新住院病案首填写培训a课件
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2024版病案首页填写培训课件
2024/1/29
病案首页填写培训课 件
1
• 病案首页概述 • 患者基本信息填写 • 诊断信息填写 • 手术与操作信息填写 • 检查与检验结果填写 • 医嘱信息填写 • 其他注意事项
2024/1/29
目录
2
Part
01
病案首页概述
2024/1/29
3
定义与重要性
定义
病案首页是医务人员对患者疾病诊断、治疗等医疗活动的全面记录和总结，是医院医疗 质量和管理水平的重要体现。
2024/1/29
身份证号
填写患者身份证号码，注意核对无 误。对于无身份证的患者，可填写 其他有效证件号码。
联系电话
填写患者或其家属的联系电话，以 便医疗机构与患者或其家属进行及 时沟通。
11
住址、工作单位等
住址
填写患者的常住地址，包括省、市、县（区）、乡（镇、街道）、村（社区）、 门牌号等信息。
预后评估。
次要诊断
指除主要诊断外，对患者病情有 影响的其他疾病或情况。次要诊 断可以是一个或多个，应根据患 者的病情和治疗需要进行选择和
排序。
注意事项
医师在填写主要诊断和次要诊断 时，应确保诊断的准确性和完整 性，同时要注意诊断之间的逻辑
关系和排序。
2024/1/29
15
诊断依据及编码选择
诊断依据
2024/1/29
操作名称
记录除手术外的其他治疗性操作的名称。
时间描述 记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。
注意
在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填、 错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相关 图表或说明以更直观地展示信息。
20
病案首页填写培训课 件
1
• 病案首页概述 • 患者基本信息填写 • 诊断信息填写 • 手术与操作信息填写 • 检查与检验结果填写 • 医嘱信息填写 • 其他注意事项
2024/1/29
目录
2
Part
01
病案首页概述
2024/1/29
3
定义与重要性
定义
病案首页是医务人员对患者疾病诊断、治疗等医疗活动的全面记录和总结，是医院医疗 质量和管理水平的重要体现。
2024/1/29
身份证号
填写患者身份证号码，注意核对无 误。对于无身份证的患者，可填写 其他有效证件号码。
联系电话
填写患者或其家属的联系电话，以 便医疗机构与患者或其家属进行及 时沟通。
11
住址、工作单位等
住址
填写患者的常住地址，包括省、市、县（区）、乡（镇、街道）、村（社区）、 门牌号等信息。
预后评估。
次要诊断
指除主要诊断外，对患者病情有 影响的其他疾病或情况。次要诊 断可以是一个或多个，应根据患 者的病情和治疗需要进行选择和
排序。
注意事项
医师在填写主要诊断和次要诊断 时，应确保诊断的准确性和完整 性，同时要注意诊断之间的逻辑
关系和排序。
2024/1/29
15
诊断依据及编码选择
诊断依据
2024/1/29
操作名称
记录除手术外的其他治疗性操作的名称。
时间描述 记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。
注意
在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填、 错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相关 图表或说明以更直观地展示信息。
20
病案首页填写规范新版病历书写规范培训院内培训PPT课件
D类
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
《病案首页培训》课件
反馈与改进
根据评估结果和反馈意见，对培训内 容和方式进行改进和完善，以提高培 训质量和效果。
THANK YOU
感谢聆听
手术级别
填写手术的级别，如一 级、二级、三级等。
麻醉方式
填写手术的麻醉方式， 如全身麻醉、局部麻醉
等。
其他信息填写
费用情况
记录患者的费用情况，包括住 院费用、治疗费用等。
医保类型
填写患者的医保类型，如城镇 职工医保、城乡居民医保等。
就诊科室
填写患者就诊的科室名称。
入院时间
填写患者入院的具体时间，包 括年、月、日和时刻。
检索速度快
电子病案可以通过关键词、日期等多种方式进行 快速检索，提高信息查询的效率和准确性。
降低成本
电子病案可以降低纸质文档的打印、存储和管理 成本，提高医院的管理效率。
电子病案的存储与检索
存储格式
电子病案的存储格式一般为PDF、Word、Excel等，这些格式可以保 证信息的完整性和可读性。
存储管理
培训方式与方法
培训方式
采用线上和线下相结合的方式， 包括现场讲解、案例分析、互动 讨论等。
培训方法
采用多媒体教学，包括PPT、视 频、图片等，以直观、形象的方 式展示培训内容，提高学习效果 。
培训效果评估与反馈
培训效果评估
通过填写测试、案例分析、问卷调查 等方式，对医务人员的填写规范和要 求进行评估，了解培训效果。
确保填写内容真实、准确，不 得随意更改或隐瞒。
规范格式
按照规定的格式和要求填写， 不得遗漏或重复填写。
及时提交
按照规定时间提交病案首页， 不得延误。
审核把关
对填写好的病案首页进行审核 ，确保填写质量。
根据评估结果和反馈意见，对培训内 容和方式进行改进和完善，以提高培 训质量和效果。
THANK YOU
感谢聆听
手术级别
填写手术的级别，如一 级、二级、三级等。
麻醉方式
填写手术的麻醉方式， 如全身麻醉、局部麻醉
等。
其他信息填写
费用情况
记录患者的费用情况，包括住 院费用、治疗费用等。
医保类型
填写患者的医保类型，如城镇 职工医保、城乡居民医保等。
就诊科室
填写患者就诊的科室名称。
入院时间
填写患者入院的具体时间，包 括年、月、日和时刻。
检索速度快
电子病案可以通过关键词、日期等多种方式进行 快速检索，提高信息查询的效率和准确性。
降低成本
电子病案可以降低纸质文档的打印、存储和管理 成本，提高医院的管理效率。
电子病案的存储与检索
存储格式
