肺结核病搜索记录表
学校学生入学肺结核症状筛查、检查记录本(1)
学校学生入学肺结核症状筛查/检查记录本
学校： 嵩县闫庄镇贺营村小学 年级：一年级 班级：_1
1.表格中所有日期，均需填写月、日，如：4月1日填写为“4.1”。
2. 肺结核可疑症状：以阿拉伯数字填写序号，1=咳嗽咳痰≥2周，2=咯血，3=发热，4=胸痛，5=乏力盗汗，6=其他，可填写多项；
3. 结核菌素试验检测有双圈、水泡、坏死、淋巴管炎等情况者，直接在首次或二次横径*纵径栏填写；未进行检测者，需在备注栏填写未检测原因。
；
4. IGRA检测结果：以阿拉伯数字填写序号，1=阴性，2=阳性，3=不确定，4=未查；
5. 胸部X光片检查结果填写序号：1=未见异常，2=异常（疑似结核病变），3=异常（非结核病变），4=未查；
6. 病原学检查结果：以阿拉伯数字填写序号，1=阳性，2=阴性，3=未查；
7. 筛查结果：以阿拉伯数字填写序号，1=活动性肺结核，2=疑似肺结核，3=单纯PPD强阳性，4=其它（需要注明）；
级：_1_______。
；。
肺结核患者筛查表
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初步筛查结果：
肺结核疑似病例口其他：
医生：
年
月
日
处理：（对肺结核疑似病例转诊到县区结核病定点医院） 转诊单位：医生：
日期：
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年
月
日
定点医院诊断：
医生：
年
月
日
附表
姓名
性别
年龄
职业
地址
பைடு நூலகம்电话
肺结核可疑症状（有下列情况在方框内打V）：
咳嗽、咳痰仝2周口 胸闷口 胸痛口
地热口 盗汗口 乏力口食欲减退口 体重减轻口
高危因素（有下列情况在方框内打V）：
糖尿病口 高血压口 慢阻肺口 肿瘤口 尘肺口
免疫系统疾病口长期应用激素口长期应用免疫抑制剂口
其他高危因素：
胸部X线检查（描述）：
模板 学校学生肺结核密切接触者筛查登记表
说明：阳性体征打“√”，PPD平均直径：（长+宽）/2结果判定“-/+/++/+++”，胸片结果进行简单描述：如浸润病灶、纤维化病灶、空洞 病灶、钙化病灶等，职业：学生/教师/校工/管理人员，接触方式：同教室/同宿舍/保洁/宿管/其他（注明） PPD注射时间： 年 月 日 时 观察时间： 年 月 日 时 注射人员签名： 观察人员签名： 班主任签名：
彭水苗族土家族县学校学生肺结核密切接触者筛查登记表
病例姓名：
诊断时间： 年 月
病例所在班级：
日 诊断单位：
教室楼层号：
病例类型：
宿舍楼层无症状 序号 密切接触者 性别 年龄 职业 接触方式 咳嗽2 月+ 咳痰2 月+ 咳血 发热 胸痛 其他
PPD试验检查结果 平均直径 结果判定 胸片结果
肺结核筛查登记表(1)
永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表筛查日期：______ 年_____ 月____ 日 ____________ 乡（镇）（社区）_______________ 村（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1•“咳嗽、咳痰》2周”、2.“咳嗽、咳痰＜2 周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；女口果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因， 1.“外岀”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，v 5mm为阴性，5〜9mm为弱阳性（+），10〜19mn为阳性（+ +），＞20mm 或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）o65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（镇）村（居委会）患者户主姓名：_________________ 联系电话：_______________患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：联系电话：日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：___________________门诊或住院号：______________ 性别：______ 年龄：____ （周岁）住址： _____________ 县___________ 乡（镇）___________ 村（居委会）患者户主姓名： ________________ 联系电话：_______________患者工作单位： _____________________________________ （农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：____________________ 联系电话：______________________日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：_________________________________。
模板 普通肺结核密切接触者筛查登记表
彭水苗族土家族县普通肺结核密切接触者筛查登记表
病例姓名： 家庭详细住址： 工作或服务单位：
诊断时间： 年 月 日 诊断单位： 病例类型： 隔离时间： 年 月 日
说明：阳性体征打“√”，PPD平均直径：（长+宽）/2、结果判定“-/+/++/+++”，胸片结果（简单描述）：如浸润病灶、纤维化病灶、空洞病灶、钙化病灶等，职业：按照传染病报告的职业要求进行填写（注意学生和入托儿童），接触方式：同住家庭成员/有来往亲朋/有来往邻居/同事/其他（注明）
PPD注射时间： 年 月 日 时 观察时间： 年 月 日 时
