儿死亡报告制度
孕产妇、新生儿、婴儿死亡报告制度孕产妇、新生儿、婴儿死亡报告制度是一项重要的公共卫生制度，旨在收集、分析、报告和利用孕产妇、新生儿和婴儿死亡信息，以促进母婴健康，降低孕产妇和婴儿死亡率。
本文从制度概述、报告流程、数据分析、利用和改进等方面进行详细阐述。
一、制度概述孕产妇、新生儿、婴儿死亡报告制度是我国母婴保健的重要组成部分。
根据《中华人民共和国母婴保健法》和相关规定，各级卫生行政部门和医疗机构应当建立健全孕产妇、新生儿、婴儿死亡报告制度，及时、准确、完整地报告孕产妇、新生儿和婴儿死亡信息。
二、报告流程1. 孕产妇死亡报告地的县级卫生行政部门报告。
（2）县级卫生行政部门接到报告后，应当在24小时内逐级上报至设区的市级卫生行政部门。
（3）设区的市级卫生行政部门应当在接到报告后24小时内上报至省级卫生行政部门。
（4）省级卫生行政部门应当在接到报告后24小时内上报至国家卫生行政部门。
2. 新生儿死亡报告（1）发生新生儿死亡的医疗机构应当及时向所在地的县级卫生行政部门报告。
（2）县级卫生行政部门接到报告后，应当在24小时内逐级上报至设区的市级卫生行政部门。
（3）设区的市级卫生行政部门应当在接到报告后24小时内上报至省级卫生行政部门。
3. 婴儿死亡报告的县级卫生行政部门报告。
（2）县级卫生行政部门接到报告后，应当在24小时内逐级上报至设区的市级卫生行政部门。
（3）设区的市级卫生行政部门应当在接到报告后24小时内上报至省级卫生行政部门。
三、数据分析1. 各级卫生行政部门应当定期收集、整理、分析孕产妇、新生儿、婴儿死亡报告信息，掌握孕产妇、新生儿、婴儿死亡情况。
2. 各级卫生行政部门应当根据分析结果，制定和完善母婴保健政策、措施，提高母婴健康水平。
3. 各级卫生行政部门应当将分析结果及时反馈给医疗机构，指导医疗机构改进母婴保健工作。
四、利用和改进1. 各级卫生行政部门应当充分利用孕产妇、新生儿、婴儿死亡报告信息，为政策制定和资源配置提供依据。
新生儿死亡表
附件1医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。
1．基本情况101 编号（按新生儿死亡数排序）□□□102 省市（地）县（市、区）103 死亡新生儿所在医院104 医院级别（1）省级（2）市（地）级（3）县（市、区）级（4）其他105 填表日期年月日106 填表人姓名所在科室联系电话（加区号）2．新生儿母亲的基本情况201 母亲的年龄周岁202 母亲文化程度（1）小学及以下（2）初中（3）高中（4）大专及以上203 母亲职业3．新生儿母亲妊娠和分娩情况题号调查内容选项跳至301 孕、产次数孕次，产次302 既往早产次数次303 本次分娩孕周周天304 既往分娩出生缺陷儿（1）无（2）有，名称_________305 本次妊娠期间产前检查次数（1）早孕次（2）中孕次（3）晚孕次306 本次妊娠期间有无并发症/合并症（1）有，名称（2）无 308307 请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。
如果内容较多，请另加附页。
疾病名称出现孕周辅助检查治疗过程是否转诊308 分娩地点（1）医院名称（2）家中（3）途中309 分娩医院级别（1）省（2）市（地）（3）县（市、区）（4）乡（镇）（5）其他310 分娩方式（1）阴道自然分娩（2）产钳、吸引器、臀牵引（3）剖宫产（4）其他311 助产人员（1）医生（2）助产士/护士/村接生员（3）其他人员312 有无分娩并发症（1）有（2）无401313 请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）。
如果内容较多，请另加附页。
疾病名称发生时间辅助检查药物治疗是否转诊儿科医生是否在场4．新生儿出生时情况题号调查内容选项跳至401 出生时间年月日时分402 性别（1）男（2）女（3）不详403 出生体重（1）克（2）未测404 胎数（1）单胎（2）双胎（3）三胎及以上405 阿氏（Apgar）评分（1）1’分，5’分，10’分（2）未评406 羊水污染（1）有， I0 II0 III0 （2）无407 新生儿窒息复苏（1）有（2）无501408 复苏人员（1）产科医生（2）儿科医生（3）助产士/护士（4）麻醉师409 辐射抢救台（1）使用（2）未使用410 请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”）时间措施1分钟2分钟3分钟4分钟5分钟10分钟15分钟20分钟給氧正压通气气管插管胸外按压肾上腺素5．