电子病案的存储格式一般为PDF、Word、Excel等，这些格式可以保 证信息的完整性和可读性。
存储管理
培训方式与方法
培训方式
采用线上和线下相结合的方式， 包括现场讲解、案例分析、互动 讨论等。
培训方法
采用多媒体教学，包括PPT、视 频、图片等，以直观、形象的方 式展示培训内容，提高学习效果 。
培训效果评估与反馈
培训效果评估
通过填写测试、案例分析、问卷调查 等方式，对医务人员的填写规范和要 求进行评估，了解培训效果。
确保填写内容真实、准确，不 得随意更改或隐瞒。
规范格式
按照规定的格式和要求填写， 不得遗漏或重复填写。
及时提交
按照规定时间提交病案首页， 不得延误。
审核把关
对填写好的病案首页进行审核 ，确保填写质量。
病案首页培训PPT课件ppt
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能对疾病和手术的分类编码规则不熟悉， 导致选用的编码与实际病情或手术操作不符。这不仅影响病案的检索和利用价值 ，还可能导致医疗统计数据的失真，进而影响医疗管理和政策制定。
填写格式不统一
总结词
填写格式不统一是病案首页填写中的常见问题之一，可能影响病案的规范性和可读性。
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能因为疏忽或对填写要求理解不足，导致漏填或错填某些信息，如患者基 本信息、疾病诊断、手术操作等。这不仅影响病案的质量和完整性，还可能给医疗管理、临床研究、数据统计等 工作带来困难。
编码不准确或不规范
总结词
编码不准确或不规范是病案首页填写中的另一个常见问题，可能导致病案无法被 准确检索和利用。
病案首页的数据可以用于 医院管理决策，提高医院 管理水平。
病案首页的填写规范
准确填写
医生应准确填写患者的姓 名、性别、年龄、诊断等 信息，避免出现错误或遗 漏。
规范格式
病案首页的填写应按照规 定的格式进行，确保信息 的清晰和易读。
及时提交
医生应在规定时间内提交 病案首页，确保信息的及 时性和完整性。
02 病案首页填写内容
基本信息
性别
填写患者的性别， 如男、女。
出生日期
填写患者的出生年 月日。
患者姓名
填写患者的真实姓 名。
年龄
填写患者的实际年 龄。
民族
填写患者的民族， 如汉族、少数民族 等。
诊疗信息
01
02
03
04
主诉
简要描述患者的主要症状或体 征。
初步诊断
医生根据患者病情作出的初步 诊断。
反馈机制
根据评估结果，及时调整培训内容和方式，提高培训效果。同时，收集医务人 员的意见和建议，不断完善培训方案，提高培训质量。
在填写病案首页时，医生或填写人员可能对疾病和手术的分类编码规则不熟悉， 导致选用的编码与实际病情或手术操作不符。这不仅影响病案的检索和利用价值 ，还可能导致医疗统计数据的失真，进而影响医疗管理和政策制定。
填写格式不统一
总结词
填写格式不统一是病案首页填写中的常见问题之一，可能影响病案的规范性和可读性。
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能因为疏忽或对填写要求理解不足，导致漏填或错填某些信息，如患者基 本信息、疾病诊断、手术操作等。这不仅影响病案的质量和完整性，还可能给医疗管理、临床研究、数据统计等 工作带来困难。
编码不准确或不规范
总结词
编码不准确或不规范是病案首页填写中的另一个常见问题，可能导致病案无法被 准确检索和利用。
病案首页的数据可以用于 医院管理决策，提高医院 管理水平。
病案首页的填写规范
准确填写
医生应准确填写患者的姓 名、性别、年龄、诊断等 信息，避免出现错误或遗 漏。
规范格式
病案首页的填写应按照规 定的格式进行，确保信息 的清晰和易读。
及时提交
医生应在规定时间内提交 病案首页，确保信息的及 时性和完整性。
02 病案首页填写内容
基本信息
性别
填写患者的性别， 如男、女。
出生日期
填写患者的出生年 月日。
患者姓名
填写患者的真实姓 名。
年龄
填写患者的实际年 龄。
民族
填写患者的民族， 如汉族、少数民族 等。
诊疗信息
01
02
03
04
主诉
简要描述患者的主要症状或体 征。
初步诊断
医生根据患者病情作出的初步 诊断。
反馈机制
根据评估结果，及时调整培训内容和方式，提高培训效果。同时，收集医务人 员的意见和建议，不断完善培训方案，提高培训质量。
《住院病案首页填写》课件
电子病历应符合相关规定 ，不得随意更改。
填写时间
入院后24小时内完成。 如有特殊情况，需及时告知医生并说明原因。
填写内容
STEP 01
STEP 02
STEP 03
诊断、手术、检查、治疗 等信息。
病史、家族史、过敏史等 。
患者基本信息：姓名、性 别、年龄、身份证号等。
Part
02
住院病案首页填写的具体内容
住院费用、手术费用、药 品费用等。
医保信息
医保类型、报销比例等。
费用清单
详细费用清单，包括各项 检查、治疗和药品的费用 。
ห้องสมุดไป่ตู้ 其他信息
01
病案首页填写注意事项：填写规 范、审核流程等。
02
病案管理制度：病案的保管、借 阅和复印等规定。
Part
03
住院病案首页填写常见问题及 处理方法
信息填写不全
总结词
处理方法
为确保信息一致性，应加强填写人员的培训和审核工作，确保每一项内 容都得到准确、一致的填写。同时，建立病案质量监控机制，及时发现 和纠正不一致信息。
Part
04
住院病案首页填写的意义与价 值
为医疗管理提供数据支持
病案首页是医疗管理的重要数据来源，通过对首页数据的统计和分析，可以了解医院收 治患者的疾病谱、治疗手段、费用等情况，为医院管理提供决策依据。
为避免信息错误，应加强填写人员的 审核工作，确保每一项内容都经过仔 细核对。同时，建立病案质量监控机 制，及时发现和纠正错误信息。
信息不一致
01
总结词
信息不一致，可能导致病案信息的混乱和误导。
02 03
详细描述
在填写住院病案首页时，常出现信息不一致的情况，如患者基本信息在 不同表单中不一致，或同一诊断在不同时间点的描述不一致。这不仅影 响医生对患者的准确诊断，还可能引发医疗纠纷。
病案首页填写规范PPT课件-2024鲜版
重要性
病案首页是医院管理、医疗质量监管、医保付费、医疗统计 、科研等方面最重要的基础性资料，其填写质量直接影响到 医院的各项工作。
4
病案首页发展历程