注射人员签名： 观察人员签名：。
肺结核患者个案调查表
肺结核患者个案调查表病例分类：1.实验室诊断病例2.临床诊断病例1.一般情况 1.1姓名：1.2性别：⑴男⑵女1.3出生日期：年月日（年龄岁）1.4 职业：⑴学生⑵教师⑶其他（）1.5年级和班级：年级班班级人数人1.6宿舍：幢室同室居住人数人宿舍面积（平方米）：宿舍的窗户面积（平方米）宿舍通风：⑴不开窗通风⑵不定时开窗通风⑶每日开窗通风宿舍环境卫生：⑴好⑵一般⑶差1.7 走读生及学生家庭内患者填写：住址：居住人数人居室面积（平方米）：居室通风：⑴不开窗通风⑵定时开窗通风⑶每日开窗通风居室环境卫生：⑴好⑵一般⑶差2.既往病史和接触史2.1既往结核病史：（1）有（时间年）（2）无2.2慢性肝病史：（1）有（2）无2.3慢性肾病史：（1）有（2）无2.4糖尿病史：（1）有（2）无2.5吸烟史：（1）现在吸（2）以前吸（3）不吸2.6发病前，家庭成员有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.7发病前，同班级有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.8发病前，同宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 3.营养和其他健康状况3.1营养状况：⑴好⑵一般⑶差3.2睡眠状况：⑴好⑵一般⑶差3.3学习、工作和生活压力：⑴大⑵一般⑶小4.发病和就诊情况4.1是否有症状：（1）有（2）无首次症状出现日期：年月日4.2首次发病出现症状（打√ ）⑴咳嗽⑵咳痰⑶咯血或血痰⑷胸痛⑸胸闷及气短⑹低热⑺盗汗⑻乏力⑼食欲减退（10）消瘦（11）其他（）4.3首发症状自我感觉的严重程度：（1）轻（2）中（3）重4.4就医过程5.确诊和治疗情况5.1确诊日期：年月日5.2网络直报时间：年月日5.3确诊医疗机构：5.4诊断结果：5.5确诊后是否休学治疗：（1）是（2）否如是，休学开始日期：年月日5.6是否休学住院治疗：（1）是（2）否若是，入院时间年月日出院时间年月日5.7是否休学居家治疗：⑴是⑵否5.8是否向学校办理病休手续：⑴是⑵否6.患者的临床诊治资料（从结防机构或定点医院的病案资料直接获取）6.1患者发现方式：(1) 因症就诊(2)转诊(3) 追踪(4)因症推荐(5)接触者检查(6)健康检查（集中筛查）⑺其他6.2结核菌素试验（ＰＰＤ）结果：（ｍｍ）×试验日期：年月日6.3Ｘ线胸片检查异常情况：左⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无右⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无空洞⑴有⑵无粟粒⑴有⑵无6.4痰菌实验室检查结果痰涂片结果⑴阴性⑵阳性⑶未查培养结果⑴阴性⑵阳性⑶污染⑷未查药敏结果Ｈ耐药敏感污染未做Ｒ耐药敏感污染未做Ｓ耐药敏感污染未做Ｅ耐药敏感污染未做初步菌种鉴定结果：结核分枝杆菌非结核分枝杆菌其他6.5诊断结果：6.6诊断分型：⑴Ⅰ型⑵Ⅱ型⑶Ⅲ型⑷Ⅳ型⑸Ⅴ型6.7登记日期：年月日6.8登记分类：⑴新患者⑵复发⑶返回⑷初治失败⑸其他6.9开始治疗日期：年月日6.10治疗方案：6.11治疗管理方式：⑴休学住院治疗⑵休学本地居家治疗⑶未休学在校治疗⑷回外地原籍治疗7.发病后的学习和生活情况7.1患者发病确诊前的上课地点绘出教室及班级分布图。
赫章县学校结核病摸查登记表
乡镇（街道） 序 号
姓名 性 年 别 龄 家庭住址 家长姓 名 联系电话
学校
年级
班级 临床症状 肺结核患 者接触史 服用抗结 核药史 X线筛查结果 X片异常者查痰结 备注 果
咳嗽 咳嗽 咯 其 家 班 宿 其 ＜1 ≥1 无异 X片异 痰检 涂 涂 培 涂阴 无 X片号 ≥2W ＜2W 血 他 庭 级 舍 他 月 月 常 常结果 登记 阴 阳 阳 培阳 号
பைடு நூலகம்
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 指导筛查单位： 筛查医生签名： 筛查日期： 年 月 日 注意：筛查时必须保存筛查结果电子影像资料、X检查异常者需留存X片影像结果。摸底登记填到用药史。
肺结核病例个案调查表
肺结核病例个案调查表＊1.一般情况1.1姓名：； 1.2身份证号码: ；1.3性别：⑴男⑵女； 1.4出生日期：年月日或年龄岁；1.5职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生（4）教师（5）其他；1.6文化程度：⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现住地: ；1.8户籍地: ；1.9工作学习单位：；1.10联系电话: 如系未成年人填报家长或监护人姓名: ；1.11如系学生填报:年级班平均人通风情况:⑴经常⑵偶而空调小时/天寝室平均人合住通风情况:⑴经常⑵偶而空调小时/天其他集体居住或生活人员参考学生填报:2.流行病学调查2.1首次发病日期(或症状出现日期)：年月日2.2首次发病(或症状出现)时有无下列症状(打√)：⑴咳嗽⑵咯痰⑶咯血⑷胸闷及气短⑸低热⑹盗汗⑺乏力⑻食欲减退⑼其他自我感觉症状严重程度:＊2.4确诊日期：年月日 2.5确诊单位：＊2.6 住院情况：□是□否如果是，入院时间年月日、出院时间年月日＊2.7是否病休在家: ⑴是⑵否；如是病休开始日期: 年月日是否向工作学习单位办理病假手续: ⑴是⑵否2.8你周围人群(如家人、亲戚、邻居、同事、同学、朋友)中有无结核病患者?如有，是谁(或2.9你周围人群(如家人、亲戚、邻居、同事、同学)与你的关系(如同座、同吃、同住、同玩)比较密切的有哪些?2.11 其他情况:调查单位：调查者：调查时间：年月日调查单位：调查者：调查时间：年月日注：本表内容由学校填写，请详细询问患病学生或教师有关情况后认真填写，＊项目为必填，其它项目尽量填写。
填好后发至协同办公系统保健所邮箱或zsjyjbjs@，联系人：王丽梅。