新生儿喂养与护理501 是否开始喂养（1）是（2）否502 喂养方式（1）母乳喂养（2）混合喂养（3）人工喂养（4）其他503 保暖方式（1）暖箱（2）电暖器（3）辐射台（4）空调（5）其他504 新生儿访视（1）有（2）无6．本次异常情况就诊经历（如以前未就诊，跳至 701 )601 本次病程中所就诊医院及诊断（按就诊的时间顺序列出）医院，诊断医院，诊断医院，诊断602 请详细描述主要处理过程（常见症状/体征包括：发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。
新生儿死亡92例评审结果分析
ｓｉｒｅ ｃａｒｅ，ａｎｄ ｓｔｒ ｉｃｔ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｉｇｈ — ｒｉｓｋ ｍａｔｅｒｎａｌ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｓｙｓｔｅｍ ，ｔｈｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｔｒａｕｔｅｒ· ｉｎｅ ｒｅｆｅｒｒａｌ ｏｆ ｈｉｇｈ—ｒｉｓｋ ｐｒｅｇｎａｎｔ ｗｏｍｅｎ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｐｒｉｍａｒｙ ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｈｏｓｐｉｔａｈｈｅ ｄｏｃｔｏｒ，ｓ ｓｋｉｌｌ ｌｅｖｅｌ ａｎｄ ｎｅｏｎａｔａｌ ａｓｐｈｙｘｉａ． ｔｈｕｓ ｍａｘｉｍｉｚｉｎｇ ｔｈｅ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｎｅｏｎａｔａｌ ｍｏｒ ｔａｌｉｔｙ． Ｋｅｙ Ｗ ｏｒｄｓ ｎｅｏｎａｔａｌ ｄｅａｔｈ Ｉ ｒｅｖｉｅｗ
３３２０００江 西 九 江 市 妇 幼 保 健 院
ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ ｔｈｅ １——７ ｄａｙｓ ｏｆ ｎｅｏｎａｔ￣ ｉｎｔｅｎ—－
孕产妇 产 检情 况 ：≤２次 ２５例 ，＞２
摘 要 目的 ：分 析 本 地 区新 生 儿 死 亡原 因 ，提 出预 防 措 施 ．降 低 新 生 儿 死 亡 率 。 方 法：对 市级 各 县 区 ２００９年 ４季 度 ～ ２０１１年 ３季度 ９２例 死 亡新生 儿情 况，组 织 产 科 、儿 科 、保 健 科 室 专 家采 用 十 二 表 格 方 法进 行 评 审 。 结 果 ：在 评 审 的 ９２例 死 亡 新 生儿 中 ，男 性 高 于 女 性 （男 ７０例 ， 女 ２２例 ），主 要 死 因 为 出 生 窒 息 、早 产 儿 和 极 低 体 重 ，新 生 儿 肺 炎 ，１—７天 内死 亡 的 新 生 儿 占 ５３．３％ ，未 正 规 产 检 及 产 检 情 况 不 详 的 孕 产 妇 ６３％ ，且 母 亲 受 教 育 程 度 普 遍 较 低 （初 中 及 以 下 或 不 详 ８５．９％ ）。 结论 ：重 点 对 低 文 化 层 次 的 孕 妇 加 大 孕期 健 康教 育 及 围产 期 保 健 管理 ， 加 强 １～７天新 生 儿监 护 ，严 格 执 行 高 危 孕 产 妇 分级 管 理 制度 ，实行 高危 孕妇 宫 内 转诊 ，提 高基层 医院儿科 医生的技 术水平 及 新 生 儿 窒 息技 术 ，从 而 最 大 限度 地 降低 新 生 儿 死 亡 率 。 关 键 词 新 生 儿 死 亡 评 审 结 果 分 析 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７ —６１４ｘ．２０１２．
孕产妇保健情况调查表