2024/3/28
纸质病案首页
早期病案首页采用纸质形式，手 工填写，存在填写不规范、信息 不准确等问题。
电子病案首页
随着医院信息化的发展，电子病 案首页逐渐普及，实现了信息的 自动采集和共享，提高了填写效 率和准确性。
2024/3/28
29
THANKS
感谢观看
2024/3/28
30
。
2024/3/28
28
不断提升自身能力
持续学习和更新知识
医务人员需要不断学习和更新医疗知 识，了解最新的诊断和治疗方法，提 高病案首页填写的准确性和专业性。
积极参与交流和合作
积极参与同行之间的交流和合作，分 享经验和技巧，共同提高病案首页填 写的水平和质量。
加强实践和经验积累
通过实践不断积累经验，掌握更多的 填写技巧和注意事项，提高病案首页 填写的熟练度和效率。
22
经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/3/28
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
23
经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/3/28
24
经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
19
05
问题解答与案例分析
2024/3/28
20
常见问题解答
问题一
病案首页填写不完整或不准确怎么办？
病案首页是医院管理、医疗质量监管、医保付费、医疗统计 、科研等方面最重要的基础性资料，其填写质量直接影响到 医院的各项工作。
4
病案首页发展历程
2024/3/28
纸质病案首页
早期病案首页采用纸质形式，手 工填写，存在填写不规范、信息 不准确等问题。
电子病案首页
随着医院信息化的发展，电子病 案首页逐渐普及，实现了信息的 自动采集和共享，提高了填写效 率和准确性。
2024/3/28
29
THANKS
感谢观看
2024/3/28
30
。
2024/3/28
28
不断提升自身能力
持续学习和更新知识
医务人员需要不断学习和更新医疗知 识，了解最新的诊断和治疗方法，提 高病案首页填写的准确性和专业性。
积极参与交流和合作
积极参与同行之间的交流和合作，分 享经验和技巧，共同提高病案首页填 写的水平和质量。
加强实践和经验积累
通过实践不断积累经验，掌握更多的 填写技巧和注意事项，提高病案首页 填写的熟练度和效率。
22
经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/3/28
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
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经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/3/28
24
经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
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05
问题解答与案例分析
2024/3/28
20
常见问题解答
问题一
病案首页填写不完整或不准确怎么办？
病案首页填写规范企业培训PPT
填写规范
诊断名称一般由病因、部位、临床表 现、病理诊断等要素构成。出院诊断 包括主要诊断和其他诊断（并发症和 合并症）。
填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录 入人员，在填写病案首页时应当按照 规定的格式和内容及时、完整和准确 填报。
填报人员的要求
第二十三条
临床医师、编码员及各 类信息采集录入人员， 在填写病案首页时应当 按照规定的格式和内容 及时、完整和准确填报
第十五条
多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作 为主要诊断
填写规范
第十六条
多部位灼伤，以灼伤 程度最严重部位的诊 断为主要诊断。在同 等程度灼伤时，以面 积最大部位的诊断为
主要诊断
第十七条
以治疗中毒为主要目 的的，选择中毒为主 要诊断，临床表现为
其他诊断
填写规范
第十八条
其他诊断是指除主要诊 断以外的疾病、症状、 体征、病史及其他特殊 情况，包括并发症和合
04
仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作 （特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
PART 03
病例首页填 报 人员要求 依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法
规，制定住院病案首页数据填写质量规范
基本要求
为提高医疗质量，保障医疗安全，依 据《中华人民共和国统计法》、《病 历书写基本规范》等相关法律法规， 制定本规范。
病例首页填 写 基本要求 依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法
规，制定住院病案首页数据填写质量规范
基本要求
为提高医疗质量，保障医疗安全，依 据《中华人民共和国统计法》、《病 历书写基本规范》等相关法律法规， 制定本规范。
诊断名称一般由病因、部位、临床表 现、病理诊断等要素构成。出院诊断 包括主要诊断和其他诊断（并发症和 合并症）。
填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录 入人员，在填写病案首页时应当按照 规定的格式和内容及时、完整和准确 填报。
填报人员的要求
第二十三条
临床医师、编码员及各 类信息采集录入人员， 在填写病案首页时应当 按照规定的格式和内容 及时、完整和准确填报
第十五条
多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作 为主要诊断
填写规范
第十六条
多部位灼伤，以灼伤 程度最严重部位的诊 断为主要诊断。在同 等程度灼伤时，以面 积最大部位的诊断为
主要诊断
第十七条
以治疗中毒为主要目 的的，选择中毒为主 要诊断，临床表现为
其他诊断
填写规范
第十八条
其他诊断是指除主要诊 断以外的疾病、症状、 体征、病史及其他特殊 情况，包括并发症和合
04
仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作 （特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
PART 03
病例首页填 报 人员要求 依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法
规，制定住院病案首页数据填写质量规范
基本要求
为提高医疗质量，保障医疗安全，依 据《中华人民共和国统计法》、《病 历书写基本规范》等相关法律法规， 制定本规范。
病例首页填 写 基本要求 依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法
规，制定住院病案首页数据填写质量规范
基本要求
为提高医疗质量，保障医疗安全，依 据《中华人民共和国统计法》、《病 历书写基本规范》等相关法律法规， 制定本规范。
《住院病案首》课件
挑战
数据安全和隐私保护、系统建设和维护成本、医护人员信息 化素养等。
信息化管理的优势与挑战
优势
提高病案管理效率、促进医疗信息共享、提高医疗服务质量 等。
挑战
数据安全和隐私保护、系统建设和维护成本、医护人员信息 化素养等。
PART 05
住院病案首页的改进与发 展
PART 05
住院病案首页的改进与发 展
质量监控的流程
信息收集
收集住院病案首页信 息，建立数据库。
初步筛选
对收集到的信息进行 初步筛选，排除明显 错误或不完整的信息 。
质量评估
按照规定的标准和规 范，对筛选后的信息 进行质量评估。
问题反馈与整改
将评估结果反馈给相 关科室和医护人员， 督促其进行整改。
持续改进
定期对质量监控流程 进行评估和改进，提 高监控效果。
提高医疗服务质量
准确的病案信息有助于医 生做出更准确的诊断和治 疗方案，提高医疗服务质 量。
信息化管理的实现方式
建立病案信息化管理系统
通过建立病案信息化管理系统，实现病案信息的电子化管理。
制定病案信息化管理规范
制定相应的管理规范，确保病案信息的准确性和完整性。
加强信息化人才队伍建设
培养和引进具备医学和信息技术知识的专业人才，推动病案信息化 管理的实施。
信息化管理的实现方式
建立病案信息化管理系统
通过建立病案信息化管理系统，实现病案信息的电子化管理。
制定病案信息化管理规范
制定相应的管理规范，确保病案信息的准确性和完整性。
加强信息化人才队伍建设
培养和引进具备医学和信息技术知识的专业人才，推动病案信息化 管理的实施。
信息化管理的优势与挑战
数据安全和隐私保护、系统建设和维护成本、医护人员信息 化素养等。
信息化管理的优势与挑战
优势
提高病案管理效率、促进医疗信息共享、提高医疗服务质量 等。
挑战
数据安全和隐私保护、系统建设和维护成本、医护人员信息 化素养等。
PART 05
住院病案首页的改进与发 展
PART 05
住院病案首页的改进与发 展
质量监控的流程
信息收集
收集住院病案首页信 息，建立数据库。
初步筛选
对收集到的信息进行 初步筛选，排除明显 错误或不完整的信息 。
质量评估
按照规定的标准和规 范，对筛选后的信息 进行质量评估。
问题反馈与整改
将评估结果反馈给相 关科室和医护人员， 督促其进行整改。
持续改进
定期对质量监控流程 进行评估和改进，提 高监控效果。
提高医疗服务质量
准确的病案信息有助于医 生做出更准确的诊断和治 疗方案，提高医疗服务质 量。
信息化管理的实现方式
建立病案信息化管理系统
通过建立病案信息化管理系统，实现病案信息的电子化管理。
制定病案信息化管理规范
制定相应的管理规范，确保病案信息的准确性和完整性。
加强信息化人才队伍建设
培养和引进具备医学和信息技术知识的专业人才，推动病案信息化 管理的实施。
信息化管理的实现方式
建立病案信息化管理系统
通过建立病案信息化管理系统，实现病案信息的电子化管理。
制定病案信息化管理规范
制定相应的管理规范，确保病案信息的准确性和完整性。
加强信息化人才队伍建设
培养和引进具备医学和信息技术知识的专业人才，推动病案信息化 管理的实施。
信息化管理的优势与挑战
病案首页培训PPT课件ppt
电子化管理可以对病案进行标准化处理，减少人 为错误，保证病案质量。
促进病案数据利用
电子化病案易于进行数据分析，为临床研究、医 疗质量评估等提供数据支持。
电子化管理的实现方式
建立病案首页数据库 将纸质病案首页信息录入数据库，实现电子化存储。
制定电子化病案管理规范
规范电子化病案的填写、存储、检索和利用等环节。
主诉
简要描述患者就诊的主要 原因和症状，反映患者的 健康问题。
诊断
记录患者的主要疾病和次 要疾病，以及医生给出的 诊断结论。
手术信息
记录患者手术的名称、日 期、手术医生等信息，反 映患者的手术治疗情况。
费用信息
费用明细
详细列出患者住院期间的各项费用， 包括药品费、检查费、治疗费等，便 于患者及家属了解费用情况。
开发电子化病案管理系统
利用信息技术手段，开发适合医院实际情况的病案管理系统。
电子化管理中的问题与对策
1 2
数据安全问题
加强数据备份和加密措施，确保数据安全。
纸质病案与电子化病案并存问题
逐步推进纸质病案的电子化，实现完全的电子化 管理。
3
电子化病案法律效应问题
明确电子化病案的法律地位，确保其具有与纸质 病案同等的法律效力。
供医务人员自主学习。
线下培训
02
组织专题讲座、培训班等，邀请专家进行授课，并进行现场答
疑和指导。
实践操作
03
提供模拟病例和实际病例，让医务人员在实际操作中掌握病案
首页的填写技巧和方法。
培训效果评估与改进
评估方式
通过考试、问卷调查、实际操作考核等方式，对医务人员的掌握 情况进行评估。
评估结果
根据评估结果，分析培训效果，针对存在的问题和不足进行改进 和优化。
促进病案数据利用
电子化病案易于进行数据分析，为临床研究、医 疗质量评估等提供数据支持。
电子化管理的实现方式
建立病案首页数据库 将纸质病案首页信息录入数据库，实现电子化存储。
制定电子化病案管理规范
规范电子化病案的填写、存储、检索和利用等环节。