孕产妇保健情况调查表-1填报单位：地名活产数孕妇总数孕产妇管理合计男女性别不明建卡产检人数早检人数孕产期中重度缺铁性贫血艾滋病病毒检测艾滋病病毒阳性梅毒检测梅毒阳性产前筛查产前筛查阳性人数总计宝山村永发村新胜村平顺村永顺村林场村新立村联合村战胜村实际报送日期：单位负责人：制表人：孕产妇保健情况调查表-2填报单位：地名孕产妇产孕产妇管理接生情况高危管理孕产妇死亡诊断人数阳性产后访视人数系统管理人数住院分娩人数剖宫产非住院分娩接生人数新法接生人数高危产妇人数高危产妇管理人数高危住院分娩人数死亡数产科出血妊高症产褥总计宝山村永发村新胜村平顺村永顺村林场村新立村联合村战胜村实际报送日期：单位负责人：制表人：孕产妇保健情况调查表-3填表单位：地名孕产妇死亡围产儿情况新生儿破伤风 内科合并症 羊水栓塞 其他原因出生体重<2500g 人数死胎人数 死产人数早期新生儿死亡数发病数死亡数合计男女性别不明总计宝山村 永发村 新胜村 平顺村 永顺村 林场村 新立村联合村 战胜村实际报送日期： 单位负责人： 制表人：计划生育技术服务数量和质量情况调查表-1填报单位：地名各项节育手术总例数放置宫内节育器取出宫内节育器输精管结扎输卵管结扎负压吸引术例数子宫穿孔感染例数子宫穿孔感染例数阴囊血肿感染例数肠管损伤膀胱损伤感染例数子宫穿孔人流不全感染总计宝山村永发村新胜村平顺村永顺村林场村新立村联合村战胜村实际报送日期：单位负责人：制表人：计划生育技术服务数量和质量情况调查表-2 填报单位：地名钳刮术药物流产中期引产放置皮下埋植取出皮下埋植计划生育死亡例数子宫穿孔人流不全感染例数例数子宫破裂子宫穿孔感染例数例数总人数引产死亡总数总计宝山村永发村新胜村平顺村永顺村林场村新立村联合村战胜村实际填报日期：单位负责人：制表人：妇女病普查情况调查表填报单位：地名应查人数实查人数查出妇科病人数阴道炎宫颈炎尖锐湿疣宫颈癌乳腺癌卵巢癌例数例数例数例数例数例数总计宝山村永发村新胜村平顺村永顺村林场村新立村联合村战胜村实际报送日期：单位负责人：制表人：七岁以下儿童健康情况调查表-1填报单位：地名儿童数5岁以下儿童死亡数7岁以下5岁以下3岁以下5岁以下儿童死亡数婴儿死亡数新生儿死亡数合计男女性别不明合计男女性别不明合计男女性别不明总计宝山村永发村新胜村平顺村永顺村林场村新立村联合村战胜村实际报送日期：单位负责人：制表人：七岁以下儿童健康情况调查表-2填报单位：地名母乳喂养7岁以下儿童保健服务5岁以下儿童营养评价血红蛋白检查母乳喂养调查人数母乳喂养人数纯母乳喂养新生儿访视数苯丙酮尿症筛查甲状腺功能减低症筛查听力筛查保健覆盖3岁以下系统管理人数实查人数体重<中位数-2SD人数实查人数中重度贫血患病人数总计宝山村永发村新胜村平顺村永顺村林场村新立村联合村战胜村实际报送日期：单位负责人：制表人：表 2―1 孕妇保健管理登记县乡村：年月日建册时间孕妇姓名年龄孕周末次月经预产期早检孕周详细住址爱人姓名联系电话说明：1、早期产前检查孕周指孕13周内接受检查的孕周。
新生儿死亡评审规范
新生儿死亡评审标准〔试行〕根据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施方法，为提高对新生儿的医疗保健水平，降低新生儿死亡率，特制定本标准。
新生儿死亡评审是通过组织专家和相关人员对死亡新生儿病例的诊断、治疗、转诊、喂养及护理等环节进行系统回忆和分析，发现在管理和技术方面存在的问题，提出有针对性的干预措施。
一、评审目的〔一〕明确新生儿死亡的原因，分析导致新生儿死亡的相关因素。
〔二〕发现在医疗保健服务过程中存在的问题，总结经验教训，推广应用相关的技术服务标准。
〔三〕完善产科与儿科的合作，提高产科和儿科的医疗保健服务质量。
〔四〕提出降低新生儿死亡率的干预措施。
二、评审范围县级及以上医疗保健机构内死亡的新生儿病例。
〔一〕县〔市、区〕级评审：对发生在本辖区内各级医疗保健机构的全部新生儿死亡病例进行评审。
〔二〕市〔地〕级评审：对发生在辖区内各级医疗保健机构的疑难、典型及有共性的病例进行评审。
〔三〕省级评审：进行专题和疑难病例评审。
三、评审职责〔一〕卫生行政部门职责1．负责组织管理新生儿死亡评审工作。
2．成立本辖区内新生儿死亡评审组。
3．提供和保障新生儿死亡评审所需的专项经费。
4．及时反馈评审结果，并向上级卫生行政部门提交新生儿死亡评审总结报告。
5．组织制定相应的管理制度，并监督、指导技术服务标准的实施。
〔二〕各级妇幼保健机构职责在卫生行政部门的领导下，负责新生儿死亡评审工作的具体组织和实施。
1．县〔市、区〕级妇幼保健机构〔1〕按照属地化管理的原则，收集和管理本辖区内医疗保健机构填写的《医疗保健机构新生儿死亡调查表》〔以下简称“死亡调查表”，见附件1〕和《儿童死亡报告卡》〔以下简称“死亡报告卡”，见附件2〕。
〔2〕组织评审组专家对本辖区内医疗保健机构所有新生儿死亡病例进行评审，并收集评审组负责完成的“新生儿死亡评审分析报告”〔见附件3〕，完成县〔市、区〕级“新生儿死亡评审总结报告”〔见附件4〕。