主诉
简要描述患者就诊的主要 原因和症状，反映患者的 健康问题。
诊断
记录患者的主要疾病和次 要疾病，以及医生给出的 诊断结论。
手术信息
记录患者手术的名称、日 期、手术医生等信息，反 映患者的手术治疗情况。
费用信息
费用明细
详细列出患者住院期间的各项费用， 包括药品费、检查费、治疗费等，便 于患者及家属了解费用情况。
开发电子化病案管理系统
利用信息技术手段，开发适合医院实际情况的病案管理系统。
电子化管理中的问题与对策
1 2
数据安全问题
加强数据备份和加密措施，确保数据安全。
纸质病案与电子化病案并存问题
逐步推进纸质病案的电子化，实现完全的电子化 管理。
3
电子化病案法律效应问题
明确电子化病案的法律地位，确保其具有与纸质 病案同等的法律效力。
供医务人员自主学习。
线下培训
02
组织专题讲座、培训班等，邀请专家进行授课，并进行现场答
疑和指导。
实践操作
03
提供模拟病例和实际病例，让医务人员在实际操作中掌握病案
首页的填写技巧和方法。
培训效果评估与改进
评估方式
通过考试、问卷调查、实际操作考核等方式，对医务人员的掌握 情况进行评估。
评估结果
根据评估结果，分析培训效果，针对存在的问题和不足进行改进 和优化。
新住院病案首页填写培训PPT
主要变化
增加了门（急）诊诊断“疾病编码” ； 删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日 期”。 调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他 诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订 为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病码”； 增加了损伤、中毒的“疾病编码”； 删除了“医院感染名称” 。
主要变化
增加了“离院方式”有关项目； 增加了“是否有出院31天内再住院计划”； 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目； 删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、 “随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反 应”、“输血品种”等项目； 对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计 分析 。
主要变化
增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码” 及“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增 加“肿瘤形态学编码”等项目； “药物过敏”增加了“有、无”选项； 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”； 将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。
主要诊断的选择
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原 因的疾病（或健康状况） 原则：患者一次住院只能有一个主要诊断 患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断
主要诊断的选择
外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择 主要诊断； 择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主 要诊断； 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行， 仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
修订首页目的
DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病 诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治 疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进 行管理的体系 。 DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即 对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。 DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。 以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付 费制度（Prospective Payment System, PPS）奠定基础。
2024版《病案首页培训》教学课件
定义与重要性定义病案首页是医院对住院病人各类信息的高度概括，是医疗统计、医院管理、科研教学的重要原始资料。
重要性病案首页是医院医疗质量和管理水平的体现，是医疗纠纷处理、医疗保险赔付的重要依据。
结构与内容结构病案首页通常由基本信息、诊断信息、手术操作信息、其他信息等几个主要部分构成。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，入院日期、出院日期、住院天数等住院信息，以及主要诊断、次要诊断、病理诊断等诊断信息，手术名称、手术日期、手术者等手术信息，还有费用、医保、签名等其他信息。
填写规范与要求填写规范病案首页的填写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，使用规范的医学术语和标准的缩写。
要求医生应认真填写病案首页各项内容，确保信息的准确性和完整性。
同时，医院应加强对病案首页的质量控制和管理，建立相应的奖惩机制，提高病案首页的填写质量。
01姓名确保患者姓名与身份证或其他有效证件上的姓名一致，避免使用昵称或简称。
02性别准确记录患者的性别，对于跨性别者，应根据其自我认同的性别进行记录。
03年龄按照周岁计算患者的年龄，确保年龄与出生日期相符。
对于新生儿或婴儿，应记录具体的天数或月龄。
姓名、性别、年龄等身份证号、联系电话等身份证号准确记录患者的身份证号码，以便进行身份核实和医保结算。
联系电话记录患者或其家属的联系方式，确保在需要时能够及时联系到他们。
同时，应注意保护患者隐私，避免泄露其个人信息。
住址、工作单位等住址详细记录患者的家庭住址或常住地址，以便在需要时进行家访或寄送相关文件。
工作单位记录患者的工作单位及职务，有助于了解患者的工作环境及可能存在的职业风险。
对于无工作单位的患者，可记录其经济状况或收入来源。
主要诊断选择原则选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。
一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
急诊手术患者，在手术之前，根据患者的症状、体征及检查发现来对疾病进行分类。
住院病案首正确填写培训课件
血型
某些操作
住院病案首正确填写
5
首页错填多的项目有：
• 无内容填写应以“—”表示， 但填成“无”的有： 转科、院内感染、病理诊断、 过敏药物
住院病案首正确填写
6
• 住院天数 • 诊断符合情况
方框内未按阿拉伯数字填写 填写成“—”或写“无”
住院病案首正确填写
7
诊断问题
• 诊断不完整 • 诊断主次不分明 • 缺补充诊断 • 首页出院诊断与大病历诊断、
住院病案首正确填写
检查发现代 替诊断，因而无法作出判别的。
住院病案首正确填写
38
临床与病理诊断符合与否标准
• 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为 良、恶性，均视为符合。
• 出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是 特异性或非特异性感染，均视为符合。
• 病理诊断与临床前三诊断其中之一相符 为符合。
住院病案首正确填写
31
医院感染名称
指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的 感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的 感染。
当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将 其列为主要诊断，同时在院内感染栏内还要重复 填写。
住院病案首正确填写
32
病理诊断
指各种活检，细胞学检查 及尸检的诊断。
好转：指疾病经治疗后，疾病症状消失，但功能 受到严重损害者。如：肝癌切除术，胃毕 I 型切除术。或疾病症状减轻，功能有所 恢复。
未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶 化。
住院病案首正确填写
29
死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院 手续而实际上已收入院的死亡者。后者 不用写住院病历，只写入院死亡记录。
出院诊断不符 • 转科出院诊断书写不规范
病案首页培训PPT课件
分为四级。
切口愈合等级评定
02
根据切口愈合情况分为甲级、乙级和丙级，反映切口愈合的质
量和效果。
常见错误与注意事项
03
避免手术级别和切口愈合等级评定不准确或不合理，确保评定
的客观性和准确性。
05
检查与化验结果信息填写
常规检查项目结果
体温
记录患者体温变化，反 映身体炎症、感染等情
况。
脉搏
记录患者脉搏次数和节 律，反映心脏功能及循
病案首页培训PPT课件
汇报人： 2024-01-01
• 病案首页概述 • 患者基本信息填写 • 诊断信息填写 • 手术与操作信息填写 • 检查与化验结果信息填写 • 其他注意事项及常见问题解答
01
病案首页概述
定义与重要性
定义
病案首页是病人住院后，由经治医师 在诊断、治疗、检查、护理等一系列 医疗活动中形成的文字、符号、图表 、影像、切片等资料的总和。
02
患者基本信息填写
姓名、性别、年龄等
姓名
填写患者的真实姓名，确保与身 份证或其他有效证件上的姓名一
致。
性别
根据患者的生理性别填写，分为男 、女。
年龄
按照周岁计算患者的年龄，确保准 确无误。
身份证号、联系方式等
身份证号
准确填写患者的身份证号码，以 便核实患者身份和办理相关手续 。
联系方式
填写患者或其家属的电话号码、 地址等联系方式，以便医院与患 者或其家属保持联系。
解答
及时联系患者或家属进行更正， 同时在病案首页上进行修正并注
明原因。
问题二
主要诊断选择不准确如何解决？
常见问题解答及案例分析
• 解答：加强医生对疾病诊断和分类的培训，提高诊断准确性和 规范性。同时，建立多学科会诊机制，对复杂病例进行共同讨 论和确定主要诊断。
住院病历首页培训讲义PPT课件
二、患者基本信息---身份证号
姓名需与患者身份证上的姓名完全吻合。 身份证号码填写患者身份证实际号码。只要有都须填写。身份证未发者填写“未发”。 身份证号码是我国公民唯一专有的信息，因此，准确填写意义重大，但在实际操作中时常出错，原因有漏填，乱编错填。有的甚至入院时用一姓名，出院后又要求换成另一完全不同的名字，这样让住院病案内容的真实性和严谨度大打折扣，甚至还会惹上不必要的纠纷。
二、患者基本信息 --健康卡号、第 次住院、病案号
健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写 “第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数 病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 住院号：
三、医疗服务信息
三、医疗服务信息 ---入院途径
入院途径：指患者收治入院治疗的来源. 分为：1. 急诊（本院） 2. 门诊（本院） 3.其他医疗机构转入（体现双向转诊） 9.其他
三、医疗服务信息 --门（急）诊诊断