〔3〕向同级卫生行政部门和市〔地〕级妇幼保健机构上报“新生儿死亡评审分析报告”和“新生儿死亡评审总结报告”，同时将所有“死亡调查表”和“死亡报告卡”上报到市〔地〕级妇幼保健机构。
医疗机构28-4岁儿童死亡调查表
28天—4岁儿童死亡评审表
医疗保健机构28天—4岁儿童死亡调查表
州（市）, 县（市、区）医院
死亡儿童姓名，性别，出生日期，年龄岁月，
父亲姓名，母亲姓名，现住址，
户籍地址（母亲或父亲），
母亲年龄：周岁母亲职业：
母亲文化程度：（1）小学以下（2）初中（3）高中（4）大专及以上
孕次产次孕期产检情况：早期次中期次晚期次
死亡诊断：1
2
3
4
5
诊断依据：1
2
3
4
5
出生时异常疾病或情况：有，无，是，
，
，前期相关疾病发生情况：有，无，是，
，
，本次入院后治疗和抢救过程：，
，
，
，
，
，
死亡原因简析：，
，
，
，填表单位：填表人：填表时间：年月日。
医疗保健机构新生儿死亡调查表word资料12页
附件1医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。
《医疗保健机构新生儿死亡调查表》填表说明请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。
1．基本情况101编号：由县（市、区）妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡”编号一致。
3．新生儿母亲妊娠和分娩情况301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。
302既往早产次数：不包括本次。
303本次分娩孕周：例：36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。
304既往分娩出生缺陷儿：列出诊断名称。
306本次妊娠期间有无并发症/合并症：包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。
307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：血尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。
311助产人员:可以多选。
312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。
313分娩并发症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等；药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。
4．新生儿出生时情况405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。
406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如408复苏人员：可以多选。
5．新生儿喂养与护理504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。
6．本次异常情况就诊经历601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。
婴儿死亡档案
婴儿死亡
档
案
家庭住址；县（区）镇（乡）村（居）组基本情况；户主
父母基本信息：父亲姓名出生时间年月日
母亲姓名出生时间年月日
死亡婴儿基本信息：姓名性别出生时间年月日类型：死亡
调查人：
卷内目录
县出生婴儿死亡（孕情消失）信息登记表
编号：县乡（镇）信采字［201 ］第号
调查笔录
时间：年月日时分开始时分结束地点：
调查人：记录人：
被调查人：性别：年龄：
与当事人的关系：
户籍地住址：
现居住址：
告知：
调查内容：
调查人：被调查人：记录人：
共页第页
调查笔录（续页）
调查人：被调查人：记录人：
共页第页
婴儿死亡、孕情消失相关证明复印件
婴儿死亡或孕情消失情况的调查证明
调查人：记录人：
被调查人：性别：年龄：
户籍地住址：
现居住址：
调查内容：
村（居）委员会
年月日
婴儿死亡、孕情消失情况审查会议记录（首页）事由：
时间：
参加人：
当事人基本情况：
调查基本情况：
研究情况发言记录：