门（急）诊诊断： 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 疾病编码：
三、医疗服务信息 --出院诊断
出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1、主要诊断：选择的原则： 指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病； 如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
二、患者基本信息----新生儿体重
姓名需与患者身份证上的姓名完全吻合。 身份证号码填写患者身份证实际号码。只要有都须填写。身份证未发者填写“未发”。 身份证号码是我国公民唯一专有的信息，因此，准确填写意义重大，但在实际操作中时常出错，原因有漏填，乱编错填。有的甚至入院时用一姓名，出院后又要求换成另一完全不同的名字，这样让住院病案内容的真实性和严谨度大打折扣，甚至还会惹上不必要的纠纷。
二、患者基本信息 --健康卡号、第 次住院、病案号
健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写 “第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数 病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 住院号：
三、医疗服务信息
三、医疗服务信息 ---入院途径
入院途径：指患者收治入院治疗的来源. 分为：1. 急诊（本院） 2. 门诊（本院） 3.其他医疗机构转入（体现双向转诊） 9.其他
三、医疗服务信息 --门（急）诊诊断
门（急）诊诊断： 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 疾病编码：
三、医疗服务信息 --出院诊断
出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1、主要诊断：选择的原则： 指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病； 如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
二、患者基本信息----新生儿体重
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并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接 引起的病症。
伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一 种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。
精选课件
12
其他诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
填写要求： 填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症 在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重
⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发
症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做
为其他诊断首选
精选课件
11
其他诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影 响所接受的治疗和/或住院时间的情况。
其它诊断：是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊 断，包括并发症和伴随症。
该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现， 或者其它影响健康状态的因素。
当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做 主要诊断。
少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治 疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其 它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊 断。医师应根据临床情况提供主要诊断
外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。 ➢ 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择
主要诊断； ➢ 择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主
要诊断； ➢ 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，
仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
精选课件
5
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发 症做为主要诊断。
精选课件
7
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确 定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步 病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊 断的诊治极为近似）。
精选课件
9
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
肿瘤：
⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或