婴儿死亡、孕情消失情况审查会议记录（附页）结论：
参加人员签名：
新生儿死亡调查结论
经年月日, 等人,对村组夫妇第孩（性别、出生时间）上报的死亡情况进行调查,经调查核实,该婴儿死亡情况。
_____村（居）委员会
年月日
新生儿死亡调查结论
经年月日, 等人,对村组夫妇第孩（性别、出生时间）上报的死亡情况进行调查,经调查核实,该婴儿死亡情况。
调查人员签名：
_____计划生育办公室
年月日。
新生儿死亡评审方案
龙湾区新生儿死亡评审方案一、评审对象龙湾区辖区内县级及以上医疗保健机构内的新生儿死亡病例。
二、评审范围对符合条件的全部新生儿死亡病例进行评审。
三、评审职责1. 区卫生行政部门职责（1）负责组织管理新生儿死亡评审工作。
（2）成立本辖区内新生儿死亡评审组。
（3）提供和保障新生儿死亡评审所需的专项经费。
（4）及时反馈评审结果，并向市级妇幼保健院提交新生儿死亡评审总结报告。
（5）组织制定相应的管理制度，并监督、指导技术服务规范的实施。
2. 区妇幼保健所职责在区卫生行政部门的领导下，负责新生儿死亡评审工作的具体组织和实施。
1）收集和管理本辖区内医疗保健机构填写的《医疗保健机构新生儿死亡调查表》（以下简称“死亡调查表”，见附件1）和《儿童死亡报告卡》（以下简称“死亡报告卡”，见附件2）。
2）组织评审组专家对评审对象进行评审，并收集评审组负责完成的“新生儿死亡评审分析报告”（见附件3），完成“新生儿死亡评审总结报告”（见附件4）。
3）向市级妇幼保健院上报“新生儿死亡评审分析报告”和“新生儿死亡评审总结报告”，同时将所有“死亡调查表”和“死亡报告卡”上报到市级妇幼保健院。
四、评审原则遵守国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》。
1. 保密原则：评审结论不对社会公布；评审人员不得将评审相关资料、评审经过与结论对外披露。
所提供的病历应隐去评审对象的个人和家庭等信息。
2. 少数服从多数原则：根据多数人意见确定评审结论。
3. 相关学科参评原则：死亡原因涉及其它相关学科时，应邀请相关学科专家参加评审。
4. 评审结论不作为医疗事故鉴定的依据。
五、评审频率、内容和程序1. 评审频率：每半年评审一次。
2. 评审内容及程序（1）资料收集医疗保健机构在新生儿死亡发生后组织院内死亡新生儿病例讨论；由产、新生儿/儿科医生负责填写“死亡调查表”及“死亡报告卡”，并报至区妇幼保健所。
（2）召开评审会区妇幼保健所受卫生行政部门委托，组织召开新生儿死亡评审会。
5岁以下及孕产妇死亡调查表
市县（区）
5岁以下儿童死亡
上报数
漏报数Leabharlann 上报数漏报数新生儿
（0—不满28天）
28天—不满1岁
1—4岁
5岁下合计
新生儿
（0-不满28天）
28天-不满1岁
1—4岁
5岁以下合计
表1-2孕产妇死亡与围产儿相关情况质量调查表
市县（区）
围产儿相关情况
上报数
漏报数
上报数
漏报数
低出生体重
出生
缺陷
死胎
死产
7天内死亡
新生儿破伤风
低出生体重
出生
缺陷
死胎
死产
7天内死亡
新生儿破伤风
注：表1-1、表1-2用于市、县级质控，填写抽查乡（街道）的生命指标核查情况。或乡级自查时填写。
婴儿死亡评审《相关表册》
附件3儿童死亡报告卡（同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡）省地（市）区/县乡（镇）填卡单位填卡人日期死因分类编号01 痢疾13 其他消化系统疾病25 交通意外02 败血症14 先天性心脏病26 意外窒息03 麻疹15 神经管畸形27 意外中毒04 结核16 先天愚型28 意外跌落05 其他传染病和寄生虫病17 其他先天异常29 其他意外06 白血病18 早产或低出生体重30 内分泌、营养及代谢疾病07 其他肿瘤19 出生窒息31 血液及造血器官疾病08 脑膜炎20 新生儿破伤风32 循环系统疾病09 其他神经系统疾病21 新生儿硬肿症33 泌尿系统疾病10 肺炎22 颅内出血34 其他11 其他呼吸系统疾病23 其他新生儿病35 诊断不明12 腹泻24溺水贵州省医疗保健机构新生儿死亡调查表1、本表由新生儿死亡所在医疗机构或调查专家填写：2、请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“○”或在空格/横线上直接文字描述。
新生儿死亡评审分析报告编号：省市（地）县（市、区）病历号评审组级别：（1）省（2）市（地）（3）县（市、区）评审组长姓名：评审日期：年月日本报告由评审组完成。
应包括以下四部分内容：一．新生儿死亡诊断及诊断依据二．新生儿死亡相关因素分析应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。
三．评审结论：以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。
1.该新生儿死亡为：（1）可避免（2）创造条件可避免（3）不可避免2.详细描述理由：四．建议根据评审结论提出切实可行的改进建议。
评审姐长姓名：评审组成员：评审日期：年月日。
新生儿死亡信息调查表(样表)
填表人员所在科室
（1）产科（2）新生儿/儿科
（3）产、儿科（4）其他
108
填表日期
年月日
109
填表人姓名联系电话
二.家庭背景信息
201
死亡新生儿母亲的年龄
周岁
202
母亲受教育程度
（1）小学及以下（2）初中
（3）高中（4）大专及以上
203
母亲职业
204
母亲是否本地户口
（1）是（2）否
三.母亲妊娠和分娩情况
七.入院诊断
701
八.入院后治疗和抢救过程
801
请描述主要治疗和抢救过程（应包括发生时间、临床表现、辅助检查、采取措施如吸氧、辅助通气，所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等）如果内容较多，请另加附页
九.新生儿个死亡情况
901
入院时间
年月日时分
902
入院时日龄
天小时
903
死亡时间
年月日时分
904
310
309
本次妊娠产前检查总次数
次
310
本次妊娠期间有无并发症/合并症
（1）有
（2）无
312
311
请描述本次妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症包括包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。描述时应包括并发症/合并症名称、出现孕周、辅助检查、治疗过程、是否转诊。如果内容较多，请另加附页。
312
分娩地点
（1）医院名称（2）家中（3）途中
313
分娩医院级别
（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡镇级（5）其他
314
非医疗机构死亡儿童调查表及填写说明
非医疗机构死亡儿童调查表第一部分孩子及家庭的信息1.1 家庭住址县（区）乡镇（社区）村（街道）1.2 孩子姓名1.3 孩子编号1.4 孩子性别 1. 男性2.女性3.性别不明第二部分关于访谈者的信息2.1 访谈者姓名，单位2.2 访谈时间年月日2.3 访谈地点县（区）乡镇（社区）村（街道）第三部分关于监护人/应答者的信息3.1 主要应答者的姓名3.2 主要应答者的电话3.3 主要应答者与死亡孩子的关系？（在相关方框内划√）1. 母亲□2．父亲□3. 祖母□4．祖父□5. 父母的姐妹□6．父母的兄弟□7. 其他□3.4 主要应答者年龄岁3.5主要应答者受教育时间（年）年3.6访谈时有其他人在场吗？1. 有□ 2．无（如果无，请问问题3.6.3）□↓3.6.1 在这些人员中，哪些在孩子病重、住院、死亡时在场？（在相关方框内划√）访谈在场生病期间在场1. 母亲□□2．父亲□□3. 祖母□□4．祖父□□5. 父母的姐妹□□6．父母的兄弟□□7. 其他（请说明）□□3.6.2 访谈现场的总人数（除访谈者外）3.6.3 如果母亲没有在访谈现场，母亲是否健在？是□否□第四部分关于孩子的信息4.1 孩子出生日期年月日4.2 孩子死亡日期年月日4.3 孩子死亡地点（在相关方框内划√）1. 到医院或保健机构的途中□2．离院返家途中□3. 家中□4. 其他（请说明）□第五部分关于孩子病史的开放性问题5.1 孩子死亡前患病多长时间？月天。
5.2 孩子生病时在家庭外寻求过治疗吗？1. 有□ 2．无□（如果无或不知道，请问第六部分问题） 3.不知道□↓5.2.1 （如果有，问：）你在哪里或从谁那里得到治疗？（可多选）1. 巫医□2. 村医或个体医生□3. 乡镇卫生院或社区卫生服务中心□4. 区县级医疗保健机构□5. 地市级医疗保健机构□6. 省级医疗保健机构□7. 药店，售药人员、杂货店□8．其他的提供者□第六部分意外6.1 孩子是否死于外伤、意外、中毒、咬伤、烧伤或溺水？1. 是□ 2．否□（如果否或不知道，请问第七部分问题） 3.不知道□↓6.1.1 （如果是，问：）外伤或意外的种类？让应答者自主回答。