化疗即为主要诊断。 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或
继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤 为主要诊断
精选课件
10
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
肿瘤：
⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定
肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿
刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶
性肿瘤。
⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依
然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。
多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断 多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。
如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。
精选课件
8
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随 疾病。
至轻的顺序填写
患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病 和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治 疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视 为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。
精选课件
13
填写说明
入院病情
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
有：对应本出院诊断在入院时就已明确；
精选课件
6
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不 是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住 院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明 哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要 诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。
精选课件
3
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原 因的疾病（或健康状况）
原则：患者一次住院只能有一个主要诊断
患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断
精选课件
4
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
住院病案首页部分项目填写说明培训
成都新都西桥医院 内二科
2015.12.22
精选课件
1
医疗付费方式 健康卡号 第N次住院 病案号 年龄 新生儿情况填写 出生地 籍贯 身份证号 职业
精选课件
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
婚姻 现住址
户口地址 工作单位及地址 联系人“关系”
入院途径 转科科别 实际住院天数 门（急）诊诊断
临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断；
情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊
断的诊断条目。
精选课件
14
损伤、中毒的外部原因
病理诊断 、病理号Βιβλιοθήκη 药物过敏死亡患者尸检
血型
精选课件
15
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
精选课件
16
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
签名 ➢ 责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体
2
填写说明
出院诊断：
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费 医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊
断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断 指产科的主要并发症或伴随疾病。
其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他 诊断，包括并发症和合并症。
填写说明
签名
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住
院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术
职务任职资格的医师。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可
以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科 主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区 的负责医师代签。